Anestesi dan Masalah Paru

TUBERCULOSIS ATAU SUSPEK TUBERCULOSIS

Peningkatan Tuberkulosa (TB) dan peningkatan resistensi terhadap antibiotik mendapat
perhatian besar dalam kesehatan masyarakat. TB menyebar melalui inhalasi droplet nuclei;
aerosol partikel kering, sisasisa yang ada diudara. Konsultasikan dengan spesialis penyakit
infeksi untuk membantu diagnosa, pengobatan dan waktu operasi. Pegawai Rumah Sakit
Departemen Kesehatan,NationalInstituteforOccupational SafetyandHealth(NIOSH),dan
CenterforDiseaseControlandPrevention(CDC)bermanfaatsebagaisumberinformasi.

TBadalahpenyakitparuprimer.Diperlukandatatentangdiagnosa,riwayatpengobatan
dangejalapadaparuparu,sertaketerlibatanekstrapulmonal(limfatik,CNS,ginjaldan
sumsumtulang).TByangdinibiasanyaasimptomatikatautimbuldengangejalayang
tidakspesifik(anoreksia,fatique,kehilanganberatbadan,berkeringatpadamalamhari).
Selanjutnyadapatterjadibatukyangproduktif,hemoptisisdannyeripadadada.Takipnu,
ronkhi,danmelemahnyabunyipernafasanbisaterjadi.Jikaekstrapulmonalterlibatmaka
gejala yang paling sering terlihat adalah limfadenopati. Penemuan pada foto thorax
tergantungpadatingkatdankronisitaspenyakitJikafotothoraxabnormalmakadilihat
fotosebelumnya.PadaTBprimerterlihatinfiltratdilobusatasatausepertiinfiltrathalus
yangmultiple.Limfadenopatuihilaratauefusipleurabisaterjadi.PadaTBkronik,bisa
terdapatbintikataunodulpadaapikaldansubapikal.Dahulu,pengobatanTBdimana
terdapat granuloma adalah dengan apical scarring. Perhatikan adanya peningkatan
leukosit dan anemia normositik normokrom. Pada TB pulmonal dapat terjadi
hiponatremiadanmeningitisTBdisebabkanolehsyndromeofinappropriatesecretionon
antidiuretichormone(SIADH).

HilangkaninfeksiTByangaktifsebelumpembedahanyangtidakmendesak.Observasi
penyebabTBjikaadadugaanadanyaTBaktif.Jikafotothoraxnormalatauadasedikit
perubahanpadapasienyangasimptomatik,tidakadatesyangdirekomendasikan.Jika
padafotothoraxdidugaadanyaTBaktifatausecaraklinikdidugakuatpengobatantidak
adekuat,ambiltigacontohsputumuntuksmearbasiltahanasam(BTA)dankulturTB.

Satusmearpositifmembantudiagnosa.ApabilaBTAnegatif,tindakanpencegahandan
pembedahantergantungpadatingkatanpenyakitdankecurigaanTByangtidakdiobati.
JikaBTAnegatif,TBaktiftidakdapatdisingkirkan(pasiendenganresikotinggiatau
pasien yang memberikan gejala) dan dilakukan pengobatan serta penundaan tindakan
pembedahan. PPD yang positif (tes penyaringan yang baik tetapi tidak pasti) dapat
dicurigai adanya TB, tetapi PPD negatif (walaupun dengan kontrol) tidak dapat
menyingkirkanadanyaTB;Fotothoraxdananalisasputumlebihdipercaya.Padapasien
dengan HIV positif cenderung mendapatkan penyakit paru aktif dan melibatkan
ekstrapulmonal.Padapasienpasientersebut,tesPPDpositifdenganukuran5mm.Pada
pasiendenganHIVpositifyangberat,fotothoraxbisanegatifuntukbeberapaharisaat
pasienterinfeksidenganTB.Sebagaitambahan,BTApositifdihasilkanolehbeberapa
mycobacteria;namuntetapdiobatisebagaiTBsampaihasilkulturdidapatkan.

PasiendenganHIVpositifdandidugaTBadalahpendudukatauimigrandaridaerah
denganprevalensitinggi,penyalahgunaobat,kontakTB,tunawisma,malnutrisi.Pikirkan
diagnosaTBjikaterjadipneumoniapadapasiendenganresikotinggiataupasienyang
tidakresponterhadapantibiotikatauadanyakontakpadakasusyangaktif.

