Anda di halaman 1dari 44

Riwayat Psikiatrik

Dr Isa M Noor, MSc, SpKJ


FKIK UIN Syarif Hidayatullah Ciputat Banten 2010

Tutorial Pembuatan Naskah Psikiatri Koas Universitas Muhammadiyah


RSI Jiwa Bunga Rampai Jakarta Timur

LAPORAN PSIKIATRI
Kaplan

Riwayat Psikiatri
Pemeriksaan Status Mental
Pemeriksaan Diagnostik
Lanjutan
Temuan Positif & Negatif
Diagnosis
Prognosis
Formulasi Psikodinamika
Penatalaksanaan

I.
II.
III.
IV.

V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

Identitas Pasien
Riwayat Psikiatri
Status Mental
Pemeriksaan Diagnostik
Lebih Lanjut
Ikhtisar Temuan Bermakna
Formulasi Diagnosis
Diagnosis Multiaksial
Daftar Masalah
Prognosis
Formulasi Psikodinamik
Penatalaksanaan
Diskusi
Follow up

Laporan Psikiatri Naskah


Lengkap
I.

II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

Identitas Pasien
Riwayat Psikiatri
Status Mental
Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
Ikhtiar Temuan Bermakna
Formulasi Diagnosis
Diagnosis Multiaksial
Daftar Masalah
Prognosis
Formulasi Psikodinamik
Penatalaksanaan
Diskusi
Follow up

Garis Besar Riwayat Psikiatrik


I.

Data identifikasi

II.

Keluhan utama

III.

Riwayat penyakit sekarang

IV.

Riwayat penyakit dahulu

V.

Riwayat pribadi (anamnesis)

Pemeriksaan Status Mental


I.
II.
III.
IV.

V.
VI.
VII.

VIII.
IX.

Gambaran Umum
Mood & Afek
Pembicaraan
Gangguan persepsi
Pikiran
Sensorium & Kognitif
Pengendalian impuls
Pertimbangan & tilikan
RTA - Reliabilitas

I.Data Identifikasi

Ringkasan demografik
- nama (inisial)
- bahasa
- usia
- etnis
- status perkawinan
- agama
- jenis kelamin
- kehidupan saat ini
- pekerjaan
Tempat/ situasi wawancara
Kemungkinan dipercayanya sumber informasi
Episode kunjungan saat ini
Apakah pasien datang atas keinginannya sendiri ,
dirujuk oleh orang lain atau dibawa oleh orang lain

Contoh Data Identifikasi


John Jones adlh seorg pria Islam berusia 25 thn yg tdk menikah, sekarang ini
menganggur & tunawisma, tinggal ditempat penampungan & jalanan.Wawan
cara sekarang dilakukan di ruang gawat darurat, dan pasien berada dalam
pengekangan pd ke4 anggota geraknya dgn dihadiri 2 anggota staf klinik & 1
orang polisi. Kejadian ini merpkan kunjungan ke 10 bagiTn Jones ke ruang
gawat darurat dlm tahun terakhir. Sumber informasi berasal dari pasien sendiri
& polisi yang membawanya ke ruang gawat darurat. Petugas polisi telah
mengenalinya dari episode sebelumnya.
,

I. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. N
Laki-laki
32 tahun
Islam
Jawa/ Indonesia
Kawin, dengan 1 org anak
Lulus STM
Buruh bangunan
Pandean, Rt 02 Rw08, Ngemplak,
Boyolali

II.Keluhan Utama

Dg kata-kata pasien sendiri mengapa ia telah datang/


dibawa utk mendptkan bantuan
Tetap hrs dicatat bahkan jika pasien tdk mampu utk
berbicara
Gambaran ttg org yg memberikan informasi
Penjelasan pasien, tdk tgt pd bgmn kacaunya atau tdk
relevannya keluhan itu, hrs dicatat kata demi kata
Org lain yg dtg sbg sumber informasi selanjutnya dpt
memberikan versi mereka sendiri dlm bag. rwyt penyakit
sekarang

Contoh Keluhan Utama

Saya merasa sangat tertekan dan berpikir ttg membunuh


diri saya sendiri.
Tiap kendaraan di depan rumah saya mempunyai nomor
polisi yg mengirimkan pd saya suatu pesan rahasia ttg
suatu rencana utk membunuh Presiden

Tidak ada yg sakit pd diri saya; dialah yg gila.

