Anda di halaman 1dari 74

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari sistem


kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang sehat,
namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang mempunyai
kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan penanganan yang
baik maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat menimbulkan mortalitas ibu
yang signifikan.

Banyaknya perubahan fisiologis yang terjadi pada wanita hamil nampaknya


mempersulit diagnosis kelainan jantung, misalnya bising jantung fisiologis sering
ditemukan pada wanita hamil normal, demikian pula dengan dyspnea dan edem.
Cunningham dkk menyatakan bahwa diagnosis penyakit jantung pada kehamilan
jangan ditegakkan bila tidak ada kelainan yang ditemukan sebaliknya jangan
gagal dan terlambat menegakkan diagnosis bila memang ada kelainan. Martin dkk
(1999) melaporkan bahwa kelainan jantung merupakan penyebab kematian ketiga
terbanyak pada wanita usia 25 44 tahun.

Koonin dkk (1997) melaporkan penyakit jantung menjadi penyebab dari 5,6%
kematian maternal di Amerika Serikat antara tahun 1987 1990. Di RS. Hasan
Sadikin angka kematian ibu karena kelainan jantung pada tahun 1994 1998
sebesar 5,4 % ( 2 dari 37 kasus), sedang di RSCM pada tahun 2001 penyakit
jantung menyebabkan 10,3% kematian ibu dan merupakan penyebab kematian
terbanyak setelah preeklamsi/eklamsi dan perdarahan postpartum.

Risiko kematian maternal akan meningkat sampai 25 50% pada kasus-kasus


dengan hipertensi pulmonal, coartasio aorta, sindroma Marfan yang mengalami
komplikasi. Namun penanganan prenatal, intrapartum dan post partum yang baik
dapat memberikan hasil yang memuaskan. Silversides dkk (2002) di Kanada tidak

menemukan satupun kasus kematian maternal dari 74 ibu hamil dengan stenosis
mitral rematik.

BAB II
ISI

A. Perubahan Kardiovaskuler pada Wanita Normal dengan Kehamilan


Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik
dan anatomis pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan
akibat terjadi perubahan hormonal didalam tubuhnya. Perubahan yang terjadi
dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital,
muskuloskeletal dan saraf. Perubahan yang terjadi pada satu sistem dapat saling
memberi pengaruh pada sistem lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang
terjadi harus mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada masing-masing
sistem, Perubahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolic yang disebabkan
kebutuhan janin, plasenta dan rahim.

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan


termasuk sistem kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar
dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa
kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan.

Perubahan Hemodinamik

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan


volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai
puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm.
Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya
kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan sistem vascular kulit dan tidak
memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume
plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-30%)
mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin.

Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah


pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua
mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.

Hemodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah jantung dan


resistensi vaskuler. Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan secara tidak
langsung dengan auskultasi atau secara langsung dengan kateter intra-arterial.
Curah jantung dapat diukur dengan teknik pengenceran melalui vena sentral,
teknik doppler, ekokardiografi dua dimensi atau dengan impedansi elektrik.
Resistensi perifer diukur dengan memakai hukum Ohm yaitu :
RPT = TAR x 80
CO
RPT = resistensi perifer total (dyne*sec*cm-5)
TAR = tekanan arteri rata-rata (mmHg)
CO = curah jantung (L/menit)
Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung.
Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan. Setelah 32 minggu, stroke volume menurun dan curah jantung sangat
tergantung pada denyut jantung. Cardiac output juga berhubungan langsung
dengan tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular
sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan darah dan kembali naik
secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan
aterm. Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan.
Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi
uterus cardiac output akan meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut
jantung dan stroke volume, dan cardiac output dapat meltingkat sebesar 9
liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac
output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga mengurangi
cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis
mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati
nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah
melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga
4

sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi
sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi.

Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastis mencapai 2/3 nilai tanpa
kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu, dan secara perlahan mendekati nilai
normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen consumption
dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu hamil
meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat
sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan
ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang
meningkat. Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal
trimester kedua. Denyut jantung, tekanan darah dan curah jantung akan meningkat
pada saat ada kontraksi uterus. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama yang
terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan
denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.

Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sentral. Pada
kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek
hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila ada
kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan
tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru. Dalam dua minggu pertama post
partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. Pada wanita dengan
stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada
masa mobilisasi cairan post partum. Curah jantung biasanya akan kembali normal
setelah 2 minggu post partum.

Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi


pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian
meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Tiga
perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan penanganan penyakit jantung

adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan


resistensi vaskuler.

Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan
meningkat 20-30% dan jumlah lekosit bervariasi selama kehamilan dan selalu
berada dalam batas atas nilai normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII
meningkat, juga jumlah trombosit meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas
nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perubahan ukuran jantung dan
perubahan posisi EKG. Ukuran jantung berobah karena dilatasi ruang jantung dan
hipertrofi. Pembesaran pada katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan
dan menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim
keatas rongga abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan
mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung
bergeser keluar dan keatas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG sehingga
didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati gelombang T
yang inversi atau mendatar pada lead III.

Pada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan laju
filtrasi glomerulus. Natrium yang difiltrasi meningkat hampir 50%. Meskipun
perubahan-perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan
air terjadi pula peningkatan volume darah sebesar 40-50%. Sistem renin
angiotensin akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan
meningkat.

Penambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit dan


merangsang hematopoesis. Massa sel-sel darah merah akan bertambah dari 18 %
menjadi 25% tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan anemia
fisiologis ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun
anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan
terjadinya takikardia. Mikrositosis akibat defisiensi besi dapat memperburuk
perfusi pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang berhubungan

dengan penyakit jantung sianotik sebab sel-sel darah merah yang mikrositik
sedikit yang dirubah. Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam folat.

Kadar albumin serum akan menurun 22 % meskipun massa albumin intravaskuler


bertambah 20% akibatnya terjadi

penurunan tekanan onkotik serum dari 20

mmHg menjadi 19 mmHg. Pada kehamilan normal balans cairan intravaskuler


dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun bila terjadi
peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi gangguan pada
pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini.

Disribusi Aliran Darah


Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran
darah dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat
sekitar 30 persen pada trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun
sampai melahirkan. Aliran darah kekulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi
untuk menghilangkan panas. Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan
kurang dari 1 persen dari cardiac output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat
kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim sekitar 100
ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua kali lipat pada
kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat
kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya
sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal,
aliran darah meningkat akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran
darah. Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya,
apabila redistribusi aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi
penurunan tekanan darah maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus
menurun dan tetap dipertahankan.

Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi,


ventilasi mekanik, dan beberapa obat anestetik yang berhubungan dengan pre
eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran darah ke rahim. Pada wanita

normal aliran darah rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada wanita
berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah karena
aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak
sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perubahan volume cairan tubuh.
Total body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8 liter yang sebagian
besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan volume
plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai maksimal 11/2 dan
normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang
sama; hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang mencapai nilai
kurang dari 30 persen. Perubahan vascular berhubungan penting dengan
perubahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial compliance meningkat dan
terjadi peningkatan kapasitas venous vascular. Perubahan ini sangat penting dalam
memelihara hemodinamik dari kehamilan normal. Perubahan arterial yang
berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang
sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan level
hormon steroid saat kehamilan inilah yang menjadi alasan utama terjadinya
perubahan pada vaskuler dan miokard.

B. Masalah Kardiovaskuler Pada Wanita Yang Berpenyakit Jantung


Dengan Kehamilan
Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan penyebab
morbiditas dan mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik, pengobatan medik dan
surgical dalam penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah menurunkan
morbiditas dan mortalitas penderita penyakit jantung. Tindakan surgical pada
penderita penyakit jantung semasa kanak-kanak menyebabkan sebagian besar
wanita berpenyakit jantung dapat mengalami kehamilan dan melahirkan.
Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi wanita berpenyakit jantung yang
mengalami kehamilan masih menjadi masalah, karena dapat mengancam jiwa si
ibu dan mempengaruhi keadaan janin. Pada tabel dibawah ini ditunjukkan
beberapa masalah pada wanita hamil dengan penyakit jantung.

Tabel 1. Kelainan kardiovaskuler resiko tinggi terhadap Ibu dan Janin


Dianjurkan menghindarkan kehamilan atau menghentikan kehamilan
Hipertensi pulmonal
Dilated cardiomyopathy dengan gagal jantung kongestif
Sindroma Marten dengen dilatasi aorta
PJB sianotik
Kehamilan yang memerlukan konsultasi dan follow up ketat
Katup protesa
Koarktasio aorta
Sindroma Marfan
Dilated cardiomyopathy yang asimtomatik
Lesi obstruktif

Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan saling
mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi keselamatan ibu
menjadi prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan,
pemeriksaan diagnostik dan pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi
bila diperlukan dapat dilakukan.

Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat


sukar. Gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema
tungkai dlan rasa tidak enak didada sering didapati pada wanita normal dengan
kehamilan. Pada tabel 1 dapat dilihat beberapa perubahan kardiovaskular yang
didapati wanita hamil normal. Tetapi dalam pemeriksaan sistem kardiovaskuler
perhatian perlu lebih ditingkatkan untuk mengenali kelainan kardiovaskuler
karena penyakit jantung. Perhatian perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil bila
didapati dispnea atau ortopnea yang progressif dan membatasi aktifitas,
hemoptisis, sinkope saat exercise atau nyeri dada saat exercise.

Pemeriksaan fisik yang sering didapati pada wanita hamil seperti edema dorsum
pedis, basilar pulmonary rales, suara jantung ketiga, bising sistolik dan pulsasi
vena leher bias didapati. Tetapi jika didapati sianosis atau clubbing, bising sistolik
yang kuat ( 3/6), kardiomegali, fixed split suara jantung kedua, atau tanda-tanda
hipertensi pulmonal (suara P2 mengeras) merupakan hal yang abnormal pada

wanita hamil dan perhatian perlu ditingkatkan. Bising diastolic yang didapati pada
wanita hamil menunjukkan tanda- tanda penyakit jantung.

C. Diagnosis

Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum


kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena kelainan
jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang rinci.
Sebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila ada
gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung.

Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri dada.
Berhubung karena gejala ini juga berhubungan dengan kehamilan normal maka
perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala ini
sudah tidak berhubungan dengan kehamilan normal. Bising sistolik dapat
ditemukan pada 80% wanita hamil, umumnya berhubungan dengan peningkatan
volume aorta dan arteri pulmonalis. Tipe bising ini adalah derajat 1 atau 2,
midsistolik, paling keras pada basal jantung, tidak berhubungan dengan kelainan
fisik yang lain. Pada pasien dengan bising sistolik akan terdengar pemisahan
bunyi jantung dua yang keras. Setiap bising diastolik dan bising sistolik yang
lebih keras dari derajat 3/6 atau menjalar ke daerah karotis harus dianggap sebagai
patologis. Pada wanita yang diduga mengalami kelainan jantung maka perlu
dilakukan evaluasi yang cermat terhadap denyut vena jugularis, sianosis pada
daerah perifer, clubbing dan ronki paru.

Pemeriksaan diagnostik lanjut perlu dilakukan pada wanita hamil yang


mempunyai : riwayat kelainan jantung, gejala yang melebihi kehamilan normal,
bising patologi, tanda kegagalan jantung pemeriksaan fisik atau desaturasi oksigen
arteri tanpa kelainan paru. Pemeriksaan yang paling tepat untuk menilai wanita
hamil dengan dugaan kelainan jantung adalah ekokardiografi transtorasik.
Pemeriksaan radiografi paru hanya bermanfaat pada dugaan adanya kegagalan
jantung. Pemeriksaan elektokardiografi (EKG) nampaknya tidak spesifik. Bila ada

10

gejala aritmia jantung yang menetap maka perlu dilakukan monitor EKG selama
24 jam. Kateterisasi jantung jarang diperlukan untuk membuat diagnosis penyakit
jantung kongenital atau kelainan katup jantung, namun pemeriksaan ini
bermanfaat bila ada gejala penyakit jantung koroner akut selama kehamilan sebab
mempunyai paparan radiasi yang kecil sehingga diagnosis dapat ditegakkan lebih
dini dan dapat dilakukan revaskularisasi untuk mencegah infark miokard.

Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan klasifikasi yang


ditetapkan oleh New York Heart Association pada tahun 1979, sebagai berikut :

Klas / derajat I : Aktivitas biasa tidak terganggu.

Klas / derajat II

: Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat

istirahat.

Klas / derajat III :Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau
nyeri, palpitasi pada aktifitas yang ringan.

Klas / derajat IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala
gagal jantung.

Tabel 2. Beberapa indikator klinik dari penyakit jantung dalam kehamilan


Gejala
Dyspnea yang progresif atau orthopnea
Batuk pada malam hari
Hemoptisis
Sinkop
Nyeri dada
Tanda-tanda klinik
Sianosis
Clubbing pada jari-jari
Distensi vena di daerah leher yang menetap
Bising sistolik derajat 3/6 atau lebih
Bising diastolik
Kardiomegali
Aritmia persisten
Terpisahnya bunyi jantung dua yang persisten
Adanya kriteria hipertensi pulmonal

11

D. Pemeriksaan Penunjang
Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Adakalanya diperlukan pemeriksaan lain yang
harus dilakukan dengan mempertimbangkan resikonya terhadap wanita hamil dan
janin yang dikandungnya. Pemeriksaah oleh orang yang berpengalaman sangat
diperlukan untuk menghindarkan kesalahan dalam diagnosis yang dapat
menimbulkan kecemasan, ketakutan dan biaya yang tidak diperlukan.

1.

Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa resiko


terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita
hamil tidak dianjurkan karena resiko anestesi selama prosedur Pemeriksaan
radiografi. Semua pemeriksaan radiografi mesti dihindarkan terutama pada awal
kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai resiko terhadap organogenesis
abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia.
Jika pemeriksaan sangat diperlukan sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut,
dosis radiasi seminimal mungkin dan perlindungan terhadap janin seoptimal
mungkin.

2.

Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang
spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T
lebih sulit dari yang biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada
wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi
aksis kekiri yang nyata (-30) menyatakan adanya kelainan jantung.

3.

Pemeriksaan Radionuklide

Beberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan


mencapai fetus, pemisahan akan terjadidan eksposure terhadap janin mungkin

12

terjadi. Sebaiknya pemeriksaan ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan


ventilasi pulmonal/perfusi scan atau scan perfusi miokard thallium diperlukan saat
kehamilan. Diperkirakan eksposur terhadap fetus rendah.

4.

Magnetic Resonance Imaging

Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada


evaluasi wanita hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang
merugikan bila digunakan pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti
dihindarkan pada wanita dengan implantasi pacu jantung atau defibrillator.

5.