Observasi pernafasan sebagai pencegahan termasuk pasien yang diintubasi. Ruang

khususdengantekananventilasinegatifdan610kali/jamperubahanudara,pencegahan
gejalapadasalurannafasyangmembahayakandanmaskerataualatbantunafasuntuk
setiaporangyangmasukdalamruangan.Tipemaskerbergunauntukkesehatankerja
(HCW)danalatbantupernafasanyangdiakuiolehNIOSH:fittedairfilteringmask,
powered air purifying respirators (PAPR), atau respirator tekanan positif dengan
tambahanudara.Selamapemindahanpasienketempatlain,gunakanmaskerpadapasien.
Jika pasien diintubasi dan dilakukan ventilasi, gunakan masker selama pemindahan
pasien.

Jika pasien dengan BTA positif, dilakukan penundaan untukpembedahan elektif dan
tindak pengobatan selama 2 minggu dan tiga kali sputum negatif. Jika pasien BTA
negatiftetapikulturpositifataupasiendenganresikotinggi,pasiendengangejalaTB,

tindak pengobatan dilanjutkan minimal satu minggu sampai terjadi perubahan pada
kondisi pasien. Kasus yang gawat memerlukan keputusan klinik, pengobatan yang
memungkinkanselamasebelumpembedahan,dantindakpencegahandiruanganoperasi.

TBdiobatidengankombinasiobatselama6bulansampai1tahunataulebih.Masalah
yangbesaradalahterjadinyaresistensi,danterapiobatharusdilakukansecarahatihati
dan disesuaikan dengan sensitivitas. Respon terhadap terapi ditandai dengan
berkurangnyabakteri,sputumdenganBTAnegatifdanperubahansecaraklinik.Pasien
diperkirakanmasihinfeksiusselama23minggusetelahpengobatan.

Ventilasi yang adekuat diruang operasi sangat penting. Dapat digunakan ventilator
dengan tekanan negatif. Peralatan anestesi : gunakan alatalat sekali pakai. Letakkan
penyaringbakteripadalubangpernafasanataudenganmenggunakantubeendotrakheal
(ET) untukmencegah kontaminasi. Aturtube ETdan kateter suction dengancermat.
Bersihkanmesindanperalatananestesimenggunakanlarutantuberkulosidaldansterilkan
jika memungkinkan. Ahli anestesi dan yang lainnya : menggunakan masker seperti
biasanya, lindungi daerah steril. Sebagai tambahan perhatikan dan gunakan alat
pelindungpernafasanuntukmencegahinfeksidaridroplet.Satumaskerdapatdisiapkan.
Respirator dengankatupekshalasi,PAPR,respiratortekanan positif tidakmelindungi
daerah yang steril. Pembedahan dan prosedurnya : terdapat resiko tinggi terhadap
kontaminasi selama dilakukan tindakan dimana cairan tubuh yang terinfeksi keluar
(trakheostomi,thorakotomi,bipsoparuterbuka,bronkoskopi,kauterisasijaringanyang
terinfeksi) dan selama perawatan tube ET. Hindari atau minimalkan tindakan suction
padaET.Pemulihan:PACUharustersendiridanterdapatstandarpencegahanTB.Jika
tidak,pemulihanpasiendilakukandiruangoperasiatauICU.Tenagakesehatan harus
menggunakanpelindungpernafasan.

ASMA
Asmadidefinisikansebagaiobstruksisalurannafasbawahyangrekuren,episodikdanreversible.
Diantaraepisodeepisodeitu,fungsiparupasiennormal(atauagaknormal).Diketahuipencetus

darireaksisalurannafaspadapasienadalahallergen,prosesinfeksiataustimulusfisik.Gejala
padapasiensangatbervariasitetapiumumnyaterjadibatuk,wheezing,nafasyangpendekdan
exercionaldyspnea.

Evaluasiklinisdimulaidenganmenilaifungsijalannafasdiantaraepisodeepisodeasma.
Menentukanadatidaknyagejalagejaladanmenentukanregimenpengobatandibutuhkan
untuk mencapai hasil ini. Jika pasien tidak bebas dari gejalagejala, pikirkan
kemungkinanbahwapengobatanpadapasienasmatidakadekuatatauadanyaketerlibatan
proses lain (misalnya emfisema atau bronchitis kronik). Spirometer pre dan post
penggunaanbronkodilatordapatdilakukanjikatersedia.

Putuskan, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik apakah pasien berada dalam
keadaandibawahstandar.Jikapasienberadadalamkeadaanstandar,putuskanapakah
keadaannyabaikataudapatberubahdenganfarmakoterapiyangagresif.

Putuskanapakahpembedahanmerupakanpilihanutamaataudapatditundadandilakukan
evaluasisertaterapi.

