TUTORIAL KLINIK

DOKTER MUDA
PULMONOLOGI

1. Putri Yekti Budiasih

06553730031609

2. M.Irwan Azis

06553900033309

3. Dwi Endra Juli Pradito 0910015003

4. Indah Susilowati

0910015035

5. Eko Dian Syafithra

0910015040

Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Samarinda
2014

TUTORIAL KLINIK
Anamnesis dilakukan di ruang Seruni RSUD A.W Sjahranie pada hari Selasa tanggal 4
November 2014.

A. Identitas
Nama

: Ny. Masnah

Usia

: 42 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Seguntung 1

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: Bugis

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

Status pernikahan

: Menikah

No. Rekam Medis

: 2014.156841

Masuk rumah sakit

: 30 Oktober 2014

Keluar rumah sakit

:-

B. Anamnesis
Keluhan Utama

: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirujuk dari Puskesmas ke IGD pada tanggal 30 Oktober 2014 dengan
keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan oleh pasien sejak sore hari, sesak
terus menerus sepanjang hari walau pada saat istirahat. Pasien mengaku dada
sebelah kiri terasa seperti tertekan, setiap menarik nafas terasa berat. Selain sesak
nafas, pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih agak kehijuan
selama satu setengah tahun ini, sempat berobat ke puskesmas namun batuk tidak
mereda. Pasien juga mengeluhkan sering keluar keringat saat malam hari tanpa
melakukan aktifitas serta pasien mengalami penurunan berat badan. Suara pasien
juga menjadi serak selama 2 bulan ini dan tenggorokan sakit saat menelan.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Pasien mengaku belum pernah menjalani pengobatan 6 bulan (riwayat OAT)

Riwayat hipertensi di sangkal

Riwayat alergi di sangkal

Riwayat kencing manis (DM) di sangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat kencing manis (DM) di sangkal

Riwayat alergi di sangkal

Riwayat hipertensi di sangkal

Riwayat Kebiasaan
-

Riwayat konsumsi alkohol di sangkal

Riwayat merokok di sangkal

C. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum

: tampak sakit sedang

- Kesadaran

: komposmentis

- Nadi

: 91 x/menit

- Pernafasan

: 23 x/menit

- Suhu

: 38,3oC

- Berat badan

: 34 kg

- Tinggi badan

: 145 cm

- IMT

: 16,19 (kurus)

Kepala dan leher

-

Umum
Ekspresi

: Sakit sedang

Rambut

: Tidak ada kelainan

Kulit muka

: Tidak terlihat kuning dan pucat

-Mata

Palpebra

: Tidak ada kelainan

Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Tidak ada kelainan

Pupil

: Isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

-Hidung

Tidak ada deviasi septum.

Tidak ada sekret.

Tidak ada pernapasan cuping hidung.

-Telinga

Bentuk normal.

Lubang telinga normal, tidak ada sekret.

Prosessus mastoideus tidak ada nyeri maupun pembengkakan.

Pendengaran normal.

-Mulut

Bibir tidak pucat maupun sianosis.

Gusi tidak ada perdarahan.

Mukosa normal, tidak hiperemis maupun pigmentasi.

Lidah normal.

Faring normal, tidak hiperemis.

-Leher

Simetris, tidak ada pembengkakan.

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Trakea di tengah dan tidak deviasi.

Thorax
Umum
-

Bentuk dan pergerakan dada simetris.

ICS tidak melebar.

Tidak ada retraksi.

Pulmo anterior
- Inspeksi

: Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada retraksi ICS, trakea
di tengah.

- Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, fremitus raba dextra = sinistra.

- Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru.

- Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki maupun wheezing.

Pulmo posterior
- Inspeksi

: Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris.

- Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, fremitus raba dextra = sinistra.

- Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru.

- Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki maupun wheezing.

Cor

- Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi

: Ictus cordis teraba, tidak ada thrill.

-Perkusi

: Kanan pada ICS 3 para sternal dextra, kiri pada ICS 5 midclavicula
sinistra.

-Auskultasi

: S1 S2 tunggal regular, tidak ada murmur, aupun suara patologis lain.

Abdomen
- Inspeksi

: bentuk cembung kulit normal.

- Palpasi

: NTE (-), massa (-), hepar/lien/ginjal tidak teraba, defans muscular (-).

-Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), asites (-).

- Auskultasi

: Bising usus (+), kesan normal.

Ekstremitas
Superior
- Ekstremitas hangat.
- Edema (-).
- Eritema (-).
- Sianosis (-).
- Clubbing finger (-).
- Palmar eritema (-).
- Kekuatan otot kanan = kiri.
Inferior
- Ekstremitas hangat.
- Edema tungkai (-).
- Sianosis (-).
- Kekuatan otot kanan = kiri.

