Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mhs
: Findy Ambar Saputra.
NIM
:
Kelompok
: RSUD WONOSARI
Tgl Praktek : 17-22 November 2014
Tgl Pengkajian: 17 November 2014, jam : 11.30 WIB
IDENTITAS PASIEN
Nama Ps
: Tn. W
No MR
: 605673
Tanggal masuk
: 17 November 2014
Agama
: Islam
Alamt
: Tanjung Getas Playen
Dx medis
: NSTEMI Anterior

Umur
Jenis kelamin
Hari rawat ke
Status
BB
Alergi

: 76 Tahun
: Laki-Laki
:1
: Kawin
: 54 Kg
:-

ALASAN DIRAWAT DI IRI/IRJAN


Pasien datang dari poli dalam, Keadaan pasien saat pengkajian : TTV (TD : 91/50 mmHg, N : 77
x/menit, RR : 22 x/menit, S : 36oC), kesadaran compos mentis (GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6). Pasien
mengatakan sesak nafas dan sangat lemah, nyeri dada.
P : sesak
Q : tertusuk-tusuk
R : dada
S :4
T : tidak menentu
PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM
Irama jantung reguler, ada nyeri dada, bunyi jantung normal, akral
KARDIOVASKULER
dingin, tidak ada ascites, tidak mengalami clubbing finger, tidak
ada oedem, kaki tidak kram, klien pusing, tidak ada palpitasi, TD :
91/50 mmHg, HR : 77 x/menit.
Pola nafas tidak teratur, tidak ada sumbatan jalan nafas, bunyi
PERNAFASAN
nafas vesikuler, pernapasan dada, ada retraksi dada, nyeri saat
bernafas, sesak nafas, nafas pendek dan dangkal, ada nafas cuping
hidung, dada normochest, taktil fremitus normal, menggunakan
otot bantu pernapasan, RR : 22 x/menit. Terpasang nasal kanul O2
3 liter/menit
Kesadaran Compos mentis (GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6), pupil
NEUROLOGI & SENSORI
isokor, reaksi pupil baik, klien gelisah, tidak kejang.

ISTIRAHAT & TIDUR

Tidak ada ascites, bising usus 18 x/menit.


Warna kulit sawo mateng, turgor baik, tidak ada edema, tidak ada
lesi, rambut tidak rontok.
Tidak terpasang kateter, volume urin 200 cc/7 jam, warna kuning,
bau khas urin, kandung kemih tidak membesar, tidak ada nyeri
tekan.
Pasien mengatakan nyeri pada dada dan merasa lelah,letih,tidak
ada gairah dan pucat. Pasien bedrest
Tidur tidak menentu, kualitas tidur baik.

CAIRAN
NUTRISI
PSIKOSOSIAL

Minum sekitar 8 gelas sehari, air putih.


Nutrisi baik, BB 54 Kg, TB 158 cm, makan 3 x sehari.
Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat baik.

ABDOMEN
INTEGUMEN
GENITO URINARIA

MOBILITAS & AKTIVITAS

PROGRAM TERAPI MEDIK

NaCl 500 ml 15 tpm


O2 3 lpm
Inj Ranitidin 50 mg/12j
Morphin 2,5 mg
CPG 4 tab
Aspilet 4 tab
DIAZ 3x2 mg
ISDN 3x mg

HASIL UJI DIAGNOSTIK


Ro Thoraks
: -.
EKG
: SR
Pemeriksaan Lab
:
Hari/tgl
Jenis px
Senin, 17-11-14 Hematologi
HB
AL ( angka leukosit )
AT ( angka trombosit )
HMT ( hematokrit )
Diabetes
Glukose sewaktu
Fungsi Ginjal
Ureum darah
Kreatinin darah
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
Jantung
CK-MB
LDH
Lemak
Colestrol
HDL
LDL
Triglyserida

Hasil
11.8
169.000

NN

490.000
36

L: 13-17, P: 12-16
Dewasa : 4,5-5,5.
Anak : 9-12
150-450
L: 42-52, P: 36-46

80

< 200

24
0,8

17-43
L: 0,9-1,3.
P: 0,6-1,1

12
13

L: <37. P: <31
L: < 41. P: < 31

5
47,7

<480 /l

126
42
72
61

50-220 mg/dl
55-65 mg/dl
< 150 mg/dl
< 200 mg/dl

ANALISA MASALAH
Data
DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

Masalah
Ketidakefektifan pola nafas.

Penyebab
Nyeri.

Nyeri akut

Agen agen Cedera


Biologi

Intoleransi Aktivitas.

Kelemahan.

Pasien mengatakan sesak nafas karena


nyeri pada dada.
Dispnea.
Pernapasan cuping hidung.
Penggunaan otot bantu pernapasan.
Nafas pendek dan dangkal.
RR : 22 x/menit.
Meringis
Memegangi daerah dada
Pasien mengatakan merasa nyeri di dada
nyeri dada
dispnea
gelisah
meringis.

Pasien mengatakan merasa letih dan


lemah.
Pasien bedrest.
Kelelahan
Kelemahan
Pucat
tidak bergairah.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA


1. Ketidakefektifan pola napas b/d nyeri
2. Nyeri akut b/d agen agen cedera biologi
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

Anda mungkin juga menyukai