Pertamadigunakanbetaadrenergicagonisdankortikosteroidsistemik.Jikapasientidak
dapatmenerimanyamakadigunakanAlbuterolinhalerdanPrednisonoralselama35hari
dengan dosis berangsurangsur dikurangi. Penggunaan Theophyllin masih kontroversi
dansekarangtidaklagi digunakanuntukasmaakut.Ipratropium bromidamerupakan
bahaninhalasipilihankeduayangkadangkadangditambahkanpadapengobatandengan
Albuterol.Reseptorantagonisleukotrien(misalnyaZafirlukast)adalahobatbaruyang
digunakanuntukterapipreventifpadapenangananasma.Jikaterdapatinfeksiparuatau
bronkusmakadigunakanantibiotika.

Jika prosedur mendesak dan gawat, albuterol secara nebulation dengan atau tanpa
ipratropiummerupakanpilihanterbaikuntukmemperbaikimekanismepernapasandan
pertukaran udara. Pengobatan dimulai dengan penggunaan steroid intra vena sedini
mungkin.

Bahan induksi yang paling disenangi untuk anstesi umum adalah propofol, ketamin
intramuskularatauintravenosa,atauinhalasihalotanatausevofluran.Bahananalgetik

yangmenyebabkanpelepasanhistamin,induksidanpelumpuhotothasilnyatidakjelek
dan lebih aman. Bahan anestetik volatile mengurangi bronkospasme dan biasanya
merupakan bahan utama untuk maintenance pada anestesi umum serta pengobatan
bronkospasme intraoperatif. Nitrogen oksida dihindari pemakaiannya (atau digunakan
dengan konsentrasi lebih kurang 50%) jika diperkirakan terdapat obstruksi di daerah
paruparu.Jikadiperlukanrelaksanotot,pertimbangkanpenggunaananticholinesterase..
Obatantagonismuskarinikdapatmenyebabkanbronkospasme.

Intubasi endotrakheal merupakan masalah pada asma. Kedalaman anestesi yang

inadekuat dapat memperburuk bronkospasme, terutama jika terdapat rangsangan pada
trakhea, carina atau bronkus oleh tube endotrakheal atau karena dingin, inhalasi gas
kering.EfeknyadihambatolehlidokainIV(1,5mg/kg)padasaatanestesiyangdalam.
Bahanlainadalahpenggunaanlidokainspraytopikalsebelumintubasidanpenggunaan
atropin untuk memblok nervus vagus.Jangan lakukan hiperventilasi pada pasien; hal
tersebut tidak diperlukan karena dapat menyebabkan barotrauma. Hipokarbia dapat
menyebabkanbronkokonstriksi.Ekstubasimerupakanpilihantetapihalinibiasanyatidak
dibutuhkan.

Untukmenghindaripenggunaanalatpadatrachea,penggunaananestesiumumdengan
maskataudenganlaryngealmaskairway(LMA),anestesilokaldananesetsiregional
perlu dipertimbangkan. Pemberian sedativ aman pada pasien asma, cocok digunakan
secaraIVdanneuraxialnarcotikuntukmengobatinyeri.

CHRONIC OBSTRUCTION PULMONARY DISEASE (COPD)

COPDditandaidengankurangnyaaliranudaraekspirasiyangpersistendenganmeningkatnya
residualvolumedanfunctionresidualcapacity.Resikoanestesiadalah:hipoksemia,hiperkarbia,
bronkospasmedanpeningkataninsidenPostoperativePulmonaryComplication(PPC),termasuk
atelektasis,pneumoniadangagalnafas.

Merokok adalah faktor predisposisi yang besar yang menyebabkan COPD, dimana
sebagianbesardiklasifikasikandalambronchitis kronisdanemfisema.Gabungandari

keduanyadapatterjadi.Penyebabminordariemfisemaadalahdefisiensihomozygota1
antitripsin,dimanahaltersebutjugaberperansebagaipenyebabsirhosis.Merokoklebih
dari20pak/tahun,usialanjut,obesitas,statusASAyangtinggi,sertaoperasithoraxdan
upperabdominalmerupakancofaktorCOPDuntukPPC.COPDdinidenganatautanpa
gejala, tes fungsi paru rutin (PFTs) tidak diperlukan, kecuali sebelum reseksi paru.
Dispnu(terutamapadasaatistirahat),batukdanproduksisputummenandakanperlunya
persiapanyangintensif,termasukPFTsdasardanpengukurangasdaraharteri.

