BST

DISUSUN OLEH :
RAVANNO FANNIZA HARAHAP
EVA HANIFAH
BADRUDDIN YUSUF
ILMU PENYAKIT DALAM
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMADIYAH BANDUNG
2013

Keterangan Umum
Nama
Umur
Jenis kelamun
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan

: Ny H
: 68 tahun
: Perempuan
: Jl Bangbayang no 18
: IRT
: Islam
: Menikah
: 3 November 2013
: 4 November 2013

AUTOANAMNESIS & ALOANAMNESIS

KU
Sesak nafas sejak 2 jam SMRS
ANAMNESIS KHUSUS
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 2 jam SMRS. Keluhan dirasakan
secara tiba-tiba saat malam hari dan selama 2 jam tersebut dirasakan
semakin memburuk sehingga akhirnya pasien datang ke UGD RSMB.
Sesak sudah mulai dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu dan semakin
memberat. Keluhan sering muncul pada saat malam hari dan kelelahan
biasanya berkurang dengan istirahat.
Keluhan disertai dengan nyeri dada yang menjalar ke bagian punggung
belakang. Nyeri yang dirasakan terasa berat di dadanya seperti tertindih.
Keluhan nyeri dadanya dialami sejak 6 bulan terakhir.

Keluhan disertai dengan batuk yang berdahak

namun sulit untuk dikeluarkan. Dahak berwarna hijau
kental tanpa disertai darah.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, kuning
pada mata, dan juga pasien tidak mengeluhkan celana
yang terasa semakin menyempit, serta tidak adanya
kemerahan pada telapak tangan ataupun bintik bintik
kemerahan di dada. Pasien juga tidak mengalami
adanya bengkak pada kelopak mata ataupun kaki, juga
tidak ada pemasalahan pada buang air kecil baik dari
jumlah & warna.

Pasien memiliki riwayat kencing manis yang

terdiagnosa sejak 2 tahun terakhir, menurut anaknya,
pasien rutin meminum obat untuk kencing manisnya
tersebut. Keluarga pasien juga mengalami penyakit
kencing manis yaitu pada ibunya serta 2 orang anak
pertamanya. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi
namun pengobatan hanya dilakukan ketika tensinya
meningkat saja. Pasien menyangkal memiliki riwayat
asthma sebelumnya dan ketika menurut keluarganya
ketika pasien bernafas tidak disertai adanya suara
mengi. Pasien diketahui tidak pernah merokok hanya
saja tinggal dalam lingkungan perokok karena suami
pasien adalah perokok.

PEMERIKSAAN FISIK
keadaan umum
kesadaran
GCS
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Respirasi

: Sakit sedang
: Kompos mentis
: 15
E: 4 ; M:6; V:5
: 150/80 mmHg
: 88x/ menit, regular, equal,
isi cukup
: 36,8 derajat celcius
: 28 x/menit

Kepala

Tengkorak
Rambut

Wajah
Mata

: Normal
: Bersih hitam halus tidak mudah
rontok
: Simetris, tidak ada deformitas
: Letak
: normal
Palpebra
: normal
Pupil
: isokor
Konjungtiva anemis (+/+)
Sklera ikterik
(-/-)

 Telinga
Hidung
Mulut

: Normal
: Normal deviasi(-) sekret (-)
: tidak ada pembesaran tonsil
lidah tampak normal
frenulum lingulae tidak ikterik

Leher
- JVP meningkat (5+5mmH20)
- KGB tidak terdapat pembesaran
- kaku kuduk (-)
- Pembesaran kel thyroid ()
- tidak ada deviasi trachea

Keluhan di organ thorax

Paru- paru
Inspeksi
Bentuk : normal (bentuk dan gerak simetris)
pelebaran intercostal (+)
Barrel chest

Palpasi

:Kanan = kiri
Pergerakan dada simetris
Pelebaran intercostal (+)
Perkusi : hipersonor ka dan ki,
Batas paru Hepar ICS 4
Auskultasi: VBS ka = kiri,
Wheezing (-), ronchi (+)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Perkusi : batas kiri linea midclavicular
batas kanan parasternal dextra
batas atas ICS 2
Auskultasi : bunyi jantung reguler, mur-mur-, gallop -

Keluhan di organ abdomen

Inspeksi
: datar
Palpasi
: lembut, nyeri tekan (+) di epigastrium
hepar : tidak teraba
spleen : tidak teraba
ruang traube : kosong
Perkusi
: timpani
Auskultasi : bising usus(+)

Keluhan di extremitas
Bentuk : simetris, deformitas (-), sianosis (-)
edema (-), palmar erhytema (-), cr <2s, spoon
nails (-)
Keluhan di sendi (-)

DIAGNOSIS BANDING
1.DYSPNEA EC
PULMONARY
A. PPOK EKSASERBASI AKUT
B. PNEUMONIA
C. ASMA BROCHIAL EKSASERBASI AKUT
EKSTRAPULMONARY
A. CHF
CORPULMO
2. HIPERTENSI

USULAN PEMERIKSAAN

1. CBC :
HB
HT
TROMBOSIT
LEUKOSIT
GDS
URIN
4. XRAY THORAKS
5. EKG
6. CK total CKMB atau Troponin T
7. PEMERIKSAAN FUNGSI PARU FEV

DIAGNOSIS KERJA

CHF NYHA CLASS III

PPOK
HIPERTENSI GRADE II

PENGOBATAN
NONFARMAKO :
DIET LUNAK rendah garam dan rendah gula
Kalori:
Basal 46 x 25kkal
= 1150kkal
Usia >40 tahun =-5%
Aktifitas ringan = +10%
koreksi total
=+5%
= 57,5kkal
Total kalori koreksi
=1207,5 kkal

 FARMAKOLOGI
Propanolol 20mg 3x sehari
Salbutamol inhaler 100-200 g MDI
Ipratropium 40-80 g MDI
Ambroxol 30 mg 3x sehari
Sarankan: Prednisolon oral 10-14 hari

PROGNOSIS
QUO AD VITAM : DUBIA AD BONAM
QUO AD FUNCTIONAM : DUBIA AD MALAM
QUO AD SANATIONAM : AD MALAM

TERIMA KASIH