CALONPESERTASELEKSI
APLTKASI
FORTIULIR
CALONKARYAWANBARU
PENERIilIAAN
PT. PUPUKKALIHANTANTIHUR
TAHUN201/t
I.
OATAPRIBADI
ma Lenskap
l:
9!'I!44C96r!4!!
Kel.mn
lr
l
status
t:
.Nama Pa!99!!4Li
. Kois/xablpaten :
Rumdh
No.Telophon
l:
Ema
&4Eadan
l'
l,
t_
I No HP
n tuebook :.
.rhesrBadan:
"
!3t!. &!cq!c! Ii
@ini'!t!3! $491L
5, NilailPK
6 Ni|aiTOEFL
Tlngkal
SD
SLTP
SLTA
KURSUE
NamaKullu! , Pondldlian Ldn
Il lltlr4,l
l lrl ll ll
I q'qq'
cm
PUPUK@KALTIM
v[ PREar3t t{ol{^xaDExlK
Irm. Pr. tsl llon ^lr.L.nlk
Imrn
PE trli ll6lonalPF!,Xab)
vl.
tlob
BP.
X- PERTYATAAII:
1sd yengWt ,r\t
1 Ssngupd[.m9.{on di mrna lria dlm *ihtn k!4a Fru..n..n PT Puplk K.ltim.
Ya / Titak 1
2 SarEEUp
md||.tuhlr.luruhpor.tuEndiPT Pupr K.ftm ... ... ................-.........--..Y. / ]_rdek1
/ Ird.k 1
3 Srnggspbt dr d.ng$ ritbtn tet. enin,
......................Ya
4 S.nggupbG*.d..@lblid.idbdl.krnjsnpuirn/r.nda.rsndln|!........................Ya/]-dat1
5 Srnggupbctte eplblb tid.k dbadiakan
fasilitrsp.rumahrn. .......-.-......-.....-.............
Ya / lldat 1
6 S.nggupbllldadlluarjaml(8d!nomarap8bibdipedukln. ............................--....Y. / Tidak')
7 s.nggop b.k d. pd. Fk!rj..n / tungri /jab.t n lainnyddrlern rrngkupprulah n
Yr / T'dak 1
8 Sanlgup bt ria p.nuh padaPT PupukKatim la.ps trrrangkryb.bda dilnrl.milain
Ya / Irdak 1
Denganini $ya rro.rfaLtln balrvee.ttadan infomasi yrng 3ya!mpalcn &lim fomu|n i.i adabh br.r dan d.trl dlpoirnggunqlifr.bbn,
spsDiledl k*nudhn heri lada!'et dsl! dfl prnyat EnFns ld.k benarlayr b.B.di. dibsricn snksidelambntut .p.pun.
Tgl-................-.-..........-.
sEr
ir dsd*fi
ped. l!*tl
p..r!6rEi
bdr6
1 6'El yangddakdlpenukan
-PUPUK@KALr,r',
fomuk aplik n ii dtp6't diQtbatya* wM
St ilrlr4l
t Ir) tl tl