Diagnosis kerja awal : TB paru + pneumonia.

Penanganan awal:
- O2 kanul 2 lpm.
- RL 20 tpm.
- Inj. ceftriaxone 1 gr 2x1.
- Ambroxol 3 x CI
- Periksa BTA, evaluasi DL setelah pemberian antibiotik 3 hari.

Follow up:
Hari / tanggal

Sabtu, 1

Batuk berdahak

TD: 120/70, N:

TB paru +

- RL 21 tpm.

November 2014

(+), sesak nafas

91x/menit, RR:

Pneumonia

- Inj.Ceftriaxone 1

(+), nyeri dada

23x/menit,

(-), keringat
malam (+)

gr 2x1

anemia

- Ambroxol syr

(-), ikterik (-),

3xCI

Rhonki (-),

- Cek BTA

Wheezing (-),

- Cek DL setelah

BU(+)N, NT (-)

antibiotik 3 hari.

Senin, 3

Batuk berdahak

TD: 110/80, N:

TB paru +

- RL 21 tpm.

November 2014

(+), sesak nafas

96x/menit, RR:

Pneumonia

- Inj.Ceftriaxone 1

(+), nyeri dada

36

gr 2x1

(+), keringat
malam (+)

- Ambroxol syr
(-), ikterik (-),

3xCI

Rhonki (-),

- Cek BTA 3x

Wheezing (-),

- mulai terapi

BU(+)N, NT (-)

OAT 4 FDC
1x3 tab

Selasa, 4

Batuk berdahak

TB paru +

- RL 21 tpm.

November 2014

(+), sesak nafas

Pneumonia

- Inj.Ceftriaxone 1

(+), nyeri dada

gr 2x1

(-), keringat
malam (+)

- Ambroxol syr
(-), ikterik (-),
Rhonki (-),
Wheezing (-),
BU(+)N, NT (-)

3xC1
- OAT 4 FDC 1x3
tab
- Streptomycin
1x500mg (im)

Rabu, 5

Batuk berdahak

TD: 110/70, N:

TB paru +

- RL 14 tpm.

November 2014

(+), sesak nafas

72x/menit, RR:

Pneumonia

- Inj.Ceftriaxone 1

(+), nyeri dada

20

gr 2x1

(-), keringat
malam (+)

- Ambroxol syr
(-), ikterik (-),

3xC1

Rhonki (-),

- OAT 4 FDC 1x3

Wheezing (-),

tab

BU(+)N, NT (-)

- Streptomycin
1x500mg (im)

Kamis, 6

Batuk berdahak

TB paru +

- RL 14 tpm.

November 2014

(+) berkurang,

Pneumonia

- Inj.Ceftriaxone 1

sesak nafas (+)

gr 2x1

berkurang,

- Ambroxol syr

nyeri dada (-),

(-), ikterik (-),

keringat malam

Rhonki (-),

- OAT 4 FDC 1x3 tab

(+)

Wheezing (-),

- Streptomycin

BU(+)N, NT (-)

D. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 30 oktober 2014
Hasil Pemeriksaan Analisa Gas Darah
PH

7,547

pCO2

28,5 mmHg

pO2

144,3 mmHg

SO2%

99,4

HCT

33%

Hb

11,1 g/dl

3xC1

1x500mg (im)

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap

WBC

20,0

HGB

9,8

HCT

30,4

Hasil Pemeriksaan Kimia Darah

Glukosa Sewaktu

142 mg/dl

Ureum

40,1 mg/dl

Creatinin

0,7 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Elektrolit

Natrium

131 mmol/l

Kalium

4,8 mmol/l

Chloride

99 mmol/l

Pemeriksaan tanggal 3 november 2014

Hasil Pemeriksaan Kimia Darah
Glukosa sewaktu

65 mg/dl

SGOT

31 U.I

SGPT

19 U.I

Bilirubin Total

0,3 mg/dl

Bilirubin Direck

0,1 mg/dl

Bilirubin Indireck

0,2 mg/dl

Protein Total

5,9 mg/dl

Albumin

3,3 g/dl

Globulin

2,6 g/dl

Cholesterol

107 mg/dl

Asam Urat

3,0 mg/dl

Ureum

22,6 mg/dl

Creatinin

0,8 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi

BTA I

(1+)/Positif 1

BTA II

(1+)/Positif 1

BTA III

(2+)/Positif 2

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap

WBC

12,9

HGB

9,2

HCT

30,8

MCV

63.0

MCH

18,8

MCHC

29,9

PLT

439

Foto Thorax