Menilai risiko pada pasien yang berpenyakit jantung

Bila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat


nasihat sebelum hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan
janin yang dikandungnya saat hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai
morbidity dan mortalitas. Fungsional klas dari The New York Heart Association
(NYHA) selalu digunakan sebagai tolak ukur untuk meramalkan akibat dari
penyakit jantung yang diderita pasien. Wanita dengan NYHA klas III dan IV akan
menghadapi mortality rate sampai 7% dan morbiditas rate lebih dari 30% dan
harus mendapat perhatian yang lebih dalam kehamilan. Ada lima factor yang
dapat dipakai meramalkan komplikasi jantung pada wanita hamil seperti yang
dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Prediktor resiko ibu untuk komplikasi jantung (Predictors of
maternal risk for cardiac complication).
Kejadian pada jantung sebelumnya (gagal jantung, transient ischemic attack,
stroke sebelum kehamilan) .
Aritmia jantung sebelumnya (symptomatic sustained tachyarrhytmia atau
bradiaritmia yang memerlukan pengobatan)
NYHA fungsional klas > 2 atau sianosis.
Obstruksi outflow tract atau valvular (aortic valve area < 1,5 cm2, mitral valve
area < 2 cm2 atau left ventricular outflow tract peak gradient > 30 mm Hg)
Myocardial dysfunction (L VEF < 40% atau restrictive cardiomyopathy atau
hypertrophic cardiomyopathia)
13

E. Penanganan
1. Antepartum
Penderita penyakit jantung harusnya dikonsulkan sebelum kehamilan
karena mempertimbangkan risiko dari kehamilan, intervensi yang
diperlukan dan potensi risiko terhadap janin. Namun ada pula penderita
yang tidak

terkoreksi terus hamil, pada keadaan ini keuntungan dan

kerugian terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilan perlu


dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan untuk melanjutkan kehamilan
harus mempertimbangkan dua hal penting yaitu : risiko medis dan nilai
seorang bayi bagi ibu tersebut dan pasangannya.

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara
lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi
ventrikel kanan dan sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang
signifikan.

Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas


fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada
penderita penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan
retensi cairan yang abnormal harus dicegah.

Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara


samar namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan
pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi
oksigen. Pertambahan berat badan yang berlebihan menandakan perlunya
penanganan yang agresif. Penurunan saturasi oksigen biasanya akan
mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang abnormal.

Salah satu prosedur penatalaksanaan selama kehamilan adalah membatasi


aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem kardiovaskuler.

14

Dianjurkan

tidak melakukan aktivitas fisik yang berat

untuk

mempertahankan aliran darah uterus dan menjaga kesehatan janin.

Daftar pertanyaan yang terstruktur (tentang gejala) di bawah ini membantu


dokter untuk waspada terhadap perubahan kondisi.
-

Berapa anak tangga yang dapat Anda daki dengan mudah ?

Dapatkah Anda berjalan satu blok ?

Dapatkah Anda tidur terlentang ? - Berapa bantal yang diperlukan untuk


menyanggah?

Apakah jantung Anda berdegup kencang ?

Apakah Anda merasakan nyeri dada ?

Pada saat latihan fisik ?

Kapan jantung Anda berdegup kencang ?

Pasien diharuskan melaporkan gejala infeksi saluran pernafasan bagian


atas, khususnya bila ada demam. Kebanyakan penderita kelainan jantung
juga berisiko untuk defisiensi besi sehingga diperlukan profilaksis dengan
pemberian suplementasi besi dan asam folat yang dapat menurunkan kerja
jantung.

American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan


empat konsep yang mempengaruhi penanganan, yaitu :
a. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi
pada awal trimester ketiga.
b. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa
peripartum.
c. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada
trimester kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal
pada akhir kehamilan.
d. Bila memerlukan terapi antikoagulan digunakan derivat kumarin.

15

2. Intrapartum

Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan


bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang.
Kadang kala penderita penyakit jantung yang berat memerlukan
pemantauan hemodinamik yang invasif dengan pemasangan kateter arteri
dan arteri pulmonalis. Seksio sesaria dilakukan hanya atas indikasi medis.

Pemantauan ibu dan janin sebaiknya dikerjakan selama persalinan.


Pemantauan EKG berkelanjutan selama persalinan sangat dianjurkan.
Kateter Swan-Ganz sangat bermanfaat karena

dapat memberikan

informasi akurat mengenai status cairan tubuh dan fungsi jantung kiri.
Kateter Swan-Ganz memungkinkan pengukuran tekanan kapiler paru yang
merupakan gambaran paling akurat dari hubungan antara volume darah
dengan kapasitas vaskuler, serta hubungan antara tekanana vena sentral
dengan output jantung.

Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan


adalah :
1. Diagnosis yang akurat
2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetric
3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan
a. Hindari partus lama
b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang
4. Pertahankan stabilitas hemodinamik
a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan
b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi
c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.
5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia
epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.
6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.

16

7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep


rendah.
8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan
penggantian cairan yang dini dan sesuai.
9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian
diuresis yang agresif namun pelu hati-hati.

3. Puerpurialis

Persalinan dan masa puerperium merupakan periode

dengan risiko

maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini,


pasien harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal
jantung, hipotensi dan aritmia. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi
dan tromboemboli merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila
ada kelainan jantung.

Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada


kala III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk
menghindari penurunan tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot
seperti metil ergometrin tidak boleh dipakai karena obat ini dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan hipertensi
sementara.

Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap


keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke
sirkulasi sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian
harus diberikan kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan.
Pada keadaan ini, bila ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau
dengan pulse oxymetri, biasanya menandakan adanya edema paru.

17

Ambulasi dini sebaiknya dianjurkan pada periode post partum untuk


mencegah terjadinya stasis dan pooling vena. Dianjurkan pemakaian
stocking elastic karena dapat mengurangi risiko tromboemboli.

Walaupun beberapa klinikus tidak menganjurkan pasien penderita


kelainan jantung untuk menyusui bayinya namun tidak ada kontraindikasi
spesifik untuk memberi ASI (air susu ibu) selama hidrasi yang adekuat
dapat dipertahankan. Namun demikian ibu dianjurkan untuk tidak
sepenuhnya tergantung pada ASI eksklusif tetapi juga memberikan susu
formula kepada bayinya. Harus diperhatikan bahwa sebagian dari obatobat yang diberikan kepada ibu dalam masa peripartum dapat melewati
ASI.

Anjurkan pemakaian kontrasepsi dan metode kontrasepsi yang dipakai


sebelum hamil perlu ditinjau kembali. Pemakaian kontrasepsi yang tepat
dapat merupakan terapi adjuvant bagi penderita kelainan jantung
sebaliknya kontrasepsi yang tidak sesuai dapat mengancam jiwanya.
Kebanyakan penderita dapat memakai kontrasepsi seperti wanita
postpartum normal, namun sebagian yang dengan hipertensi pulmonal,
sianosis, memakai antikoagulan karena operasi penggantian katup,
kegagalan jantung atau transplantasi jantung harus mendapat perhatian
yang cermat. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) tidak diindikasikan
bagi pasien yang berisiko untuk endokarditis misalnya yang menjalani
transplantasi jantung dan memerlukan terapi immunosupresi, ada riwayat
endokarditis, memakai katup protese atau mendapat terapi antikoagulan
jangka panjang. Bila akan dilakukan sterilisasi tuba postpartum setelah
persalinan pervaginam maka sebaiknya prosedur ini ditunda sampai jelas
bahwa ibu dalam keadaan tidak demam, tidak anemia dan terbukti bahwa
dia dapat bergerak tanpa ada tanda-tanda distres.

Respons kardiovaskuler baru akan kembali normal setelah 7 bulan


postpartum. Penderita disfungsi ventrikel kiri karena kardiomiopati

18

peripartum memerlukan pemeriksaaan ekokardiografi tiap 3 bulan.


Setelah keluar dari rumah sakit penderita perlu memeriksakan diri pada
dokter obgin dan kardiolog.

F. Penatalaksanaan Sindroma Kardiovaskular

Komplikasi kardiovaskuler dapat terjadi pada penderita penyakit jantung yang


memerlukan penatalaksanaan. Penatalaksanaan antara satu penderita dengan
penderita lainnya sangat individual dan berbeda, dibawah ini disampaikan
rekomendasi yang dapat digunakan pada sebagian besar penderita.

a.

Sindroma Cardiac output Rendah

Cardiac output yang rendah merupakan suatu tanda yang tidak menyenangkan
pada setiap penderita, terutama pada wanita hamil. Keadaan ini akan
menimbulkan tanda-tanda perfusi yang jelek seperti gangguan mental,
konstriksi vaskuler perifer, urine output yang berkurang dan tekanan darah
yang rendah. Walaupun keadaan ini dapat diobati tetapi penyakit lain seperti
tamponade jantung, atau stenosis katup yang berat mesti dipertimbangkan,
karena akan menimbulkan berkurangnya volume intravaskuler. Bila
memungkin sindroma cardiac output yang rendah mesti dicegah dan harus
dikoreksi bila diketahui. Pada setiap wanita hamil berkurangnya volume
intravaskuler merupakan hal yang sangat berbahaya pada lesi jantung yang
membatasi aliran darah seperti hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal atau
aorta, kardiomiopati hipertropik, atau stenosis mitral.Tindakan atau sikap
yang perlu dilakukan untuk mencegah atau mengobati penurunan volume
darah sentral dapat dilihat pada tabel 4 dibawah.

19

Tabel 4. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah


penurunan volume darah sentral.
Posisi :
45.600 lateral kiri
Trendelenburg 10o
Kaus kaki yang menutupi seluruh kaki
Volume cairan preload untuk pembedahan atau melahirkan 1500 ml glucose
atau normal saline
Obat-obatan:
Hindarkan vasodilator
Efedrin untuk hipotensi bila cairan replacement tidak respons
Anestetik (jika diperlukan)
Regional: bolus kecil dan serial
Umum : ditekankan pada benzodiazepin dan narkotik, bahan inhalasi dosis
rendah

b. Gagal Jantung kongestif

Penatalaksanaan gagal jantung kongestif pada masa kehamilan tidak banyak


berbeda dengan keadaan gagal jantung lainnya. Masukan garam mesti
dikurangi dan aktifitas fisik dibatasi sampai dibawah tingkatan yang
menimbulkan gejala gagal jantung. Pada wanita dengan gejala gagal jantung
yang signifikan atau edema paru, terapi standard dapat digunakan dengan
menggunakan obat-obatan yang dapat digunakan ada wanita dengan
kehamilan . Penggunaan obat ACE inhibitor harus dihindarkan. Gagal
jantung kongestif pada kehamilan adalah suatu keadaan dimana posisi
supinasi sangat bermanfaat karena akan mengurangi beban preload dengan
obstruksi aliran darah dari vena cava inferior.

c.

Komplikasi tromboemboli

Resiko untuk mendapat tromboemboli vena meningkat lima kali lipat semasa
dan segera setelah kehamilan dan juga terdapat perdebatan peningkatan dalam
tromboemboli arteri.Kedua hal diatas bisa akibat status hiperkoagulasi wanita
yang meningkat semasa kehamilan, dan kemungkinan untuk terjadinya
trombosis vena meningkat karena stasis vena. Pencegahan merupakan hal

20

yang paling baik dan dapat dilakukan dengan pemberian heparin dosis penuh
atau heparin berat molekul rendah, terutama pada wanita dengan resiko tinggi
komplikasi tromboemboli, termasuk wanita dengan riwayat tromboemboli
semasa kehamilan sebelumnya (resiko 4-15 persen), defisiensi antitrombin III
(resiko 70 persen), defisiensi protein C (resiko 33 persen), defisiensi protein S
dan sindroma anti cardiolipin antibodi. Mutasi gen protrombin dan mutasi
factor V mengakibatkan resistensi mengaktifasi protein C (didapati 3 - 5
persen pada populasi) yang akhirnya bisa menjadi alasan untuk terapi
profilaksis. Jika trombus

stall

emboli

diketahui, dianjurkan untuk

memberikan terapi heparin intravena selama 5-10 hari dan diikuti heparin
subkutan dosis penuh. Jika tromboemboli mengancam kehidupan (seperti
pada emboli paru yang massif atau trombosis pada katup protese) terapi
trombolitik dapat digunakan.

d. Hipertensi

Hipertensi bisa didapati sebelum kehamilan (1-5 persen) dan menetap semasa
kehamilan atau dapat terjadi dengan kehamilan. Bila wanita normotensi
mengalami kehamilan, maka hipertensi dapat terjadi sebesar 5-7 persen.
Karena sistemik vascular resisted yang, menurun pada awal kehamilan, maka
hipertensi ini sering tidak didapati hingga pertengahan kedua kehamilan.
Keadaan ini disebut dengan pregnancy-induced atau gestational hypertension
atau toxemia. Bila disertai dengan proteinuria, edema kaki, iritabilitas SSP,
peningkatan enzim hati, gangguan koagulasi, maka sindroma hipertensi ini
disebut preeklamsi. Jika disertai konvulsi maka disebut eklamsi. Tidak jelas
apakah hipertensi sendiri menempatkan ibu atau janin mempunyai resiko
selama kehamilan, tetapi preklamsi jelas akan meningkatkan resiko pada ibu
(kira-kira 1-2 persen perubahan perdarahan SSP, konvulsi atau penyakit
sistemik berat lainnya) dan retardasi perkembangan janin (10-15 persen).
Morbiditas dan mortalitas ibu dan janin meningkat dengan berlanjutnya
eklampsi.

21

Panduan untuk mengatur tekanan darah pada wanita dengan kehamilan belum
ditetapkan dengan sempurna. Hingga saat ini masih didapati perbedaan
pendapat dalam memelihara tekanan darah pada wanita dengan kehamilan
dan dianjurkan tekanan darah sistolik dibawah 160 mm Hg dan tekanan darah
diastolic dibawah 100 mm Hg. Angka ini merupakan batas keselamatan
dalam menghadapi episode hipertensi berat dan untuk meningkatkan survival
janin. Terapi non farmakologi bila memungkinkan lebih disukai, walaupun
tidak jelas hasilnya. Meskipun bed rest yang ketat dapat menurunkan tekanan
darah, tetapi umumnya keadaan ini tidak direkomendasikan. Membatasi
aktifitas fisik dan mengurangi stress selalu dianjurkan. Membatasi masukan
garam tidak dianjurkan, kecuali pada penderita yang jelas diketahui
sebelumnya mempunyai hipertensi sensitive terhadap garam (salt-sensitive
hypertension), karena wanita hamil dengan hipertensi mempunyai volume
plasma yang lebih rendah dibanding wanita dengan normotensi. Jika
diperlukan pengobatan farmakologik, methyldopa menjadi menjadi pilihan.
Sebaliknya

penggunaan

antihipertensi

tidak

selalu

menunjukkan

meningkatkan survival pada janin dan menghasilkan anak dengan mental dan
perkembangan fisik yang normal. Penggunaan obat-obat anti hipertensi lain
akan mempunyai hasil yang sama, tetapi belum diteliti dengan sempurna.
Termasuk terapi awal dengan beta bloker 1 selektif atau diuretic. Calcium
channel blocker terbukti telah efektif dan penggunaan ACE inhibitor tidak
boleh digunakan dan keamanan penggunaan angiotensin II blocking agent
belum diketahui.

e.