Pasien membisu

III.Riwayat Penyakit Sekarang

Gamb.lengkap & kronologis ttg peristiwa yg meybbkan kej.


skr ini dlm kehidupan pasien

Onset episode terakhir, pencetus langsung

Mengapa pasien dtg ke dokter baru pd saat ini

Bgmn keadaan hidup pasien saat onset gejala atau


perubahan perilaku

Bgmn mereka memperlakukan pasien shg ggn tampak mjd


bermanifestasi

Riwayat Penyakit Sekarang

Perkembangan gjl sec sistematis

Gjl yg tdk tampak

Peristiwa pencetus masa lalu yg mrpkan bagian dr

rantai yg mnybbkan peristiwa skr

Bgmn peny. tsb mempengaruhi aktivitas kehidupannya

Apa sifat dari disfungsi tsb (perincian ttg perubahan


fktr2 ttt spt : kepribadian, ingatan, bicara)

Riwayat Penyakit Sekarang

Kepribadian premorbid

Apakah terdpt gjl psikofisiologi (lokasi, intensitas, &


fluktuasinya)

Kecemasan : tdk spesifik atau spesifik berhub dgn situasi ttt;


bgmn cara pasien mengatasi; bgmn mulai tjd

Bila pasien mengalami disorganisasi, sumber informasi dr


informan lain.

IV.Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat Psikiatrik

2. Riwayat Medis
3. Riwayat alkohol & zat lain

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat Psikiatrik

Gjl, beratnya - inkapasitas

Jenis pengobatan yg telah diterima

Nama RS

Derajat kepatuhan

Episode pertama

Riwayat Penyakit Dahulu


2. Riwayat Medis

Peny. medis atau bedah yg berat & trauma berat,


khususnya yg memerlukan perawatan di RS

Episode trauma kranio serebral, peny. neurologis, tumor, &


ggn kejang khususnya yg relevan dgn riwayat psikiatrik

Ggn kejang, kesadaran menurun, pola nyeri kepala,

perubahan penglihatan, konfusi, disorientasi

Riwayat Penyakit Dahulu


2. Riwayat Medis

Penyebab, komplikasi, & pengobatan tiap penyakit

Rwyt infeksi sifilis

Ggn psikosomatis : hay fever, rematoid artritis, kolitis


ulseratif, asma, hipertiroidisme, ggn g.i.t, pilek rekuren, ggn
kulit

3. Riwayat penggunaan alkohol & zat lain

Jumlah & frek

V. Riwayat Pribadi
A. Pranatal & perinatal
B. Masa kanak2 awal ( 0 s/d 3 thn )
C. Masa kanak2 pertengahan ( 3 - 11 thn )

D. Masa kanak2 akhir ( pubertas s/d remaja )


E. Masa dewasa
F. Riwayat psikosekual
G. Riwayat keluarga
H. Mimpi, khayalan, nilai hidup

A. Riwayat prenatal & perinatal

Sifat situasi rumah dimana pasien lahir

Apakah kelahiran direncanakan & diinginkan utk


dilahirkan

Apakah terdpt masalah dgn kehamilan & persalinan

Apakah terdpt bukti cacat atau cedera saat pasien lahir

Keadaan emosional & fisik ibu saat pasien lahir

Apakah terdpt masalah kesehatan ibu selama kehamilan

Penggunaan alkohol atau zat lain selama kehamilannya

B. Masa kanak2 awal (lahir-3 thn )

Kebiasaan makan : ASI/PASI, masalah makan

Perkembangan awal : berjalan, bicara, pertumbuhan


gigi, perkembangan bhs, perkembangan motorik, tanda

kebutuhan yg tdk terpenuhi, pola tidur, ketetapan objek,


kecemasan thd org asing, penyimpangan maternal,
cemas perpisahan, pengasuh lain di rumah.

Masa kanak2 awal

Toilet training: usia, sikap org tua, perilaku ttg hal ini

Gjl masalah perilaku : menghisap ibu jari, pemarah, tiks,


membenturkan kpl, menggoncang, night terrors, ngompol
atau defekasi saat tidur, menggigit jari, masturbasi
berlebihan.