PerbandinganFEV1/FVCmenunjukkanberatnyaCOPD.ResikoPPCmeningkatsetelah
pembedahan upper abdominal, jika pada preoperative nilai dari FEV1/FVC < 70%,
FEV2575%/FVC<50%,FVC<75%,danMVV<50%.Gagalnafasseringterjadijika
FEV1/FVC<50%danPaCO2>50mmHg.RetensiCO2seringterjadijikaFEV1/FVC<
35%. Perbaikan nilai aliran ekspirasi dan PaCO2 setelah pemberian bronkodilator
menurunkanresikoPPC.Malnutrisidangangguanelektrolitperludiperhatikankarena
keduanya menyebabkan penurunan fungsi otot pernapasan. Selanjutnya dapat terjadi
hipoksemia dan hiperkarbia menunjukan adanya polisitemia, hipertensi pulmonal dan
corpulmonal.PadaCOPDdini,fotothoraxnormal,tetapidapatterlihatpembesaranparu
padaemfisemadanblooddiversionpadalobusatassertakardiomegalipadabronchitis
kronik.

Sebelumoperasielektif,fungsiparuharusoptimal.Merokokharusdihentikanpadayang
berat;untukmenurunkanlevelcarboxyhemoglobindibutuhkan1218jam.Pengobatan
penuhpadainfeksisalurannafasakutdandilanjutkandenganinhalasibronkodilatorserta
obatanticholinergik.Jagaatautingkatkanterapisteroid.Koreksihipokalemi,tunjanggizi
danmanuverventilasiuntukmeningkatkancadangannafas.Sediakancadanganoksigen
(O2) untuk memperbaiki hipertensi pulmonal. Pengobatan right ventricular failure
dengandigoksin,diuretikdanvasodilator.Waktuyanginadekuatuntukmengoptimalkan
keadaan sebelum operasi meningkatkan resiko PPC dan merupakan operasi yang
emergensi.

Jenispembedahandanstatusfisikmenentukanteknikanestesidantingkatmonitoring.
BlokspinaldanepidurallebihtinggidariT6menurunkanvolumecadanganekspirasidan

refleksbatuksertamenghilangkansekresi.Penggunaansedativedibatasikarenaefeknya
terhadapdepresipernafasan.Bronkospasmesaatdilakukananestesiumumpadapasien
dapat disebabkan oleh intubasi endotrakheal, rangsang nyeri dan pelepasan histamin
karenaobat.Nitrogenoksidadihindarijikaterdapatbullaatauhipertensipulmonal.Jaga
pHnormal arteri, tetapi tidakPaCO2,padapasiendenganretensiCO2preoperative
untuk menjaga kompensasi metabolik. Gradien antara CO2tidal danCO2arteri bisa
meningkat. CVP menggambarkan fungsi ventrikel kanan lebih baik daripada volume
intravaskulerjikaterdapathipertensipulmonal.

Hindariatauminimalkanbronkospasmeselamakeadaangawatextubasidalamkeadaan
tidaksadaratausadarsetelahprofilaksisdenganlidokainIVatauinhalasibronkodilator.
PasienpasiensepertiinimemilikilevelPaCO2yangrendahdandesaturasioksigenpada
analgesiaepiduralkemudiankontrolnyeridenganopioidparenteral.PengaturanFiO2
tergantungventilasipadahipoksia.Mobilisasidinidanmanuverventilatormerupakan
anjuran.Hindarihidrasiyangberlebihan.CO2yangberlebihanpadasepsisatauintake
kaloriyangberlebihanmembutuhkanbantuanventilasi.Kontrolventilasijugadiperlukan
padatindakndidaerahthoraxdanupperabdominalsampaifungsiparudiperbaiki.

RESTRICTIVE LUNG DISEASE

RestrictiveLungDisease(RLD)adalahistilahyangdigunakanuntukmenggambarkankumpulan
gejalafisiologisyangditandaidenganmenurunnyakapasitatstotaldariparuparu.RLDdapat
disebabkanolehbermacammacamsebabintrinsikdimanadayapengembanganparenkhimparu
menurunatauolehfaktorekstrinsikyangberdampakpadadindingdada,pleuradanabdomen.
Keadaanini dapatdisebabkansecarasendirisendiriataubersamaan menghasilkan restrictive
fisiologis.Perubahaninstrinsikbisapermanen,sepertiterjadinyafibrosisparuataureversible
seperti terjadinya edema paru atau pneumonia. Perubahan ekstrinsik dapat terjadi secara
sekunder pada bermacammacam keadaan termasuk kelemahan otot pernafasan, penebalan
pleura,kiposkoliosis,chestwallscarringdankegemukan.Sebagaitambahanbeberapatindakan
seperti laparoskopikdimana dibutuhkan penurunantekanandalamcavumperitoneum, secara

temporal dapat menyebabkan restrictive fisiologis. RLD juga sering terjadi obstructive lung
disease(OLD)dankombinasikeduanyadapatmempersulitdiagnosadanpengobatan.