Hipertensi pulmonal

Hipertensi pulmonal baik itu primer atau sekunder karena pirau kiri-kanan
yang berlangsung lama (Sindroma Eisenmenger), salah-guna obat, sindroma
penyakit vascular primer (primary vascular disease) atau emboli paru
berulang- akan menyebabkan mortalitas sekitar 30 - 70 persen. Bila ibu
selamat, angka kematian janin lebih dari 40%. Kematian ibu dapat terjadi

22

setiap saat semasa kehamilan, saat melahirkan dan dalam minggu pertama
post pactum merupakan masa yang sangat rawan. Jika hipertensi pulmonal
diketahui pada awal kehamilan, penghentian kehamilan sangat dianjurkan.
Bila ibu menolak untuk hal tersebut, atau hipertensi pulmonal diketahui pada
kehamilan yang lanjut maka diperlukan follow up yang ketal. Deplesi volume
intravaskular akan menempatkan pasien pada resiko yang tinggi. Resistensi
vascular sistemik dan tekanan darah mesti dijaga pada penderita hipertensi
pulmonal dengan pirau kanan-kiri. Perhatian yang ketat harus dilakukan
untuk menghindarkan trombus atau emboli udara yang berasal dari kateter
intravena yang dapat menimbulkan emboli sistemik. Pada saat melahirkan,
vena sentral pertu dipasang untuk memantau pemberian cairan yang adekuat,
dan kateter arteri pertu dipasang untuk memantau tekanan darah dan saturasi
oksigen.
f.

Aritmia

Pada wanita dengan kehamilan yang disertai rasa pusing, palpitasi dan sakit
kepala ringan, aritmia mesti dipertimbangkan sebagai penyebabnya. Tata cara
pengobatan aritmia pada wanita dengan kehamilan sama dengan wanita yang
tidak hamil dengan kemungkinan pengecualian bahwa aritmia dapat
menyebabkan ketidak stabilan hemodinamik dan mesti segera mendapat
pengobatan dan agresif karena pengalihan aliran darah pada aritmia dapat
menjauhi rahim. Jika kemungkinan penyebab reversible diketahui maka mesti
segera dikoreksi. Jika diperlukan pengobatan maka diperlukan pemeriksaan
elektrokardiografi untuk mencatat irama jantung.
Takiaritmia sering didapati semasa kehamilan dan juga pada keadaan lainnya.
Didapatinya atrial atau ventricular premature beat, atau sinus takikardia, mesti
dicari dan dikoreksi penyebabnya, dan bukan alasan untuk memulai
pengobatan spesifik.

Paroksismal supraventrikular takikardia agak sering dan pengobatan awal


dengan vagal maneuvers cukup tepat pada waktu lain. Jika diperlukan terapi
medik pemberian adenosine intravena atau verapamil cukup efektif.

23

Kardioversi dapat dilakukan jika diperlukan, tetapi harus diingat "kardioversi


tidak pernah dilakukan pada penderita sadar" dan hanya dilakukan semasa
kehamilan pada keadaan lainnya. Jika episode tersebut berulang dipertukan
pengobatan hari demi hari dan verapamil atau obat penyekat beta adalah
pilihan optimal. Digoksin juga efektif, walaupun mesti dihindarkan jika
pasien mempunyai preeksitasi.

Penatalaksanaan atrial fibrilasi dan atrial fluter juga seperti pada wanita tanpa
kehamilan. Jika kelainan irama ini terdapat pada wanita dengan stenosis
mitral, disfungsi ventrikel kiri yang berat atau riwayat tromboemboli
sebelumnya, maka terapi anti trombotik dengan heparin diindikasikan.

Ventrikular takikardi dapat terjadi semasa kehamilan. Jika menyokong suatu


takikardia right ventricular outflow tract (left bundle branch block dengan
morfologi aksis vertical) obat penyekat beta barangkali efektif. Jika takikardia
fasikularventrikular (selalu dengan right bundle branch block dan left axis
deviasi), verapamil atau diltiazem barangkali efektif. Penatalaksanaan
emergensi

rapid

ventricular

tachycardia

atau

ventricular

fibrillasi

direkomendasikan seperti juga pada wanita tanpa kehamilan. Jika


memungkinkan pinggul dimiringkan kekiri untuk meningkatkan aliran darah
balik dari ekstremitas bawah. Jika umur kehamilan lebih dari 24 minggu dan
keselamatan ibu dalam pertimbangan, tindakan seksio sesaria emergensi
dapat dipertimbangkan.

Sindroma Interval QT memanjang dapat diagnosis pertama kali saat


kehamilan. Jika keadaan ini ditemui dan merupakan bentuk yang didapat
(sering disebabkan obat-obatan) maka penyebabnya mesti dieliminasi. Jika
sindroma ini merupakan bentuk congenital obat penyekat beta semasa
kehamilan diperlukan. Defibrilator implantable telah digunakan pada aritmia
ventrikel berulang, tetapi hasilnya tidak terbukti pada sindroma ini, walaupun
tidak berhubungan dengan kehamilan. Pada penderita dengan sindroma
congenital, transmisi dengan autosomal dominan dapat mempengaruhi anak.

24

Bradiaritmia juga dapat terjadi semasa kehamilan, dan mesti dicari


penyebabnya yang reversible. Pengobatan umumnya tidak diperlukan kecuali
mengakibatkan gangguan hemodinamik. Komplit heart blok yang sering
bersifat bawaan pacta kelompok ini, dapat menyelesaikan kehamilan dengan
sempurna. Jika diperlukan dapat dilakukan pemasangan pace maker
permanen.

g.

Serangan kehilangan kesadaran ( Loss of consciouness spells)

Melakukan pemeriksaan kehilangan kesadaran pada kehamilan lebih sulit


daripada keadaan yang biasa ditemui. Sindroma supinasi hipotensi dapat
menyebabkan kehilangan kesadaran. Menghindarkan supinasi merupakan
salah

satu

usaha

pengobatan.

Diperlukan

evaluasi

pemeriksaan

elektroenselografi untuk menyingkirkan kejang sebagai penyebab. Jika


kejang tidak memungkinkan sebagai penyebab atau telah disingkirkan, maka
sinkope sebagai perlu dipertimbangkan.

h. Endokarditis

Endokarditis bisa didapati wanita semasa kehamilan tanpa diketahui adanya


kelainan jantung, dan kelainan struktur jantung merupakan resiko yang
terbesar untuk mengalami infektif endokarditis. Penampilan klinis infektif
endokarditis semasa kehamilan sama dengan kasus infektif endokarditis
lainnya. Streptokokus merupakan penyebab tersering. Stafilokokus sering
didapati pada pemakai salah guna obat intravena dan infeksi gram negatif terutama Escheria coli- sering didapati sebagai penyebab pada wanita dengan
infeksi traktus urogenital. Pencegahan untuk terjadinya infektif endokarditis
diperlukan

dalam

penatalaksanaan

infektis

endokarditis.

Dianjurkan

pemberian antibiotika profilaksis pada saat akan dilakukan pencabutan gigi,


tindakan pembedahan atau saat melahirkan. Jika endokarditis telah terjadi
diperlukan terapi medik yang agresif dan optimal dan tindakan pembedahan
dapat dilakukan semasa kehamilan. Jika tindakan bedah jantung terbuka

25

diperlukan pacta kehamilan lanjut, tindakan seksio sesaria yang bersamaan


dapat dipertimbangkan.

i. Penyakit Jantung Rematik

Sebagian besar penyakit jantung pada kehamilan disebabkan oleh demam


rematik. Diagnosis demam rematik pada kehamilan sering sulit, bila
berpatokan pada kriteria Jones sebagai dasar untuk diagnosis demam rematik
aktif pada kehamilan, maka jarang sekali didapat demam rematik aktif.
Manifestasi yang terbanyak dijumpai adalah poliartritis migrant serta karditis.
Perubahan kehamilan yang menyulitkan diagnosis demam rematik adalah :
nyeri sendi pada wanita hamil mungkin oleh karena sikap tubuh yang
memikul beban lebih besar sehubungan dengan kehamilannya serta
meningkatnya laju endap darahdan jumlah lekosit. Di samping itu poliartritis
yang didahului oleh infeksi/tokokus sampai gejala karditis dialiggap sebagat
artritis post/tokokus. Poliartritis ini tidak dianggap sebagai manifestasi dari
demam rematik. Bila terjadi dema rematik pada kehamilan, maka
prognosisnya akan buruk.

Perubahan kehamilan yang menyulitkan diagnosis demam rematik adalah


:nyeri sendi pada wanita hamil mungkin oleh karena sikap tubuh yang
memikul beban yang lebih besar sehubungan denga kehamilannya serta
meningkatkan laju endap darah dan jumlah leukosit. Bila terjadi demam
rematik pada kehamilan maka prognosisnya akan buruk.

Adanya aktifitas demam rematik dapat diduga bila terdapat :


1. Suhu sub febris dengan takikardi yang lebih cepat dari semestinya.
2. Leukositosis dan laju endap darah yang tetap tinggi.
3. Terdengar desir jantung yang berubah-ubah sifatnya maupun tempatnya,
dan
4. C-reaktif protein positif dan ASTO 300 Todd unit atau lebih.

26

G. Penyakit Katup Jantung Pada Wanita Dengan Kehamilan

Penyakit jantung katup pada wanita muda paling sering disebabkan oleh penyakit
jantung rematik, kelainan kongenital, atau endokarditis sebelumnya, dan penyakit
jantung katup ini menambah resiko pada ibu dan janin yang dikandung pada saat
kehamilan. Pada wanita dengan manifestasi klinis miokarditis, demam rematik
mesti dipertimbangkan sebagai penyebab, terutama bila didapati demam,
gangguan sendi, nodul subkutan, critema marginatum, atau korea dan jika ada
tanda-tanda infeksi streptokokus grup A.

Demam rematik paling sering sebagai penyebab timbulnya stenosis katup mitral,
kelainan regurgitasi katup mitral, aorta, dan tricuspid yang tersendiri, kelainan
ganda dan tripel. Mengenali demam rematik sebagai penyebab penyakit jantung
sangat penting, karena pada demam rematik diperlukan pemberian antibiotika
profilaksis untuk mencegah berulangnya serangan demam rematik. Pemberian
penisilin dua kali sehari merupakan terapi pilihan dan mesti dilanjutkan semasa
kehamilan. Kelainan morfologi katup dapat dideteksi dari pemeriksaan
ekokardiografi dan kelainan katup yang didapati berhubungan erat dengan jenis
dan derajat kelainan yang terjadi dan akan menyebabkan kelainan kapasitas
fungsional, gangguan fungsi ventrikel kiri dan tekanan di paru.

Oleh The American Heart Association dan American College of Cardiology telah
dibuat suatu klasifikasi yang berdasarkan tipe kelainan katup dan klas fungsional
dari New York Heart Association (NYHA) untuk menentukan resiko yang terjadi
pada ibu dan janin saat kehamilan, yang dapat dilihat pada tabel 5.

27

Tabel 5. Resiko pada lbu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi
katup jantung
Resiko Ibu dan
Janin rendah
Stenosis aorta
asimtomatis
Dengan mean
outflow gradient
ringan (<50 mm
Hg) dan fungsi
sistolik
ventrikel kiri
normal

Resiko Ibu dan


Janin Tinggi
Stenosis aorta
berat tanpa atau
dengan simptom

Resiko Ibu tinggi

Resiko Ibu tinggi

Fungsi sistolik
ventrikel
kiri berkurang
(fraksi
ejeksi ventrikel kiri
<40%)

Usia ibu <20


tahun atau
> 35 tahun

Regurgitasi aorta
dengan NYHA
kelas I atau II
dengan fungsi
sistolik ventrikel
kiri normal
Regurgitasi
mitral dengan
NYHA kelas I
atau II dengan
fungsi sistolik
ventrikel kiri
normal

Regurgitasi aorta
dengan simptom
NYHA kelas III
atau IV

Gagal
jantungsebelumnya

Menggunakan
terapi
anti koagulan
sampai
akhir kehamilan

Stroke atau transient


Ischemic attack
sebelumnya

Merokok semasa
kehamilan

Prolaps katup
mitral tanpa
regurgitasi mitral
atau dengan
regurgitasi mitral
ringan-sedang
dan fungsi
sistolik ventrikel
kiri normal

Stenosis mitral
dengan
simptom NYHA
kelas
III atau IV
Regurgitasi
mitral dengan
simptom
NYHA kelas III
atau IV
Kelainan aorta
atau mitral atau
keduanya dengan
Hipertensi
pulmonal berat
(tekanan
pulmonal >
75% tekanan
sistemik)

Stenosis mitral
ringan sedang
(mitral valve
area > 1,5 cm2,
gradient <5 mm
Hg) tanpa
hipertensi

Kelaianan aorta
atau mitral atau
keduanya dengan
disfungsi sistolik
ventrikel kiri
(fraksi ejeksi <
0,40)

Kehamilan
kembar

28

Pulmonal berat
Stenosis valvular
pulmonal ringansedang

Ibu Sianosis
Berkurangnya
status
fungsional
(NYHA
kelas III atau IV)

Evaluasi

Pemeriksaan pada wanita dengan gambaran klinis penyakit jantung katup yang
jelas harus dilakukan sebelum konsepsi dan sebaiknya dengan pemeriksaan
kardiologi yang lengkap termasuk evaluasi pemeriksaan ekokardiografi.
Anamnesis ditekankan pada kapasitas exercise penderita, riwayat gagal jantung
yang terakhir atau sebelumnya, dan aritmia. Hemodinamik jantung seperti tekanan
arteri pulmonal, dan derajat disfungsi katup, mesti diperiksa dengan
ekokardiografi. Pemeriksaan uji latih jantung dapat dilakukan bila pada anamnesis
tidak jelas diperoleh kemampuan exercise yang jelas. Pada wanita hamil dengan
penyakit jantung katup, evaluasi mesti dilakukan tiap trimester atau bila didapati
perubahan simptom untuk menilai perubahan yang terjadi pada jantung ibu.

