PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SURALAGA
DESA ANJANI
Anjani, 5 Januari 2015
Nomor :
Lamp.

:-

Perihal : Permohonan Bantuan Bibit Pohon

Kepada
Yth. Manajer Persemaian Permanen
Di _
Pringgabaya

Assalamualaikum, Wr. Wb.

Salam silaturrahmi semoga kita sekalian senantiasa dalam lindungan Allah
SWT, dan selalu mendapat taufiq hidayah serta inayahNya Amin. Sholawat dan
salam semoga tercurahkan kepada Baginda Nabi Muhammad SAW.
Terkait dengan adanya lahan kosong milik pribadi seluas 94 are, kami
bermaksud untuk melakukan penanaman pohon di lahan tersebut. Oleh karena
itu kami mengharapkan bantuan dari Manajer Persemaian Permanen
Pringgabaya berupa bibit pohon.
Atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Wallohul muwaffiq ilaa aqwamith thoriq
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui:
Kepala Desa Anjani

( H. ZULKARNAEN )

Pemilik Lahan

( H. MUHTAR )

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini.. tanggal bulan tahun

 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Pekerjaan

Alamat

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami akan melaksanakan penanaman

terhadap bantuan bibit yang kami terima dari Persemaian Permanen Balai Pengelolaan
DAS Dodokan Moyosari pada lahan yang ada sesuai dengan surat permohonan bantuan
bibit yang kami buat dan akan memelihara tanaman tersebut sebaik-baiknya sampai
berhasil.
Demikian surat pernyataan ini kami tandatangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui:
Kepala Desa Anjani

( H. ZULKARNAEN )

Pemilik Lahan

( H. MUHTAR )