Kepribadian saat anak2 : pemalu, tdk dpt diam, overaktif,


menarik diri, persisten, senang keluar, takut2, atletik, ramah;
pola permainan

Mimpi atau fantasi awal atau rekuren

C. Masa kanak2 pertengahan ( 3-11 thn)

Identifikasi jenis kelamin, hukuman yg digunakan di


rumah, siapa yg menegakkan disiplin, & mempengaruhi
pembentukan suara hati awal.

Pengalaman sekolah awal, khususnya bgmn pasien


pertama kali mentoleransi perpisahan dr ibunya.

Data persahabatan pasien yg pertama kali

Masa kanak2 pertengahan

Teman : jumlah, keakraban, sbg pengikut atau


pemimpin, popularitas sosial, peran serta dlm aktivitas
kelompok, kemampuan kerjasama, sikap adil, mematuhi

aturan, & mengembangkan suara hati awal

Ketegasan, impulsivitas, agresi, kecemasan, atau perilaku


anti sosial dlm hub dg situasi sekolah

Masa kanak2 pertengahan

Rwyt pelajaran membaca , perkembangan


intelektual & motorik

Rwyt ggn belajar, penanganannya & efeknya

Mimpi malam, fobia, ngompol, membuat


kebakaran, kekejaman pd binatang, masturbasi
yg berlebihan

D. Masa kanak2 akhir (pubertas s/d remaja)

Hubungan sosial : sikap thd saudara kandung & teman


bermain, jumlah & keakraban dgn teman, pemimpin atau
pengikut, popularitas sosial, peran serta aktivitas kelompok,
tokoh yg diidealkan, pola agresi, pasivitas, kecemasan, perilaku
antisosial.

Rwyt sekolah : brp jauh pasien maju, penyesuaian dgn


sekolah, hub dgn guru, pelajaran/minat yg disukai, kemampuan

atau bakat ttt, aktivitas ekstrakurikuler, olah raga, kegemaran,


hub masalah atau gejala dgn tiap peride sosial

Masa kanak2 akhir

Perkembangan kognitif & motorik :


ketrampilan intelektual & motorik lainnya, disfungsi otak
minimal, ketdk mampuan belajar

Masalah emosional & fisik : mimpi malam yg menakutkan,


fobia, masturbasi, ngompol, melarikan diri, pelanggaran,
merokok, alkohol atau obat2an, anoreksia, bulimia, masalah
BB, perasaan inferioritas, depresi, ide & usaha bunuh diri

Seksualitas

E. Masa Dewasa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rwyt pekerjaan
Rwyt perkawinan & hubungan
Rwyt militer
Rwyt pendidikan
Keagamaan
Aktivitas sosial
Situasi hidup saat ini
Rwyt hukum

Masa Dewasa
1. Riwayat pekerjaan
- pilihan, konflik, ambisi, tujuan jangka panjang
- perasaan ttg pekerjaan saat ini (atasan, teman,
bawahan)
- riwayat pekerjaan (jumlah, lama, alasan pindah
kerja, perubahan status pekerjaan)
- apa yg akan dilakukan pasien jika ia dpt bebas
memilih

Masa Dewasa
2.Riwayat Perkawinan & Persahabatan

hub yg bermakna dg org dimana pasien hidup utk periode


yg lama, brp lama hub terpanjang yg pernah dialami

Perkawinan : perkembangan hub, tmsk usia saat


menikah, persetujuan, ktdk setujuan, penatalaksanaan
uang, kesulitan tempat tinggal, peranan ipar, sikap dlm
membesarkan anak

Kualitas hub seksual

Masa Dewasa
3. Riwayat ketentaraan

Melihat peperangan, cedera, tindakan disiplin saat masa


bakti

4. Keagamaan

Latar blk keagamaan ortu, sikap keagamaan keluarga ketat


atau longgar, konflik antara ortu dgn penddk agama
Aktivitas keagamaan, perkumpulan keagamaan, bgmn
perkumpulan tsb mempengaruhi kehidupan pasien

Apa yg dikatakan agama ttg pengobatan psikiatrik/ medis

Apa sikap agama thd bunuh diri

Masa Dewasa
5. Riwayat Pendidikan

Jarak dgn sekolah

Penddkan tertinggi yg pernah dicapai

Apakah menyukai belajar, tgkt prestasi akademik

Sikap terhdp pencapaian akademik

Bgmn dibandingkan dgn keluarga yg lain

Masa Dewasa
6. Aktivitas Sosial

Kehidupan sosial, sifat persahabatan, kedalaman, lama, dan


kualitas hub.