Stenosis mitral
Stenosis mitral rematik merupakan kelainan katup yang paling sering ditemui
secara klinis pada wanita dengan kehamilan. Kelainan ini sering berhubungan
dengan kongesti paru, edema, dan aritmia atrium semasa kehamilan dan segera
setelah melahirkan. Meningkatnya volume darah dan cardiac output semasa
kehamilan akan meningkatkan volume dan tekanan darah di atrium kiri,
meningkatnya tekanan vena pulmonal, dispnea dan menurunkan toleransi
exercise. Meningkatnya denyut jantung ibu akan menurunkan diastolic filling
period dan selanjutnya akan meningkatkan tekanan di atrium kiri. Gejala klinis
berhubungan dengan kongesti vaskular paru yang didapati pada 25 persen pasien
dengan mitral stenosis semasa kehamilan. Gejala ini semakin jelas pada
kehamilan 20 minggu dan dapat bertambah jelek pada saat melahirkan. Wanita
dengan symptom stenosis mitral yang jelas dan akan hamil mesti diterapi
29

sebelumnya dengan balon dilatasi atau operasi katup sebelum konsepsi. Jika
stenosis mitral diketahui saat kehamilan dan gejalanya bertambah jelas, terapi
medik standard mesti diberikan. Untuk penderita dengan symptom ringan sampai
sedang semasa kehamilan, terapi medik ditujukan untuk mengatasi beban volume
dengan pemberian diuretika, mengurangi masukan garam yang banyak dan
mengurangi aktifitas fisik. Obat penyekat beta akan mengurangi denyut jantung
dan memperpanjang diastolic filling periode dan akan mengurangi symptom. Jika
didapati fibrilasi atrium, diperlukan pengobatan yang segera termasuk dengan
kardioversi. Obat penyekat beta dan digoksin digunakan untuk mengkontrol
denyut jantung. Jika diperlukan terapi supresif antiaritmia pemberian prokainamid
dan kuinidin sering digunakan. Resiko emboli sistemik pada penderita stenosis
mitral dan fibrilasi atrium semakin meningkatnya karena itu diperlukan pemberian
terapi antikoagulan.

Pada penderita dimana terapi medik tidak dapat mengontrol simptom, atau pada
penderita dengan simptom yang berat (NYHA kelas III atau IV) atau stenosis
mitral yang ketat (area mitral valve < 1 cm2), dapat dilakukan tindakan ballon
mitral valvuloplasty pada trimester kedua dengan hasil yang cukup baik (dengan
perlindungan radiasi yang cukup terhadap janin dan sebelumnya perlu diberitahu
pada ibu mengenai resiko yang akan terjadi). Untuk mengurangi resiko dapat
dilakukan dibawah panduan ekokardiografi transesofageal. Tindakan bedah
komisurotomi katup mitral atau penggantian katup mitral pada kehamilan telah
dilakukan dengan hasil yang sama dengan penderita yang tidak hamil, tetapi
angka kematian pada janin lebih dari 30 persen. Partus pervaginam dapat
dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural untuk mengontrol rasa sakit dan
penggunaan alat bantu kelahiran pada kala dua kelahiran (untuk menyingkirkan
tekanan).

Seksio sesaria mesti dilakukan bila ada indikasi. Proses kelahiran akan
meningkatnya tekanan di atrium kiri atau tekanan baji pulmonal sebesar 8-10 mm
Hg dan oleh karena itu sebaiknya dipasang kateter arteri pulmonal sebelum atau

30

saat

proses

kelahiran

untuk

mematau

perubahan

hemodinamik

dan

penatalaksanaan perubahan hemodinamik yang terjadi.

Regurgitasi mitral
Regurgitasi mitral pada wanita muda disamping disebabkan oleh demam rematik
juga sering disebabkan prolaps katup mitral. Dan biasanya dapat ditoleransi
semasa kehamilan karena berkurangnya resistensi vaskular sistemik. Gejala yang
timbul sering dimanifestasikan dengan mudah capek dan dispnea. Pengobatan
terhadap gagal jantung harus diberikan dan salah satu komponen terapi yang
diperlukan adalah mengurangi beban afterload. Tetapi pemberian ACE inhibitors
tidak

boleh

digunakan

karena

mempunyai

pengaruh

tehadap

kelainan

perkembangan ginjal janin. Pada penderita dengan prolaps katup mitral,


kehamilan akan menyebabkan perubahan tekanan dan volume darah sehingga
akan merobah gambaran yang terjadi pada pemeriksaan fisik. Komplikasi seperti
aritmia, endokarditis, emboli serebral dan regurgitasi hemodinamik yang
signifikan biasanya jarang terjadi dan jarang terjadi semasa kehamilan.
Pemeriksaan fisik cukup untuk menegakkan diagnosis, dan pemeriksaan
diagnostik lain seperti ekokardiogram sedikit membantu penderita. Pemberian
antibiotika profilaksis pada saat melahirkan direkomendasikan pada penderita
dengan bising jantung.

Stenosis aorta

Valvular stenosis aorta kongenital sering merupakan penyebab stenosis aorta pada
wanita muda. Kriteria diagnostik pada masa kehamilan sama dengan stenosis
aorta lainnya. Penoerita yang simtomatik atau mempunyai peak outflow gradient
lebih dari 50 mm Hg atau stenosis yang berat dianjurkan untuk menunda konsepsi
sampai selesai koreksi bedah atau ballon valvulotomy. Terminasi kehamilan harus
dipertimbangkan jika penderita simtomatik sebelum akhir trimester pertama
kehamilan. Jika kehamilan telah terjadi dan disertai dengan stenosis aorta berat,
tindakan pencegahan hipovolemia sangat penting dilakukan. Jika gagal jantung
terjadi, maka dapat diobati sebagaimana pengobatan gagal jantung yang

31

sebelumnya dengan penekanan menghindarkan dieresis yang berlebihan. Jika


stenosis berat menetap, ballon valvuloplasty atau bedah katup aorta dapat
dilakukan semasa kehamilan dan berhubungan dengan kematian ibu dan janin
yang tinggi.

Regurgitasi aorta

Tidak seperti stenosis aorta yang penyebabnya sering kongenital, regurgitasi aorta
dapat disebabkan oleh demam rematik, endokarditis, dilatasi annulus aorta, katup
aorta bicuspid dan diseksi aorta. Oilatasi aorta atau diseksi aorta dapat disebabkan
oleh Sindroma Marfan. Regurgitasi aorta umumnya dapat ditoleransi semasa
kehamilan. Gagal jantung dapat terjadi dan respons terhadap pengobatan dengan
penekanan mengurangi afterload. Pemberian diuretika dan vasodilator sangat
dianjurkan dan hindari pemakaian ACE inhibitor semasa kehamilan dan dapat
digantikan dengan hidralazin atau nifedipin. Jika terjadi infektif endokarditis dan
infeksi tidak cepat diatasi, angkamortalitas dengan terapi medik tinggi dan
diperlukan terapi surgikal.

Penyakit katup pulmonal


Pada beberapa wanita yang sebelumnya mempunyai kelainan katup pulmonal dan
telah mengalami komisurotomi katup atau ballon valvuloplasty untuk mengatasi
stenosis katupnya atau sebagai sisa koreksi Tetralogy fallot, bisa didapati stenosis
atau regurgitasi katup pulmonal. Stenosis residual dan regurgitasi pulmonal
mungkin mengganggu, tetapi tidak mempengaruhi kehamilan. Adakalanya
penderita dengan stenosis katup pulmonal yang tidak mendapat pengobatan dapat
toleransi semasa kehamilan. Kekurangan volume intravaskular mesti dihindarkan.
Jika symptom berat (sinkope berulang, dispnea yang tidak terkontrol dan nyeri
dada) terjadi, ballon valvuloplasty dapat dilakukan.

32

Penyakit katup trikuspid

Penyakit katup tricuspid jarang didapati semasa kehamilan. lnsidens regurgitasi


meningkat karena penggunaan obat intra vena dengan akibat endokarditis. Tidak
diperlukan pengobatan semasa kehamilan terhadap regurgitasi. Stenosis tricuspid
jarang didapati dan bila didapati hindari deplesi volume intravaskular.

Katup protese

Katup bioprotese tidak memerlukan penggunaan antikoagulan, tetapi tidak


bertahan lama seperti katup mekanik. Penggunaan katup protege mempunyai
hubungan dengan komplikasi -berupa tromboemboli, perdarahan (akibat
pemakaian antikoagulan), endokarditis, disfungsi katup, reoperasi atau kematianyang akan mempengaruhi penderita. Kehamilan akan menambah resiko setiap
komplikasi dan katup protege itu sendiri dan obat-obatan yang digunakan
untuknya akan mempengaruhi janin. Semua alasan tersebut menyebabkan katup
protese merupakan kontra indikasi relatif terhadap kehamilan. Tetapi wanita
dengan katup protege sering mengalami kehamilan. Kehamilan tidak akan
menambah angka kegagalan katup mekanik maupun katup bioprotese dan
perobahal pada katup bioprotese tidak dipacu oleh kehamilan. Kehamilan pada
wanita dengan katup mekanik diperkirakan mempunyai mortalitas ibu sebesar 1 4 persen sebagai akibat komplikasi trombosis.

Antikoagulan diperlukan pada pemakai katup mekanik. Warfarin dapat digunakan


sebagai antikoagulan, tetapi sebagian menganjurkan untuk menghindari
pemakaian obat tersebut (effek pada janin berupa hipoplasia nasal dan bone
stippling), terutama pada trimester pertama dan trimester kedua, karena derajat
kehilangan janin dua kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan
heparin unfractionated pada periode tersebut. Penggunaan warfarin sampai akhir
kehamilan mempunyai proteksi yang cukup baik bagi ibu tetapi mempunyai
resiko pada janin -sebesar 30 persen berupa abortus spontan, still birth dan
kematian neonatus-. Pemberian heparin subkutan dosis penuh merupakan terapi

33

pihhan untuk memelihara antikoagulan pada "derajat terapi tinggi" (high


therapeutic level) dengan menjaga partial thromboplastin time diantara 1,5 - 2 kali
nilai normal.

Penggunaan Low molecular weight heparin sekali sehari merupakan alternatif lain
yang disukai tetapi hasilnya belum dievaluasi pada penderita dengan katup
protege dan karena itu belum direkomendasikan. Bila penggunaan heparin
dibandingkan warfarin pada trimester pertama, resiko tromboemboli dan kematian
maternal lebih dari dua kali lipat. Penggunaan heparin dengan dosis yang
disesuaikan (dengan titrasi dan pemantauan APTT) sampai akhir kehamilan
mempunyai hubungan dengan tromboemboli dan kematian maternal. Protege
heterograft atau homograft merupakan pilihan lain selain protege mekanik, karena
resiko tromboembolinya lebih rendah sehubungan dengan jaringan protege dan
tidak memerlukan antikoagulan. Menghindari pemakaian terapiantikoagulan
merupakan alasan bagi wanita yang menginginkan kehamilan untuk memilih
protege tersebut. Tetapi protege ini tidak menyingkirkan untuk terjadinya
tromboemboli yang sempurna dan derajat degenerasi katup ini tinggi pada wanita
sehingga memerlukan penggantian katup. Pilihan untuk penggunaan katup
mekanik atau jaringan pada wanita usia subur merupakan hal yang sulit.

Panduan dari The American Heart Association dan The American College of
Cardiology merekomendasikan untuk melakukan evaluasi dan perawatan terhadap
wanita yang menggunakan protege katup mekanik dan memakai antikoagulan
dapat dilihat pada table dibawah ini.

34

Tabel 6. Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur


dengan protege katup mekanik yang menggunakan antikoagulan
Sebelum konsepsi
Evaluasi klinis dari status fungsi jantung dan keadaan pada jantung sebelumnya
Pemeriksaan ekokardiografi tentang fungsi ventrikel dan katup jantung dan
tekanan pulmonal
Diskusi tentang yang berhubungan dengan kehamilan
Diskusi tentang resiko dan manfaat yang berhubungan denganterapi antikoagulan
Keluarga berencana atau rencana kehamilan
Konsepsi
Perubahan terapi, penyesuaian dosis heparin unfractionated (dengan titrasi untuk
mencapai APTT atau
factor Xa pada level terapeutik pertengahan interval) mulai saat kehamilan sampai
12 minggu
Akhir trimester pertama
Terapi warfarin, pada minggu 12-36
Minggu ke-36
Warfarin dihentikan
Perubahan terapi menjadi heparin unfractionated untuk mencapai APTT atau
factor Xa pada level
terapeutik pertengahan interval
Persalinan
Terapi heparin dimulai kembali 4 sampai 6 jam setelah kelahiran jika tidak ada
kontraindikasi.
Menyimpulkan terapi warfarin pada malam berikutnya setelah kelahiran jika ada
pendarahan
Kedua panduan dari Amerika Utara dan Eropa menyatakan bahwa penggunaan
antikoagulan oral sampai akhir kehamilan dengan target INR (international
normalized ratio) 2-3 memberikan proteksi yang sangat baik pada ibu dan
penggunaan heparin pada trimester pertama kurang memberikan perlindungan.
Konsensus terakhir merekomendasikan unfractionated atau low molecular weight
heparin dapat diberikan sampai minggu ke 13 kehamilan dengan memantau level
antibody terhadap activated factor X untuk mencapai level terapeutik. Pilihan ini
disarankan karena medikolegal penggunaan warfarin dan resiko embriopati.
Keduan panduan ini juga menganjurkan edukasi pada orangtua dan keterlibatan

35

mereka dalam proses membuat keputusan. Pada wailita dengan penyakit jantung
katup tanpa kehamilan sering digunakan obat-obatan berupa vasodilator,
diuretika, antikoagulan dan anti aritmia. Pada saat kehamilan obat- obatan diatas
menambah resiko pada janin, tetapi bila lebih menguntungkan pada ibu daripada
resiko yang terjadi maka dapat digunakan. Bakteremia setelah partus pervaginam
terjadi pada 2 persen penderita. Antibiotika profilaksis pada saat kelahiran tidak
dianjurkan untuk diberikan pada wanita dengan penyakit jantung katup kecuali
didapati infeksi secara klinis. Penderita yang mempunyai resiko tinggi untuk
terjadinya infektif endokarditis mesti diberikan antibiiotika. Obat-obatan yang
sering digunakan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

H. Penyakit Jantung Bawaan Pada Wanita Dengan Kehamilan

Dengan kemajuan dalam diagnostik, terapi medik, dan terapi surgikal pada
penyakit jantung bawaan, saat ini penderita tersebut dapat hidup sampai dewasa.
Sebagian dari penderita ini dapat mengalami kehamilan. Tiap kelainan pada
penderita penyakit jantung bawaan mempunyai keunikan tersendiri, dan keunikan
tersebut menjadi pertimbangan dalam menangani penderita penyakit jantung
bawaan. Pertimbangan tersebut berupa :

1. Beberapa tipe kelainan pada penyakit jantung bawaan akan menambah resiko
morbiditas dan mortalitas maternal secara signifikan.
2. Meningkatnya derajat lesi pada ibu, akan meningkatkan angka kematian janin.
3. Terdapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua atau saudaranya akan
meningkatkan resiko kelainan bawaan pada jantung dan kelainan congenital
lainnya, (lihat tabel 3.1). Penyakit jantung bawaan didapati pada 0,8 - 1 persen
dari seluruh kelahiran hidup, dan didapatnya penyakit jantung bawaan pada
orang tua akan menambah resiko 2 - 15 persen. Resiko tersebut akan
meningkat 2 - 3 kali lebih besar jika didapati pada ibu dibanding pada ayah,
tetapi keadaan ini tidak bersifat universal. Resiko pada anak ini akan mencapai
50 persen bila kelainan tersebut diturunkan secara autosomal dominant pada
kasus sindroma Marfan, sindroma Long - QT congenital, atau hipertropik

36

kardiomiopati. Bila diketahui, penyakit jantung bawaan pada ibu mesti


dikoreksi sebelum pembedahan. Pada beberapa kasus hal tersebut akan
membuat keadaan intra uterin sangat baik untuk perkembangan janin.
4. Implikasi lesi residual atau lesi yang tidak dapat dioperasi mesti dimengerti
sebelum kehamilan dan mesti dilakukan tindakan terhadapnya.
5. Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah infektif endokarditis
semasa kehamilan mesti diberikan terhadap lesi yang peka terhadap
komplikasi, sebagaimana yang diperlukan pada kelainan katup. Dalam
penatalaksanaan terhadap wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan perlu
diperhatikan perlu dijelaskan kemungkinan resiko yang dialami janin yang
dikandungnya. Pada tabel dibawah ini disampaikan resiko penyakit jantung
bawaan pada bayi yang orang tuanya menderita penyakit jantung bawaan.

