Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 1

Lembar Penjelasan Hubungan Faktor-Faktor Risiko Dengan kejadian


Penyakit Jantung Koroner Di Klinik Jantung Rumah Sakit Waled
Nama saya Achmad Syahid, saya sedang menjalani pendidikan
Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK Unswagati. Saya sedang
melakukan penelitian yang berjudul Faktor risiko penyakit jantung koroner di
Klinik Jantung RS Waled .
Saya menyadari waktu yang anda miliki sangat terbatas dan berharga.
Namun saya sangat mengharapkan bantuan dari Bapak/ ibu - Saudara/i, agar sudi
meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner penelitian ini dengan jujur dan
terbuka, agar penelitian ini dapat berhasil dengan baik sesuai dengan yang kita
harapkan.
Segala bahan dan keterangan yang diperoleh akan digunakan sematasemata demi perkembangan ilmu pengetahuan.
Atas bantuan dan kerja sama yang baik dari Saudara/i diucapkan terima
kasih.

Cirebon, . . / . . / 2014
Peneliti

(Achmad Syahid)

Lampiran 2

Lembar Persetujuan ( Informed Consent ) Hubungan Faktor-Faktor Risiko


Dengan Kejadian Penyakit Jantung Koroner Di Klinik Jantung Rumah Sakit
Waled

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Usia

Jenis kelamin :
Pekerjaan
Bapak/ibu akan saya berikan beberapa pertanyaan yang harus dijawab
sesuai dengan apa yang bapak/ibu alami. Dalam pengisian jawaban ini bapak/ibu
akan di kasih pertanyaan berupa pilihan yang harus di isi dengan baik.
Setelah

mendapatkan

penjelasan

dari

peneliti

tentang

Penelitian

Hubungan faktor-faktor risiko dengan kejadian penyakit jantung koroner


di Klinik Jantung RS Waled dan saya memahaminya, maka dengan ini saya
secara suka rela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam
penelitian tersebut. Segala kerahasiaan yang saya ketahui akan menjadi tanggung
jawab penuh peneliti.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya

Cirebon,.../..../2014

Lampiran 3

Kuesioner Hubungan Faktor-Faktor Risiko Dengan Kejadian Penyakit


Jantung Koroner Di Klinik Jantung Rumah Sakit Waled

Tujuan Penelitian : Mengetahui Hubungan Faktor-faktor risiko dengan kejadian


penyakit jantung koroner di klinik jantung RS Waled

Petunjuk Pengisian :
Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan baik dan cermat.
Jawablah pertanayaan pada kolom yang sedah disediakan.
Berilah tanda silang (X ) pada jawaban yang benar untuk setiap jawaban.
Jika Anda ingin memperbaiki jawaban, beri tanda (=) pada kolom jawaban
yang salah

kemudian beri tanda silang (X ) pada kolom yang benar.


Tanyakan lansung pada peneliti jika ada kesulitan menjawab pertanyaan.
Mohon kuesioner ini dikembalikan kepada peneliti setelah jawaban terisi
semua.

1. Nama Responden :

2. Umur :

tahun)

3. Jenis Kelamin : ( ) Perempuan

4. Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah


( ) SD
( ) SMP / SLTP

( ) Laki-laki

( ) SMA / SMU terakhir


( ) Akademik / Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan Terakhir : ( ) Tidak Bekerja


( ) Buruh

( ) Pegawai Swasta
( ) Pegawai Negeri

( ) Pedagang
6. Apakah sumber informasi yang Anda dapatkan untuk mengetahui penyakit
yang Anda derita :
( ) Tidak mudah
( ) Mudah
7. Apakah Bapak/ibu merokok?
a. tidak pernah (coba-coba)
b. hampir setiap hari
c. setiap hari
8. Apakah anda pernah merokok pada waktu terdahulu?
a. Rutin
b. Tidak rutin
c. Tidakpernah
9. Kira-kira berapa batang rokok yang saudara habiskan setiap hari ?
a. 1-10 batang/hari
b. 11-19 batang/hari
c. Lebih dari 20 batang/hari
10. Sudah berapa lama saudara merokok?
a. kurang dari 6 bulan terakhir
b. 6 bulan 1 tahun
c. 1-2 tahun
d. 2-3 tahun
e. lebih dari 3 tahun