Jenis minat sosial, intelektual, & fisik yg dilakukan dgn

temannya

Hub dg teman sejenis & lawan jenis

Lebih menyukai isolasi atau terisolasi krn kecemasan &


ketakutan pd org lain

Siapa yg mengunjungi pasien di RS, brp seringnya

Masa Dewasa
7. Situasi hidup sekarang

Tinggal dimana, lingkungan tetangga, rumah tempat


tinggal

Jumlah kamar, jumlah anggota keluarga yg tinggal,


susunan tempat tidur, kamar mandi = privasi

Sumber penghasilan keluarga, kesulitan finansial

Bila pernah dirawat di RS, siapa yg mengasuh anak2 yg


mengunjungi, & brp seringnya

Masa Dewasa
8. Riwayat Hukum

Apakah pernah ditangkap, krn apa, brp kali

Pernah dipenjara, brp lama

Rwyt kekerasan/penyerangan, kpd siapa,


menggunakan apa

Bgmn sikap terhadap penahanan atau penjara

F. Riwayat Psikoseksual

Bgmn mempelajari ttg seks

Bgmn sikap org tua mengenai

perkembangan seksual mereka

Penyiksaan seksual masa anak2

Onset pubertas

Riwayat Psikoseksual

Rwyt masturbasi

Sikap thd lawan jenis: malu2, takut, agresif,


penaklukan, cemas, hub seks dgn banyak org

Hub seks di luar perkawinan, alasannya

Problem seksual

G. Riwayat keluarga

Rwyt ggn psikiatrik, penggunaan alkohol,


perilaku antisosial dlm keluarga

Kepribadian, intelegensi org-org serumah

Tradisi suku, agama

Hub dgn anggota keluarga

H. Mimpi, fantasi & nilai2

Tema mimpi : menakutkan, makan, seks,


keputus asaan

Fantasi

Sistem nilai : sosial & moral, tmsk ttg pekerjaan,


uang, bermain, anak2, ortu, teman2, seks,
permasalahan masyarakat, & masalah kultural

I. Gambaran Umum
A.
B.
C.

Penampilan
Perilaku & aktivitas psikomotor
Sikap terhadap pemeriksa

I. Gambaran Umum
A. Penampilan

Gambaran ttg penampilan pasien & kesan fisik


secara keseluruhan

Postur, ketenangan, pakaian, dandanan, rambut,


& kuku.

Istilah umum : tampak sehat, sakit, agak sakit,


seimbang, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut,
seperti anak- anak, & kacau.

Tanda kecemasan dicatat : tangan yg lembab,


keringat pada dahi, postur tegang, mata lebar.

I. Gambaran Umum
B. Perilaku & aktivitas psikomotor

Kuantitatif & kualitatif


Termasuk : manerisme, tiks, gerak isyarat,
kedutan, perilaku stereotipik, ekopraksia,
hiperaktivitas, agitasi, melawan,
fleksibilitas,rigiditas, cara berjalan, kegelisahan,
meremas-remas tangan, retardasi psikomotor,
perlambatan pergerakan, & manifestasi fisik
lainnya.

I. Gambaran Umum

C. Sikap terhadap pemeriksa.

Kooperatif, bersahabat, penuh perhatian, tertarik,


datar, menggoda, bertahan, merendahkan, bingung,
apatis, bermusuhan, bermain-main, menyenangkan,
mengelak, atau berlindung

II. Mood & Afek

* Sesuai dengan Simptomatologi


& Wawancara Psikiatri

Dan carilah pertolongan


dalam kesabaran dan shalat
(ibadah)
(QS Al-Baqarah 2: 45)

TERIMA KASIH