Pirau kiri ke kanan

Penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan, pada sebagian wanita, sering
tidak diketahui sampai usia dewasa dan sampai mereka mengalami kehamilan.
Pirau kiri ke kanan akan meningkatkan kejadian untuk terjadinya hipertensi
pulmonal, gagal jantung kanan, aritmia dan emboli, walaupun komplikasi ini tidak
jelas disebabkan oleh kehamilan. Derajat pirau dipengaruhi oleh resitensi relative
sirkuit sistemik dan pulmonal yang biasanya akan menurun semasa kehamilan.
Beban volume ventrikel kanan yang meningkat pada pirau kiri ke kanan
umumnya dapat ditoleransi selama kehamilan.

Sebaiknya penderita dengan pirau kiri ke kanan harus menjalani bedah koreksi
sebelum menjalani kehamilan. Tindakan bedah koreksi ini tidak mempengaruhi
insidens penyakit jantung bawaan pada keturunannya.

Defek Septum Atrium

Defek septum atrium bisa tidak diketahui sebelum kehamilan, karena gejala dan
tandanya sering sering tidak jelas. Pada wanita dengan defek tipe ostium

37

sekundum, kehamilan dapat ditoleransi oleh ibu dan janin. Bila salah satu orang
tua mengalami defek septum atrium, kemungkinan anaknya mempunyai penyakit
jantung bawaan sebesar 5 10 persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah
dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya. Defek tipe primum juga dapat
ditoleransi selama kehamilan, kecuali jika disertai kelainan kongenital lain yang
signifikan.

Defek Septum Ventrikel

Lebih dari setengah defek septum ventrikel akan menutup pada masa kanak
kanak. Dan bising jantung biasanya dapat dideteksi bila lesi masih menetap dan
dapat

dikenali

semasa kehamilan.

ventrikel, kehamilan umumnya

masih

Pada

penderita

dapat

ditoleransi.

defek

septum

Kadang-kadang

dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia semasa kehamilan dan mesti
diterapi. Jika tidak disertai hipertensi pulmonal, tidak akan mempengaruhi
mortalitas maternal. Mortalitas janin dapat mencapai 20 persen jika ibu yang
lesinya tidak dikoreksi. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan
sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan
tindakan bedah koreksi sebelumnya.

Duktus arteriosus persisten

Duktus arteriosus persisten umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan. Bila


terjadi gagal jantung kongestif, pengobatan dengan terapi standard umumnya
cukup efektif. Pemberian antibiotika profilaksis untuk pencegahan infektif
endokarditis sangat dianjurkan. Angka mortalitas janin tidak lebih besar dari
angka yang didapati pada wanita tanpa penyakit jantung.

Pirau kanan ke kiri (Penyakit jantung sianotik)

Pirau kanan ke kiri dapat terjadi melalui defek ditingkat atrium, ventrikel atau
duktus arteriosus persisten, dimana resistensi vascular paru melebihi resistensi

38

vascular sistemik atau bila didapati obstruksi pada right ventricular outflow
sedangkan resistensi vascular paru dalam keadaan normal. Semuanya akan
menimbulkan penyakit jantung sianotik.

Sianosis sendiri akan menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin dan akan


menyebabkan kematian janin yang tinggi, prematuritas dan berat badan lahir
rendah. Keadaan resistensi vascular paru yang tinggi atau sindroma Eisenmenger
ini disebut juga dengan hipertensi pulmonal, dan dalam keadaan ini dianjurkan
untuk menghindarkan atau menghentikan kehamilan. Bila sianosis bukan karena
sindroma eisenmenger, angka kematian ibu berkurang dan resiko untuk terjadinya
gagal jantung meningkat (kira-kira 15 persen) dan dari tromboemboli, aritmia dan
endokarditis (4,5 persen).

Tetralogy Fallot

Merupakan pirau kanan ke kiri yang terbanyak, akibat obstruksi aliran darah ke
paru dimana resistensi vascular paru masih normal. Bila kelainan ini tidak
dikoreksi, kehamilan yang sempurna dapat dicapai tetapi mortalitas maternal
masih tinggi dan angka kehilangan janin mencapai lebih dari 50 persen. Setelah
tindakan operasi koreksi total defek, mortalitas maternal tidak jelas melebihi dari
wanita tanpa penyakit jantung; kesempatan keturunan untuk mendapatkan
penyakit jantung sekitar 5 - 10 persen.

Lesi Obstruktif

Ada dua rekomendasi pada wanita dengan lesi jantung obstruktif. Pertama deplesi
cairan mesti dihindarkan, karena akan menyebabkan penurunan cardiac output
yang bermakna dimana lesi obtruksi terjadi dibagian sisi kiri atau sisi kanan
jantung. Kedua, tindakan bedah atau tindakan pemasangan kateter untuk
mengatasi obstruksi dianjurkan sebelum kehamilan dengan tujuan tidak hanya
untuk meningkatkan keselamatan maternal tetapi juga untuk menurunkan
kesempatan penyakit jantung bawaan pada keturunan. Obstruksi aliran darah dari

39

ventrikel kanan lebih disukai dikoreksi sebelum kehamilan dan cara ini akan
menurunkan morbiditas maternal dan kemungkinan menurunkan insidens
penyakit jantung bawaan pada turunan. Jika lesi obstruktif menetap sampai saat
kehamilan, pencegahan deplesi volume cairan sangat penting diperhatikan. Lesi
obstruksi pada sisi kiri jantung termasuk stenosis aorta valvular telah dijelaskan
sebelumnya. Hanya sedikit pengalaman yang diketahui pada stenosis aorta
valvular yang isolated, yang disertai band atau dengan subvalvular band, tetapi
pendekatan yang direkomendasi untuk stenosis aorta valvular akan dapat dipakai.
Dua proses penyakit lesi obstruksi kiri yang lain yaitu koarktasio aorta dan
kardiomiopati hipertrofi obstruktif memerlukan beberapa diskusi.

Koarktasio aorta

Kelainan ini lebih sering pada laki-laki, tetapi dapat juga terjadi pada wanita, dan
pada laki-laki sering disertai katup aorta bicuspid. Individu yang dikenainya dapat
mencapai usia dewasa muda dan mengalami kehamilan. Mortalitas maternal
bervariasi dari 3 8 persen. Koreksi bedah sebelum operasi akan mengurangi
resiko untuk diseksi aorta atau furfur -dan kematian- kurang dari 1 persen.
Jika kehamilan terjadi pada wanita dengan koarktasio aorta, perlu kontrol tekanan
darah dan profilaksis antibiotika diperlukan karena sering berhubungan dengan
katup aorta bicuspid. Efek dilatasi koarktasio dengan menggunakan kateter
pada kehamilan yang berikutnya tidak dapat ditentukan, tetapi tampaknya
kemungkinan

menurunkan

resiko

yang

berhubungan

dengan kehamilan

sebagaimana dengan prosedur bedah. Tidak jelas apakah terapi mekanik


menurunkan derajat yang berhubungan dengan ruptur aneurisma intracranial.

Kardiomiopati hipertrofi obstruktif

Kardiomiopati hipertrofi obstruktif (HOCM) (disebut juga dengan idiopathic


hypertrophic sub aortic stenosis = IHSS) merupakan penyakit turunan yang
bersifat autosomal dominan dengan penembusan yang bervariasi; jadi turunan
akan mempunyai kesempatan kelainan yang sama sebesar 50 persen. Penurunan

40

pada resistensi vascular periper dan penumpukan darah diperiper dapat


menyebabkan

hipotensi

dan

peningkatan

katekolamin

pada kehamilan dapat

mmeningkatkan

obstruksi

Peningkatan

dispnea,

tidak

gejala

selama kehamilan dapat

rasa

terjadi

left

enak

yang

ventricular

didada

selama kehamilan.

dan
Tidak

intermiten
outflow.
palpitasi
jelas

apakah kehamilan akan meningkatkan kira-kira 1-3 persen kesempatan kematian


mendadak pertahunnya, walaupun kematian telah dilaporkan pada sindroma ini
pada masa kehamilan. Pada lesi obstruktif ini peflu dihindarkan hipovolemia.
Terapi dengan penyekat beta sangat dianjurkan pada saat kelahiran dan konsep ini
dapat dimengerti walaupun tidak terbukti.

Lesi Kongenital Kompleks

Amat sulit menduga hasil kehamilan pada wanita dengan kelainan jantung
congenital yang kompleks. Secara umum angka mortalitas dan morbiditas sangat
tinggi terutama bila kelainan tersebut menyebabkan sianosis pada ibu. Tindakan
bedah telah membuat kehamilan dipertimbangkan, meskipun pada wanita dengan
penyakit yang berat seperti ventrikel tunggal yang fungsional atau atresia
tricuspid.

Transposisi pembuluh darah besar

Wanita dengan d-transposition of the great arteries (beberapa dengan ventrikel


tunggal)

dapat

mengalami kehamilan.

Sedikit

informasi

yang

tersedia

menunjukkan hasil pada ibu dan janin sangat jelek. Koreksi bedah yang parsial
maupun

yang

komplit

terhadap

lesi

yang

ada

dan

dilakukan

sebelum kehamilan memperlihatkan hasil yang lebih baik terhadap ibu dan janin.
Pada l-transposition of the great arteries dan tidak disertai kelainan yang sulit
seperti sianosis, disfungsi ventrikel atau blok jantung, umumnya kehamilan dapat
ditoleransi.

Anomali Ebstein katup tricuspid

41

Keadaan ini bisa ringan atau tidak dikenali selama kehamilan. Meningkatnya
problema disfungsi ventrikel kanan, obtruksi pada sisi kanan jantung dan pirau
kanan ke kiri yang mengakibatkan sianosis akan meningkatkan resiko pada wanita
selama kehamilan. Mortalitas ibu dan janin rendah jika penderita tidak
mempunyai penyakit yang berat dan angka kehilangan janin sekitar 25 persen.
Adanya pirau kanan ke kiri menjadi alas an untuk menghindarkan kehamilan.

Sindroma Marfan

Kemungkinan amat sulit untuk menegakkan sindroma Marfan, tetapi hal ini
sangat penting dilakukan karena kehamilan sangat berbahaya pada wanita yang
menderita sindroma Marfan. Pertama karena resiko kematian akibat ruptur aorta
atau diseksi aorta sangat tinggi semasa kehamilan, terutama jika aorta sangat besar
(lebih dari 40 mm pada ekokardiografi). Kedua angka harapan hidup wanita
dengan sindroma Marfan berkurang kira-kira separuh dari normal, secara tidak
langsung usia ibu akan terbatas. Ketiga setengah dari keturunannya akan dikenai
sindroma ini. Alasan ini yang menyebabkan wanita dengan sindroma marfan
dianjurkan untuk tidak hamil. Resiko diatas juga menjadi rekomendasi untuk
menghentikan kehamilan jika telah terjadi. Jika orang tua memilih untuk
meneruskan kehamilan, maka aktivitas mesti dibatasi dan hipertensi mesti
dicegah.

Obat penyekat beta jelas terbukti tidak bermanfaat bila digunakan sebagai
profilaksis,

tetapi

penggunaannya

pada

penderita

sindroma

Marfan

dengan kehamilan kelihatan menjadi suatu alasan. Sindroma Marfan merupakan


salah satu sindroma dimana seksio sesaria dianjurkan untuk mencegah stress
hemodinamik pada saat kelahiran.

42

Penyakit Miokard

Kardiomiopati hipertropik Kardiomiopati hipertropik diatandai sebagai konsentrik


atau asimetrik. Bentuk asimetrik dikenal sebagai kardiomiopati hipertropik
obstruktif dan diketahui sebagai lesi obstruktif Kardiomiopati hipertropik
konsentrik bisa terjadi sebagai akibat stenosis aorta atau hipertensi. Jika bukan
disebabkan kedua hal diatas, penyebab, prognosis dan penatalaksanaan sering
tidak jelas, walaupun tidak berhubungan dengan kehamilan. Jika gagal jantung
kongestif atau irama abnormal terjadi maka terapi standard cukup memadai.
Selanjutnya hipovolemia mesti dihindarkan.

Kardiomiopati dilatasi

Penyebab kardiomiopati dilatasi tidak jelas diketahui, tetapi sekitar 30-50 persen
bersifat

familial.

Kejadian

ini

yang

menyokong

alasan

untuk

mennghindarkan kehamilan. Rekomendasl ini tidak didukung data percobaan


prospektif, tetapi sebagaimana diketahui disfungsi miokard berhubungan dengan
meningkatnya mortalitas maternal dan janin dalam berbagai bentuk penyakit
miokard. Keadaan diatas juga berasal dan observasi dimana berkembangnya
problem diatas sebagai akibat kehamilan. Kardiomiopati peripartum merupakan
kardiomiopati dilatasi yang terjadi semasa kehamilan, tetapi kenyataannya hampir
semata-mata terjadi dalam trimester ketiga atau enam minggu pertama postpartum
dan merupakan kelainan yang unik. Beberapa laporan kasus menyokong bahwa
miokarditis merupakan bagian dari penyakit ini dan dibuktikan dengan biopsy
endomiokardial, dan pengobatan dengan obat anti inflamasi bias mempengaruhi
hasil dengan baik. Dan tidak jelas apakah miokarditis merupakan bentuk tersering
dari bentuk kardiomiopati. Dan percobaan prospektif besar pada situasi
rniokarditis lain telah gagal mcnyokong nilai pengobatan ini. Suatu studi kecil
telah rnenyokong peranan pengobatan dengan imun globulin. Pada wanita dengan
kardiomiopati dilatasi, semasa kehamilan, terapi standard untuk gagal jantung,
tromboemboli dan aritmia cukup sempurna. Jika fungsi ventrikel tidak kembali
normal setelah kehamilan, kehamilan berikutnya berhubungan dengan mortalitas

43

maternal

yang

mencapai

50

persen.

Bila

fungsi

ventrikel

kembali

normal, kehamilan berikutnya memungkinkan, tepai mortalitas maternal masih


mencapai 10 persen.