Riwayat pasien yang diduga mengalami RLD harus ditanyakan dimana akan
menyebabkan adanya penyakit paru instrinsik, penyakit neuromuskular dan penyakit
tulang termasuk kiphoskoliosis, infeksi paru dan congestive heart failure. Gejalanya
adalah penurunan toleransi kerja, dispnu saat bekerja, batuk atau kesukaran bernafas
dalam.EvaluasidinipadapasienRLDadalahobservasipolapernafasan.Pasienpasien
inicenderungmemilikipenurunantidakvolumdanpeningkatanrespiratoryratekarena
pola bernafas yang kurang baik serta perluasan system noncompliant. Pasien dengan
deformitasskeletal,weaknesss,ralesdanronkhiharusditindakisecarahatihati.Obesitas
adalah hal yang paling penting yang dapat menyebabkan RLD yang berat. Besarnya
gejala dan tingkat toleransi terhatap latihan dapat menjadi acuan untuk evaluasi
preoperativeyanglebihlanjut.

RadiografipadathoraxbergunauntukevaluasipadabeberapakasusRLDyangdalam
pengobatansepertiedemaparu,pneumoniadanpneumoniainterstisial.Fungsiparudapat
dievaluasi dengan spirometer untuk mendeteksi penurunan volume paru dan adanya
obstruksisertarestriktiffisiologis.Padabeberapakasus,dalambeberapastuditentang
fungsiparu,kurvavolumealiranudaradiperlukanuntukmenilaiberattidaknyaRLD
(lihatbagan).Totallungcapacitydandiffusingcapacityjugadiperlukan.Padabeberapa
kasus,nilaiABGpreoperativebergunauntukprognosispostoperativeapakahdibutuhkan
tambahanventilatorsetelahoperasi.Padakasusyangberatechojantungataukateterisasi
jantung kanan preoperative berguna untuk mengevaluasi hipertensi pulmonal atau
kegagalanventrikel.Komponenreversibleharusdiobatisebelumtindakanpembedahan
elektif.

Jikamemungkinkan,pilihlahtekhnikanestesiyangtidakmemerlukansedasiyangluas
atauventilasimekanik.Tekhnikregionaldapatdigunakanjikaototpernafasantidakdapat
dijamin. Pada beberapa kasus, diperlukan anestesi umum dan ventilasi mekanis.
Monitoring intraoperative dilakukan dengan pulse oximeter dan arterial line untuk
monitoringtekanandarahdancontohgasdarah.Padakasuskasusyangberat,adanya

hipertensi pulmonal dan ventricular failure dilakukan pemasangan kateter pada arteri
pulmonal (PA) atau transesopharingeal echo (TEE) untuk melihat perubahan pada
tekananarteripulmonaldanfungsiventrikel.Ventilasipadabeberaparuangoperasitidak
cukup untuk mempertahankan tekanan dan aliran ventilasi yang adekuat bagi pasien
dengancomplianceyangkurang.JenisventilatorICUdibutuhkan.Aturventilatoruntuk
menurunkantidalvolumedanmeningkatkanfrekwensicompliancepadapasiendengan
dayacomplianceyangrendah.Tindakaniniatautindakandenganmenggunakanventilasi
dengantekananyangdikontroldapatmenghindarkanmasalahtekananyangtinggiseperti
barotraumadanhemodinamikyangmembahayakan.Hemodinamikyangmembahayakan
bisaterjadikarenacardiacoutputdantekanandarahmenurunataumenurunnyaventilasi.

Setelahoperasi,padapasiendapatdiberikanpHnormaldanoksigenasiyangadekuat
untukmempertahankankemampuantubuh.Jikadilakukanintubasitrachea,perhatikan
meticulous uantuk mengontrol nyeri. Efeknya minimal terhadap alat pernafasan
(mekanismekompensasipadapasien)danlebihmenguntungkan.Jikapasientidakdapat
mentoleransiekstubasi,ventilasi,volumeyangoptimal,sertapulmonarytoiletdannutrisi
yangbaik,lakukanventilasinoninfasifsepertitekananudarapositifbilevel.

Daftar Pustaka

Decision Making in Anesthesiologi, An Algorithmic Approach. Third edition; By Louis

L. Bready Rhonda M. Mullins, Swan Helene Npprity, R. Brain Smith; Mosby Inc. 2000,
page 86 105