Penyakit Jantung Koroner

Nyeri dada sering terjadi semasa kehamilan normal dan sebagian besar
disebabkan distensi abdomen atau retluks gastroesofageal. Penyakit jantung
koroner jarang sebagai penyebab, tetapi mungkin terjadi. Angina dan infark
miokard dilaporkan telah terjadi semasa kehamilan. Penyakit jantung koroner
dalam kehamilan dapat sebagai akibat aterosklerosis, terutama dengan
hiperlipidemia familial, diabetes mellitus, hipertensi atau riwayat merokok.
Penyebab lain adalah diseksi arteri koroner, spasme, emboli atau vaskulitis.
Vaskulitis dapat sebagai akibat penyakit Kawasaki atau Takayasu yang sering
terjadi pada wanita dari pada pria dan sebagai penyebab stenosis arteri yang
proksimal dan dapat mempengaruhi arteri koroner. Jika penyakit jantung koroner
dipertimbangkan sebagai penyebab pemeriksaan elektrokardiogram dan test stress
exercise dapat membantu diagnosis. Jika diperlukan pemeriksaan image talium
dan angiografi dapat dilakukan. Jika penyakit jantung koroner terbukti atau
dipertimbangkan sebagai penyebab maka pengobatan terapi standard medik mesti
diberikan. Jika gejala tidak berkurang maka agioplasti atau tindakan bedah by
pass dapat dilakukan.

I.

Penyakit Jantung Hipertensi Pada Wanita Dengan Kehamilan

Hipertensi yang ditemui pada masa kehamilan menjadi salah satu masalah bagi
wanita hamil. Anamnese yang cermat diperlukan untuk mengetahui apakah
hipertensi yang ditemui telah terjadi sebelum kehamilan, atau pada saat
kehamilan. Hipertensi bias didapati sebelum kehamilan sekitar 1-5 persen dan
dapat menetap semasa kehamilan. Wanita nonnotensi yang mengalami kehamilan,
dapat mengalami hipertensi sekitar 5-7 persen. Umumnya gangguan hipertensi

44

dapat merupakan komplikasi 12 sampai 22 persen dan kehamilan dan penyebab


utama mortalitas dan morbiditas maternal. Hipertensi semasa kehamilan
dinyatakan bila tekanan sistolik 140 mm Hg dan / atau tekanan diastolic 90
mm Hg. Hipertensi semasa kehamilan dapat diklasifikasi dalam 3 kategori yaitu
hipertensi kronik, hipertensi gestasional, dan pre eklampsi dengan atau tanpa
hipertensi sebelumnya.
Hipertensi kronik dinyatakan bila tekanan darah 140/90 mm Hg didapati
sebelum kehamilan, sebelum usia kehamilan 20 minggu atau menetap setelah 42
hari post partum. Obat-obatan yang diberikan untuk hipertensi diastolic > 110
mmHg telah menunjukkan hasil mengurangi terjadinya resiko stroke dan
komplikasi kardiovaskular. Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang
berkembang pada bagian akhir kehamilan, tidak berhubungan dengan proteinuria
atau gambaran preeklamsi dan akan menghilang setelah 12 minggu postpartum.
Keadaan ini bisa menandakan akan terjadinya hipertensi kronik pada masa yang
akan datang, tetapi mempunyai hubungan dengan hasil yang baik terhadap ibu dan
janin. Pre-eklamsi bisa didapati pada 3 sampai 8 persen kehamilan. Wanita yang
hamil pertama kali dibawah usia 20 tahun mempunyai resiko yang paling besar
untuk mengalami preeklamsi. Gambaran klinis yang klasik berupa hipertensi yang
terjadi secara perlahan-lahan, proteinuria (>300 mg/24 jam) dan edema. Simplom
biasanya dimulai pada trimester ketiga dan menyembuh setelah kelahiran.
Penyebab pre-eklamsi sampai saat ini masih belum jelas. Bila wanita dengan
preeklamsi mengalami kejang grandmal maka disebut eklamsi. Pre-eklamsi yang
tidak diobati mempunyai resiko terhadap ibu dan janin. Bila pre-eklamsi disertai
factor resiko seperti kejang, hipertensi berat, sindroma HELLP (Hemolysis,
elevated liver enzyme, low platelets), abrupsio plasenta, perdarahan serebral,
edema pulmonal, gaga! ginjal atau gagal hati, maka janin harus segera dilahirkan.
Hipertensi karena preeklamsi akan membaik dalam beberapa hari setelah
melahirkan dan akan kembali normal setelah 12 minggu kelahiran.

Panduan untuk mengatur tekanan darah pada wanita dengan kehamilan hingga
saat ini masih didapati perbedaan pendapat. Dianjurkan tekanan darah sistolik

45

dibawah 160 mmHg dan tekanan darah diastolic dibawah 100 mm Hg. Angka ini
merupakan harus keselamatan dalam menghadapi episode hipertensi berat dan
untuk meningkatkan survival janin. Terapi non farmakologi bila memungkinkan
lebih disukai, walaupun belum jelas manfaatnya. Tirah baring yang ketat dapat
menurunkan tekanan darah, tetapi umumnya keadaan ini tidak direkomendasikan.
Membatasi aktifitas fisik dan mengurangi stress selalu dianjurkan. Membatasi
masukan garam tidak dianjurkan, kecuali pada penderita yang jelas diketahui
sebelumnya mempunyai hipertensi sensitive terhadap garam (salt-semitive
hypertension), karena wanita hamil dengan hipertensi mempunyai volume plasma
yang lebih rendah dibanding wanita dengan normotensi. Jika diperlukan
pengobatan farmakologik, metil dopa menjadi menjadi pilihan. Sebaliknya
penggunaan antihipertensi tidak selalu menunjukkan meningkatkan survival pada
janin dan menghasilkan anak dengan mental dan perkembangan fisik yang
normal. Metil dopa, hidralazin, dan labetolol merupakan obat pertama untuk anti
hipertensi pada wanita hamil. Penggunaan obat-obat anti hipertensi lain akan
mempunyai hasil yang sama, tetapi belum diteliti dengan sempurna. Termasuk
terapi awal dengan beta bloker 1 selektif atau diuretic. Calcium channel blocker
seperti amlodipine atau diltiazem terbukti efektif menurunkan tekanan darah dan
penggunaan ACE inhibitor tidak boleh digunakan dan keamanan penggunaan
angiotensin II blocking agent belum diketahui. Pada table dibawah ini dapat
dilihat obat yang dapat digunakan pada hipertensi dengan kehamilan.

J.

Obat-Obat Kardiovaskuler Dan Kehamilan

Penggunaan obat-obat kardiovaskuler pada masa kehamilan dan menyusukan


sangat penting diketahui dan dikuasai karena hampir sebagian besar obat-obat
kardiovaskuler akan melewati plasenta dan disekresikan melalui air susu ibu. Bila
informasi mengenai penggunaan obat-obat kardiovaskuler tidak lengkap, bila
memungkinkan sangat baik untuk menghindarkan penggunaanya. Rekomendasi
yang delinitif mengenai penggunaan obat-obat pada kehamilan sangat sukar,

46

tetapi jika diperlukan untuk keselamatan ibu maka tidak dapat dihalangi
penggunaannya.

Diuretika

Diuretika dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak
dapat dikontrol dengan restriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk
pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretika pun merupakan kontra indikasi dan
yang paling sering digunakan adalah golongan diuretika tiazide dan furosemide.
Diuretika tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau
pengobatan terhadap edema pedis.

Obat inotropik

Indikasi pengunaan digitalis tidak berobah pada kehamilan. Digoksin dan


digitoksin dapat melalui plasenta dan kadar serum pada janin lebih kurang sama
dengan pada ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil,
akan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila dibanding diberikan pada
wanita yang tidak hamil. Jika effek klinis yang diinginkan tidak tercapai, maka
perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat memperpendek masa gestasi
dan kelahiran karena effeknya pada miometrium sama dengan effek inotropiknya
pada miokardium. Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat
standard seperti dopamine, dobutamin atau norepineprin dapat digunakan, tetapi
effeknya menbahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan
menstimulasi kontraksi uterus. Efedrin adalah obat awal yang baik pada
percobaan binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus yang
merugikan. Informasi mengenai keselamatan dan kemanjuran penggunaan
inhibitor fosfodies terasa seperti amrinone atau milrinone belum ada sehingga
penggunaanya pada wanita hamil masih dipertanyakan.

Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

47

Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat


menurunkan aliran darah ke umbilikus, memulai kelahiran premature, dan
mengakibatkan plasenta yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi
untuk menimbulkan bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya
memerlukan perhatian. Sebagian besar penelitian tidak menyokong hal ini dan
obat penghambat beta telah banyak digunakan pada wanita hamil tanpa effek yang
merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan.
Semua obat penghambat beta dapat melewati plasenta dan terdapat pada air susu
ibu dan dapat mencapai kadar yang bermakna pada janin atau bayi.

Akhir-akhir ini perhatian ditujukan pada bayi berat badan lahir rendah yang lahir
dari ibu yang menggunakan atenolol pada awal kehamilan, sehingga membuat
penggunaan obat beta1-selektif lebih disukai. Jika obat-obat ini digunakan semasa
kehamilan, diperlukan pemantauan denyut jantung janin, juga denyut jantung
bayi, gula darah dan status respirasi segera setelah kelahiran. Pengalaman dalam
penggunaan obat penghambat alfa seperti penoksibenzamin dan pentolamin
sangat jarang. Obat klonidin, prasozin, dan labetalol, dengan gabungan
penghambat alfa dan beta, telah digunakan untuk terapi hipertensi, tetapi effek
gangguannya tidak jelas.

Obat Calcium channel blocking

Nifedipin, verapamil, diltiazem, dan isradipin, telah digunakan untuk pengobatan


hipertensi dan aritmia tanpa effek yang merugikan pada janin dan bayi. Obat ini
menyebabkan relaksasi uterus dan nifedipin telah digunakan untuk tujuan
tersebut.

Obat anti aritmia

Menghambat Atrioventrkuler (A V) node kadang-kadang diperlukan semasa


kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta dan penyekat
kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan

48

secara aman sebagai obat penyekat nodus. Umumnya lebih disukai untuk
menghindarkan pemakaian obat anti aritmia standard pada pasien semasa
kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu
maka dapat digunakan. Tidak cukup data yang terkumpul untuk mengetahui
apakah obat anti aritmia menambah resiko atau tidak terhadap tehadap janin atau
anak. Jika obat anti aritmia diperlukan, lidokain merupakan obat garis pertama
yang diberikan. Depresi neonatus transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain
darah pada janin melebihi 2,5 g/L, untuk itu direkomendasikan untuk
memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4 g/L karena kadar pada janin 60
persen dari kadar pada ibu.

Prokainamid atau kuinidin intravena bisa menyebabkan hipotensi dan tidak ada
informasi mengenai amiodaron intravena. Berdasarkan effek pada tekanan darah
ibu, bretilium kelihatannya menurunkan perfusi uterus. Jika diperlukan obat anti
aritmia oral dapat dimulai dengan kuinidin karena mempunyai availabilitas jangka
panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena tidak jelas efek yang
membahayakan pada bayi. Ada beberapa informasi mengenai prokainamid,
disopiramid, mexiletine tlekainid dan sotalol, tetapi tidak cukup untuk
merekomendasikan penggunaannya kecuali bila penggunaannya sangat diperlukan
ibu. Informasi awal yang tersedia mengenai amiodaron menyokong kemungkinan
meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas janin.

Obat vasodilator

Bila diperlukan, pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan
preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Meskipun
informasi

mengenai

penggunaannya

semasa

kehamilan

masih

kurang,

rekomendasi yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat effektif, bekerja
segera, dan mudah ditoleransi. Juga effeknya segera menghilang bila penggunaan
obat tersebut dihentikan. Perhatian mengenai penggunaan nitroprusside yaitu
metabolit, sianide, dapat dideteksi pada janin, tetapi telah ditunjukkan tidak
menjadi problem yang signifikan pada manusia. Metabolit ini menjadi salah satu

49

alasan untuk membatasi penggunaan obat ini dalam jangka waktu bila
memungkinkan. Hidralazin, nitrogliserin, atau labetalol intravena adalah pilihan
lain untuk obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi,
regurgitasi aorta atau mitral, atau disfungsi ventrikel semasa kehamilan telah
didapat dengan obat calcium channel blocker, hidralazin dan metildopa. Effek
yang membahayakan terhadap janin tidak dilaporkan. ACE (Angiotensin
Converting Enzyme) inhibitor merupakan kontra indlkasi pada kehamilan, karena
obat ini menambah resiko untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal
janin. Tidak ada data yang tersedia mengenai penggunaan losartin, valsartin dan
penghambat angiotensin II.

Obat Antitrombotik

Penggunaan warfarin jangka lama berhubungan dengan kecenderungan untuk


terjadinya perdarahan yang bermakna 1 - 5 persen pertahun. Dan lebih penting
lagi dalam penggunaannya semasa kehamilan, karena warfarin dapat melewati
plasenta dan eksposure pada janin dalam 3 bulan pertama kehamilan dan
berhubungan dengan insidens malformasi sebesar 5-25 persen yang terdiri dari
abnormalitas wajah, atropi optik, abnormalitas digital, perobahan epithelial, dan
kelemahan mental. Wanita yang menggunakan obat ini pada minggu ke 7 sampai
ke 12 kehamilan cenderung mempunyai sindroma ini pada anaknya. Sindroma ini
berhubungan dengan dosis yang digunakan. Suatu penelitian memperlihatkan
bahwa sindroma ini hanya terjadi dengan dosis yang lebih besar dan 5 mg perhari.
Penggunaan warfarin yang terus menerus pada masa kehamilan menambah resiko
untuk terjadinya perdarahan janin dan perdarahan rahim ibu. Pada wanita yang
memerlukan antikoagulan, heparin lebih disukai daripada warfarin. Penggunaan
heparin dosis tinggi subkutan (16.000 sampai 24.000 unit per hari) telah terbukti
dapat dilakukan dengan mudah dan bermanfaat. Obat ini tidak melewati plasenta.
Data yang ada menunjukkan bahwa penggunaan heparin berat molekul rendah,
yang harganya lebih mahal sangat effektif dan mudah digunakan (satu atau dua
kali sehari tanpa memerlukan pemeriksaan darah serial) dan keamanannya sama
dengan terapi standard heparin. Meskipun telah ada evaluasi untuk profilaksis

50

trombosis vena dalam mencegah tromboemboli ternyata manfaatnya pada pasien


dengan protege mekanik tidak terbukti. Bila diperlukan antikoagulan, sebagian
penulis menganjurkan menggunakan heparin untuk trimester pertama dan
kemudian dilanjutkkan dengan pemberian warfarin pada lima bulan berikutnya
dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan. Walaupun
kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk
menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet tenyata
meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahan maternal dan dapat
melewati plasenta. Sebagian besar penggunaan aspirin telah diamati dan secara
teoritis merugikan, karena aspirin berhubungan dengan meningkatnya insidens
abortus dan retardasi pertumbuhan janin. Juga aspirin menginhibisi sintesis
prostaglandin dan bias mengakibatkan penutupan duktus arteriosus semasa
kehidupan janin. Sampai saat ini aspirin sering digunakan dan masih
diindikasikan untuk hal-hal yang spesifik dan juga sebagai profilaksis pre eklamsi.
Penggantian aspirin sulit untuk dievaluasi. Tidak ada data yang tersedia mengenai
effek penggunaan clopidogrel atau ticlopidine selama kehamilan.

Penggunaan obat anestesi dan obat obstetri sewaktu kehamilan

Obat-obat rang digunakan untuk hal yang spesifik pada kehamilan dapat
menyebabkan perobahan hemodinamik. Walaupun ada beberapa pertanyaan
terhadap manfaatnya, beta simpatetik amin yang digunakan untuk menghentikan
kelahiran premature akan menyebabkan takikardia maternal. Ritodrine dan
terbutalin

telah

dihubungkan

dengan

edema

pulmonal,

biasanya

bila

glukokortikoid digunakan bersamaan untuk meningkatkan kematangan paru janin.


Edema pulmonal ini memberi reaksi yang segera dengan menghentikan
pemakaian obat tersebut dan memulai terapi dengan diuretic. Pada keadaan lain
prostaglandin E2 dan F2 digunakan untuk merangsang kelahiran dan tidak
mempunyai effek hemodinamik yang bermakna. Oksitosin sintetik (pitocin)
diberikan untuk meminimalisir perdarahan setelah kelahiran. Ohat sintetik ini
mencegah vasokonstriksi dan telah dihubungkan dengan hipotensi yang transien.
Anestesi untuk tindakan pembedahan sewaktu kehamilan dan pada saat proses

51

kelahiran dapat memberikan effek yang merugikan pada wanita dengan penyakit
jantung. Pada sebagian besar kasus anestesi lumbal epidural dengan blok saraf
pudendal untuk meminimalisir rasa sakit terbukti sangat efektif dan sedikit
kemungkinan untuk menimbulkan hemodinamik yang membahayakan.

52

BAB III
KESIMPULAN

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan


volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai
puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm.
Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan
sel darah (20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya
konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu
pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan
janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.

Perubahan Sistem Kardiovaskular pada Kehamilan


Antepartum

Volume darah meningkat 50% (IV C)

Tahanan pembuluh darah perifer menurun 20%

Tekanan darah:
o Sistolik menurun 5-10 mmHg
o Diastolik menurun 10-15 mmHg
o Setelah 24 minggu tekanan darah kembali sampai aterm

CVP tetap (10 cmH2O)

Heart rate meningkat 10-15 kali / menit

Cardiac output meningkat 30-50% (meningkat pada kehamilan 5-10 mgg) dan
mencapai puncak pada 20-24 mgg)

Ejection fraction ventrikel kanan meningkat

Darah cenderung hiperkoagulalsi

Perubahan ECG
o Left axis deviation 15

53

o Low voltage QRS- Inversi gelombang T pada lead V1


o Gelombang Q pada lead III dan AVF
o Denyut premature atrial dan ventrikel

Perubahan foto thorax


o Posisi jantung lebih horizontal
o Sedikit pleural efusi pada postpartum awal
o Posisi pleural efusi pada postpartum awal

Intrapartum

Cardiac output meningkat 20-30% pada saat inpartu

Setiap kontraksi menyebabkan 300-500 ml darah dari uterus ke sirkulasi


sistemik

Tekanan darah meningkat 10-20 mmHg setiap kontraksi

Posisi terlentang menurunkan cardiac output 30%

Konsumsi oksigen meningkat 100%

Postpartum

Cardiac output meningkat 10-20% pada awal periode post partum.

Stroke volume meningkat

Reflek bradikardi

Perubahan ini menetap 1-2 minggu setelah persalinan


(Foley. Michael R, 2004).

Klasifikasi Penyakit Jantung

Berdasarkan

etiologinya,

kehamilan

dengan

penyakit

jantung

dapat

diklasifikasikan menjadi:

Penyakit jantung kongenital


o Penyakit jantung kongenital acyanotic
o Penyakit jantung kongenital cyanotic

Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)


54

o Penyakit jantung rheumatik


o Penyakit jantung koroner

Penyakit jantung jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati


peripartum

Sedangkan berdasarkan resiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada


kehamilan dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok (lihat tabel 6).

Tabel 7. Klasifikasi penyakit jantung berdasarkan resiko maternal

(The American Collage Of Obstetrician And Gynecologists Cardiac Disease in


Pragnancy, Technical Bulletin no. 168, June 1992).

55

Tabel 8. Gejala dan Tanda Kardiovaskuler Selama Kehamilan

(Gei dan Hankins, 2001)

Adanya kelainan anatomis pada jantung dapat menyebabkan gagal jantung yang
akan mempersulit penanganan selanjutnya. Menurut ACC/AHA Heart Failure
Guideline 2001, Heart Failure atau gagal jantung dibagi menjadi 4 stage, yaitu :

Tabel 9. Stages of Heart Failure

(ACC / AHA Heart Failure Practice Guidelines 2001).

56

Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA), gagal jantung dapat
dibagi menjadi 4 klas berdasarkan kemampuan fungsional jantung, yaitu:

NYHA class-I
Patients with cardiac disease but without resulting limitations of physical activity.
Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, dyspnea, or
anginal pain.

NYHA class-II
Patients with cardiac disease resulting in slight limitations of physical activity.
They are comfortable at rest. Ordinary physical activity result in fatigue,
palpitation, dyspnea, or anginal pain.

NYHA class-III
Patients with cardiac disease resulting in marked limitations of physical activity.
They are comfortable at rest. Less than ordinary physical activity causes fatigue,
palpitation. dyspnea, or anginal pain.

NYHA class-IV
Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical activity
without discomfort. Symptoms of cardiac insuficiency of the anginal syndrome
may be present even at rest. If any physical activity is undertaken, dicomfort is
increased.

57

Tatalaksana Berdasarkan Evidence Based Medicine

Prakonsepsi

Pada semua wanita dengan penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi


menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara
lain:

Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya:

Pemeriksaan fisik umum

Pemeriksaan foto thorax dan ECG 12 lead

Pemeriksaan Pulse oxymetri

Pemeriksaan Transthorax Echocardiography (untuk mencari lesi spesifik


maupun menentukan ejection fraction)

Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)

Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko

Bila perlu dilakukan pemeriksaan Cardiac MSCT-scan

Rekomendasi manajemen:
1. Kerjasama obstetrikus dan kardiolog (IV C)
2. Diskusikan tentang risiko maternal dan fetal (IV C)
3. Diskusikan tentang kontrasepsi yang efektif dan aman (I)
4. Periksa status jantung (III B)
5. Optimalkan terapi medik dan pembedahan (III B)
6. Anjurkan tidak hamil pada kondisi tertentu (III B)

Antepartum

Multidiciplinary approach

Konfirmasi usia kehamilan baik berdasarkan LMP maupun USG

58

Pemeriksaan fetal echocardiography dilakukan pada. usia kehamilan 20-34


minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin


baik dengan fetal biometry, Doppler velocimetry, maupun Biophysical profile

Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia,


hyperthyroid, maupun infeksi.

Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan route of delivery-nya

Rekomendasi manajemen:
1. Tentukan klas fungsional penyakit jantung (III B)
2. Teriminasi kehamilan merupakan opsi pada klas tertentu (III-B)
3. Kerjasama dengan cardiologist (IV C)
4. Optimalkan-manajemen medik (IV C)
5. Hindari faktor pencetus (IV C)
6. Antikoagulan pada kondisi tertentu (hentikan warfarin dan diubah menjadi
heparin subkutan) (lI B)
7. Profilaksis antibiotik pada kondisi tertentu (IV C)
8. Fetal surveillance (pertumbuhan dan Doppler arteri umbilical, dan kelainan
jantung janin pada ibu dengan penyakit jantung kongenital) (III B)

Intrapartum

Monitoring ketat

Posisi left lateral decubitus

Balance cairan

Bila memungkinkan pengukuran saturasi 02 dengan pulse-oxymetri

Pada kasus resiko tinggi pertimbangkan invasive monitoring. Pertimbangkan


penggunaan intrapartum analgesia

SC atas indikasi obstetri kecuali pada pasien yang dilarang meneran seperti
aorta dissection dan Marfan syndrome dengan dilatasi aorta

Pada persalinan pervaginam dilakukan percepat kala II

Profilaksis antibiotik diberikan pada kasus:


59

a. Pasien dengan katup jantung buatan


b. Riwayat endokarditis sebelumnya
c. Pasien dengan systemic-pulmonary shunt
d. Pasien yang menjalani persalinan pervaginam dengan resiko infeksi atau
penyakit jantung yang potensial terjadi endokarditis seperti penyakit
jantung rematik dengan kelainan katup
e. Pasien penyakit jantung dengan immunocompromised

Antibiotik yang dipakai Ampicillin 2 gr ditambah Gentamicin 5 mg/KgBB


diberikan intravena 30 menit sebelum persalinan. Bila alergi, golongan penicillin
dapat diganti Vancomycin 1 gr intravena.

Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu


sebelum persalinan dan diganti heparin

Pada persalinan dengan SC, pilihan anastesinya adalah anestesi epidural dan
anestesi umum.

Rekomendasi Manajemen:
1. Induksi persalinan elektif bisa dimungkinkan dengan indikasi maternal dan
atau fetal (III B)
2. Profilaksis antibiotik pada kasus tertentu (IV C)
3. Hindari stress fisik dan mental (III B)
4. Persalinan dengan posisi miring kiri atau setengah duduk (IIIB)
5. Monitor ECG, invasive monitoring pada kasus tertentu (q)
6. Berikan oksigen pada kasus tertentu (l) --/GPP
7. Fasilitas resusitasi yang Iengkap (I) --/GPP
8. Monitoring denyut jantung janin (I) --/GPP
9. Percepat kala II pada kondisi tertentu (I) --/GPP
10. Hindari ergomentin pada kala III (I) --/GPP

60

Postpartum

Monitoring ketat

Balance cairan

Bila ada ancaman terjadi oedem paru dapat diberikan diuretik

Komplikasi yang dapat timbul adalah anemia, perdarahan, infeksi,


tromboemboli, dan oedem paru.

Rekomendasi manajemen:
1. Waspada terjadinya gagal jantung ( III--B)
2. Hati-hati kelebihan cairan (III B)
3. Monitoring ketat (-- GPP )
4. Diskusikan metode kontrasepsi yang efektif dan aman (-- GPP)

Tatalaksanapada Kelainan Spesifik

Atrial Septal Defect (ASD)

Prakonsepsi: periksa adanya aritmia dan atau hipertensi pulmonal, kemudian


dikelola sebelum dan selama kehamilan (III-B)

Antepartum : antenatal care rutin kecuali adanya aritmia atau hipertensi


pulmonal (III B)

Intrapartum - periksa kemungkinan adanya aritmia, monitor tekanan darah,


hindari kelebihan cairan (III -B)

Postpartum: mobilisasi dini (III B)

Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penyakit


jantung pada kehamilan pada umumnya

Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

Hindari hipertensi

Hindari penurunan pulmonary vascular resistance

Hindari supraventricular arrhythmia

61

Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular


resistance (asidosis metabolic, excess katekolamin, hypoksemia, NO,
hiperkarbia, vasokonstriktor, dan hiperinflasi paru)

Ventricular Septal Defect (VSD)

Prakonsepsi :periksa dan terapi adanya hipertensi pulmonal, pertimbangkan


repair lesi yang ada, konseling tentang kemungkinan resiko CHD (III B)

Antepartum: serial echocardiography (III B)

Intrapartum : hindari hipertensi, antibiotik profilaksis kecuali pada persalinan


normal (III-B)

Postpartum : balance cairan, mobilisasi dini (III B)

Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penyakit


jantung pada kehamilan pada umumnya

Beherapa hal yang perlu diperhatikan:

Hindari hipertensi

Hindari penurunan pulmonary vascular resistance

Hindari supraventricular arrhythmia

Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular


resistance

Patent Ductus Arteriosus (PDA)

Prakonsepsi: periksa adanya hipertensi pulmonal, dan kelola sebelum dan


selama kehamilan (III B)

Antepartum: periksa adanya hipertensi pulmonal (III B)

Intrapartum dan postpartum : monitor tekanan darah, balance cairan, antibiotik


profilaksis kecuali pada persalinan normal (III B)

Berapa hal yang perlu diperhatikan:

Hindari hipertensi

Hindari penurunan pulmonary vascular resistance

Hindari supraventricular arrhythmia


62

Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular


resistance

Hipertensi Pulmonal Sekunder dan Eisenmenger Syndrome

Prakonsepsi: dianjurkan untuk tidak hamil. Jika diperlukan dilakukan


sterilisasi (III-B)

Antepartum : pertimbangkan terminasi kehamilan, team approach, profilaksis


tromboemboli, pertimbangkan perawatan di RS, monitor ansuransi 02, fetal
surveillance (III-B)

Intrapartum : 02 5-6 Lt / mnt, monitor saturasi 02, monitor tekanan darah,


epidural analgesia, hentikan anticoagulant selama persalinan, perawatan di
ICU untuk invasive monitoring (III B)

Postpartum : perawatan di ICU, terapi 02, profilaksis tromboemboli,


pertimbangkan sterilisasi (Ill B)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

Hindari hipotensi karena akan memperparah right-to-left shunt yang akan


menimbulkan hipoksia berat

Hindari kehilangan darah yang banyak yang akan menyebabkan hipotensi

Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan peningkatan pulmonary vascular


resistance

Hindari obat-obat myocardial depressant

Coartatio Aorta

Prakonsepsi: periksa adanya aneurisma dan atau penyakit katup aorta, kelola
sebelum konsepsi termasuk koreksi secara bedah (IV C)

Antepartum : pertimbangkan terminasi pada kasus berat yang tidak terkoreksi


(IV C)

Intrapartum/postpartum : hindari hipertensi, antibiotik profilaksis kecuali pada


persalinan normal, periksa bayi untuk kemungkinan CHD (IV C)

HaI-haI yang perlu diperhatikan:

63

Hindari hipotensi karena dapat menyebabkan right-to-left shunt sehingga


terjadi hipoksia yang parah

Hindari kehilangan darah yang banyak karena dapat menyebabkan hipotensi

Hindari obat-obat myocardial depressant

Hindari bradikardi

Pulmonal Stenosis

Ditoleransi dengan baik pada kehamilan

Pada saat persalinan sebaiknya pada posisi miring kiri. Diberikan oksigen
sungkup, dan antibiotik untuk profilaksis endokarditis

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Hindari hipotensi karena dapat menyebabkan right-to-left shunt sehingga


terjadi hipoksia yang parah

Hindari kehilangan darah yang banyak karena dapat menyebabkan hipotensi

Hindari obat-obat myocardial depressant

Hindari bradikardi

Tetralogy of Fallot

Prakonsepsi : koreksi bedah, evaluasi status kardiologi setelah koreksi (risiko


tergantung suksesnya koreksi bedah) (III-B)

Antepartum : pertimbangkan terminasi kehamilan pada kasus yang tidak


terkoreksi, monitor saturasi 02 dan toleransi pada exercise, pertimbangkan bed
rest dan pemberian 02, fetal surveillance (III B)

Intrapartum hati-hati pemberian cairan, monitor tekanan darah, ECG. Pada


penggunaan epidural dibutuhkan preloading secara hati-hati, kala II
dipercepat, fetal monitoring (III-B)

Hindari aritmia, dan bila terjadi segera diterapi (V)

Hindari bradikardi karena menyebabkan peningkatan regurgitasi

Hindari peningkatan sistemik vascular resistance

Hindari obat myocardial depressant

64

Stenosis Aorta

Stenosis aorta menyebabkan penurunan COP

Gejala yang timbul berhubungan dengan penurunan perfusi koroner dan


perfusi cerebral

Dianjurkan pembatasan kegiatan

Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penanganan


penyakit jantung pada kehamilan pada umumnya

Kala II dipercepat

Hal-hal yang perlu diperhatikan:


o Hindari hipotensi
o Hindari penurunan venous return seperti kehilangan darah yang banyak
dan mengejan
o Hindari bradikardi

Insufisiensi Aorta

Prakonsepsi : evaluasi status kardiologi, optimalisasi terapi medik,


pertimbangkan koreksi bedah (IV C)

Antepartum : periksa kemungkinan gagal jantung. pertimbangkan koreksi


bedah jika gagal dengan terapi medik, fetal surveillance (IV C)

Intrapartum/postpartum : hindari kelebihan cairan. kadang tidak diperlukan


invasive monitoring, dapat dilakukan epidural, fetal surveillance (IV C)

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Hindari aritmia dan bila terjadi segera diterapi

Hindari bradikardi karena menyebabkan peningkatan regurgitasi

Hindari peningkatan sistemik vascular resistance

Hindari obat myocardial depressant

Hipertensi Pulmonal Primer

65

Prakonsepsi: konseling untuk tidak hamil karena mortalitas yang tinggi, jika
diperlukan dilakukan sterilisasi (III B)

Antepartum : pertimbangkan terminasi, rawat bersama bagian obstetri dan


kardiologi, konsultasi anestesi sejak awal, profilaksis tromboemboli,
pertimbangkan rawat di RS, monitor saturasi 02, fetal surveillance (III B)

Intrapartum: invasive monitoring, 02 5-6 L/mnt, monitor saturasi 02, monitor


tekanan darah, balance cairan, epidural analgesia, hentikan antikoagulan
beberapa jam (III B)

Postpartum : monitor secara letat, 02 terapi, profilaksis tromboemboli,


pertimbangkan terilisasi (III B)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

Hindari hipotensi karena akan memperparah right-to-left shunt yang akan


menimbulkan hipoksia berat

Hindari kehilangan darah yang banyak yang akan menyebabkan hipotensi

Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan peningkatan pulmonary vascular


resistance

Hindari obat-obat myocardial depressant

Marfan Syndrome

Prakonsepsi: konseling genetik, echocardiography terutama pada aortic root,


konseling sebaiknya tidak hamil (III B)

Antepartum : echocardiography aortic root serial, beta blocker, hindari


hipertensi, banyak istirahat, koreksi bedah pada kasus berat (IA A)

Intrapartum/postpartum : epidural analgesia, hindari hipertensi, oksigenasi


yang adekuat, percepat kala II, waspada adanya aortic root dissection 8
minggu post natal (IIIB)

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Hindari hipertensi

Hindari obat golongan positif inotropik

66

Idiophatic Hypertrophic Subaortic Stenosis

Prakonsepsi: konseling genetik (III B)

Antepartum : pembatasan aktivitas, beta-blocker untuk pasien dengan gejala


(III B)

Intrapartum/postpartum : hindari dehidrasi dan hipotensi, beta-blocker untuk


takikardia, profiIaksis endokarditis

Untuk kehamilan dengan komplikasi (III B)

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Hindari hipotensi

Hindari penurunan venous return seperti kehilangan darah yang banyak dan
mengejan

Hindari bradikardi

Kardiomiopati Peripartum

Prakonsepsi: konseling untuk tidak hamil bila ada riwayat kardiomiopati


peripartum (III B)

Antepartum: terminasi kehamilan jika didapatkan echocardiography yang


abnormal, terapi medis jika ada gejala, antikoagulan (III - B)

Intrapartum: periksa adanya gagal jantung, hindari kelebihan cairan, invasive


monitoring (III B)

Postpartum: hindari kelebihan cairan, diskusikan metode kontrasepsi (III-B)

Hal-hal yang harus perhatikan selama persalinan:

bed rest

restriksi cairan

diet rendah garam

pemberian obat golongan diuretik

dapat ditambahkan obat golongan vasodilator dan digitalis

67

pemberian antikoagulan profilaksis selama kehamilan dilanjutkan dengan


dosis penuh selama 7-10 hari postpartum untuk menurunkan resiko
tromboemboli

pada waktu kala II dilakukan percepat kala II

Infark Miokard

Prakonsepsi: periksa fungsi jantung (echocardiography dan stress test),


konseling kehamilan, aspirin dosis rendah, periksa adanya penyakit yang
melatarbelakangi (seperti antiphospholipid syndrome) (lb A)

Antepartum: hindari aktivitas berat, periksa kemungkinan adanya gagal


jantung dan aritmia, manajemen seperti pada saat tidak hamil, pembedahan
dapat dilakukan pada saat hamil, terapi trombolitik (lb A)

Intrapartum monitor ECG, pemberian 02, epidural analgesia (lb A)

Postpartum : hindari kelebihan cairan dan aktivitas, direncanakan metode


kontrasepsi (hindari pil oral kombinasi) (III-B)

Persalinan sebaiknya ditunda 2-3 minggu setelah MI

Terminasi kehamilan dipertimbangkan pada usia kehamilan 32-34 minggu


atau setelah maturasi paru tercapai untuk meminimalisasi beban jantung yang
berlebihan

Sectio sesarea didasarkan pada indikasi obstetri atau pada pasien yang tidak
stabil

Pada waktu kala II dilakukan percepat kala II

Hindari hipertensi dan takikardi Penggunaan obat-obat kardiovaskuler pada masa


kehamilan dan menyusukan sangat penting diketahui dan dikuasai karena hampir
sebagian besar obat-obat kardiovaskuler akan melewati plasenta dan disekresikan
melalui air susu ibu. Bila informasi mengenai penggunaan obat-obat
kardiovaskuler

tidak

lengkap,

bila

memungkinkan

sangat

baik

untuk

menghindarkan penggunaanya. Rekomendasi yang delinitif mengenai penggunaan


obat-obat pada kehamilan sangat sukar, tetapi jika diperlukan untuk keselamatan
ibu maka tidak dapat dihalangi penggunaannya.

68

DAFTAR PUSTAKA

Artoni F, Sedyawan J. Kelainan jantung pada kehamilan dan persalinan tahun


2001 di RSCM. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII POGI; 2002; Malang;
2002.
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant in pregnant women with
mechanical heart valves. Arch. Intern Med 2000; 160: 191-96.
Cole P. Cardiac disease. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical maternal-fetal
medicine. 1 st ed. New York: The Parthenon Publishing Group; 2000. p.
369 - 84.
Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea.
Cardiovascular diseases. In: Williams obstetrics. 21 st ed. New York:
McGraw Hill; 2001. p. 1181-203.
Easterling TR, Otto C. Heart disease. In: Gabbe, editor. Obstetrics-normal and
problem pregnancies. 4 th ed. London: Churchill Livingstone Inc; 2002. p.
1005-30.
Gei A, Hankins G. Medical complications of pregnancy cardiac disease and
pregnancy. Obstet and gynecol clin 2001;28 (3):1-42.
Ratnadewi N, Suardi A. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan di
RSU Dr.Hasan Sadikin selama 5 tahun (1994-1998). Maj Obstet Ginekol
Indones 2000;24 (1):37 - 42.
Reiltorld SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N.Engl J Med
2003; 349: 52-9.
McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Heart disease and preganancy. In Alexander
RW, Schlant RC, Fuster V, O'Rourke, Roberts R, and Sonnenblick EH.
Hurst's The Heart; 9th ed. Mc Graw-Hilllnternational: New York, 1999; p.
2271-88
Prasad AK, Ventura HO. Valvular heart disease and pregnancy. A high index of
susupicion is important to reduce risk. Postgraduate Medicine. 2001; 110;
69-76.
Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez N, and Mercier LA, et al. Prospective
multicentre study of pregnancy outcomes in women with heart disease.
Circulation. 2001; 104: 515-21.

69

Wiratama K, Suwardewa T. Kehamilan dengan penyakit jantung rematik (pjr)


serta komplikasi stroke hemoragik. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan POGI
XI; 1999; Semarang; 1999.

70

Tugas Tambahan

Dua bunyi jantung utama dalam keadaan normal dapat didengar dengan stetoskop
selama siklus jantung.

Bunyi jantung I bernada rendah, lunak, dan relatif lama, sering dikatakan
terdengar seperti lub.
Bunyi jantung II memiliki nada yang lebih tinggi, lebih singkat, dan tajam, sering
dikatakan terdengar seperti dup.
Dengan demikian, dalam keadaan normal terdengar lub, dup, lub, dup, lub, dup,
...

Bunyi jantung I berkaitan dengan penutupan katup AV, sedangkan bunyi II


berkaitan dengan penutupan katup semilunaris. Pembukaan katup tidak
menimbulkan bunyi apapun. Bunyi timbul karena getaran yang terjadi di dinding
ventrikel dan arteri-arteri besar ketika katup menutup, bukan oleh derik penutupan
katup.

Karena penutupan katup AV terjadi pada awal kontraksi ventrikel ketika tekanan
ventrikel pertama kali melebihi tekanan atrium, bunyi jantung I menandakan
awitan sistol ventrikel. Penutupan katup semilunaris terjadi pada awal relaksasi
ventrikel ketika tekanan ventrikel kiri dan kanan turun dibawah tekanan aorta dan
arteri pulmonalis. Dengan demikian, bunyi jantung II menandakan permulaan
diastol ventrikel.

Selain bunyi jantung diatas terdapat bunyi jantung III dan IV.
Bunyi jantung III bernada rendah dan dalam keadaan normal terdengar 0,015
sampai 0,017 detik setelah bunyi jantung II, terjadi akibat getaran cepat dari aliran
darah saat pengisian cepat dari ventrikel. Dapat terdengar pada anak sampai
dewasa muda. Bunyi jantung I, bunyi jantung II bersama-sama bunyi jantung III
memberi suara derap kuda gallop rhythm.

71

Bila bunyi jantung III terdapat pada orang tua dengan intensitas yang keras (
protodiastolic gallop ) menandakan keadaan jantung memburuk. Protodiastolic
gallop yang terdengar di apeks menunjukkan perubahan pada ventrikel kiri ( gagal
jantung kiri ). Protodiastolic gallop yang terdengar di dekat ujung sternum
menunjukkan perubahan ventrikel kanan ( gagal jantung kanan ).

Bunyi jantung IV disebabkan kontraksi atrium yang mengalirkan darah ke


ventrikel yang kompliansnya menurun. Bunyi jantung IV ( atrial gallop ) kadang
terdengar pada dewasa muda 0,08 detik sebelum bunyi jantung I dengan intensitas
rendah. Bunyi jantung IV pada orang tua dapat terjadi pada blok AV, hipertensi
sistemik atau infark miokard.

Bising Jantung (Cardiac Murmur)

Bunyi jantung abnormal, atau murmur ( bising jantung ) biasanya ( tetapi tidak
selalu ) berkaitan dengan penyakit jantung. Murmur yang tidak berkaitan dengan
patologi jantung, yang disebut murmur fungsional, lebih sering dijumpai pada
orang berusia muda.

Dalam keadaan normal darah mengalir secara laminar; yaitu, cairan mengalir
dengan mulus dalam lapisan-lapisan yang berdampingan satu sama lain. Namun,
apabila aliran darah menjadi turbulen ( bergolak ), dapat terdengar bunyi. Bunyi
abnormal tersebut disebabkan oleh getaran yang terbentuk di struktur-struktur di
sekitar aliran yang bergolak tersebut.Penyebab tersering turbulensi adalah
malfungsi katup, baik katup stenotik atau insufisien.

Katup stenotik adalah katup yang kaku dan menyempit dan tidak membuka secara
sempurna. Darah harus dipaksa melewati lubang yang menyempit dengan
kecepatan yang sangat tinggi, sehingga terjadi turbulensi yang menimbulkan suara
siulan abnormal serupa dengan bunyi yang dihasilkan sewaktu memaksa udara
melewati bibir yang menyempit untuk bersiul.

72

Katup insufisien adalah katup yang tidak dapat menutup sepurna, biasanya karena
tepi-tepi daun katup mengalami jarigan parut dan tidak pas satu sama lain.
Turbulensi terjadi sewaktu darah mengalir berbalik arah melalui katup yang
insufisien dan bertumbukan dengan darah yang mengalir dalam arah berlawanan,
menimbulkan murmur yang berdesir atau berdeguk. Aliran balik darah demikian
dikenal sebagai regurgitasi. Biasanya katup jantung yang insufisien disebut katup
bocor, karena memungkinkan darah mengalir balik pada saat katup seharusnya
tertutup.

Suatu murmur yang terjadi antara bunyi jantung I dan II ( lub-murmur-dup, lubmurur-dup ) mengisyaratkan murmur sistolik. Terdapat 2 macam murmur sistolik,
yaitu :

Tipe Ejeksi ( ejection systolic ) : timbul akibat aliran darah yang dipompakan
(ejected) melalui bagian yang menyempit dan mengisi sebagian fase sistolik,
misal : pada stenosis aorta.

Tipe Pansistolik ( pansystolic ) : timbul akibat aliran balik yang melalui


bagian jantung yang masih terbuka dan mengisi seluruh fase sistolik,
misalkan: pada insufisiensi mitral.

Jika terjadi antara bunyi jantung II dan I ( lub-dup-murmur, lub-dup-murmur )


merupakan murmur diastolik. Macam-macam murmur diastolik, yaitu :

Mid-diastolic : terdengar pada pertengahan fase diastolic.

Early diastolic : terdengar segera sesudah bunyi jantung II, timbul akibat
aliran balik pada katup aorta.

Pre-systolic : terdengar pada akhir fase distolik, tepat sebelum bunyi jantung I.

Bunyi murmur menandakan apakah murmur tersebut bersifat stenotik ( bunyi


siulan ) atau insufisien ( bunyi derik ).

73

Derajat intensitas murmur ( bising jantung )

Derajat 1 : bising yang sangat lemah

Derajat 2 : bising yang lemah tetapi mudah terdengar

Derajat 3 : bising agak keras tetapi tidak disertai getaran bising

Derajat 4 : bising cukup keras dan disertai getaran bising

Derajat 5 : bising sangat keras yang tetap terdengar bila stetoskop ditempelkan
sebagian saja pada dinding dada

Derajat 6 : bising paling keras dan tetap terdengar meskipun stetoskop


diangkat dari dinding dada

74