STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
ANAMNESIS
VITYA R. MARDIAH
: Tn. D
: 40 tahun
: Laki-laki
: Pegawai
: Pekanbaru
: Sudah Menikah
NIM : 0908113616
PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL
: SMA
: Islam
: Melayu
: 88-55-90
: 20-09-2013
: Autoanamnesis
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen
: Baik
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: tidak dilakukan
KELAINAN KUKU
: tidak dilakukan
KELAINAN RAMBUT
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak ditemukan parasit berflagel
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak ditemukan pseudohifa dan blastospora
Pewarnaan GRAM : Pada pemeriksaan sekret uretra ditemukan leukosit 15 per
lapang pandang besar
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : (-)
RESUME
:
Pasien Tn.D, laki-laki, 40 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD
AA pada tanggal 20 September 2013 dengan keluhan utama ada bengkak merah dan
nyeri di buah pelir.
Dari anamnesis didapatkan bahwa sejak 2 minggu yang lalu, ada bengkak
merah dan terasa nyeri di buah pelir. Ada keluar cairan sedikit dari alat
kelaminnya setiap pagi. Cairan tersebut berwarna kekuningan dan agak encer.
Kencing pasien menjadi tidak normal, ada rasa gatal dan perasaan tidak
nyaman di alat kelaminnya. Terakhir kali berhubungan seksual dengan istrinya
2 minggu yang lalu. Pasien telah berobat ke dokter umum dan mendapat obat
minum yaitu ciprofloksasin namun keluhan pasien tidak berkurang. Pasien saat
ini sedang demam.
Dari pemeriksaan status venereologi didapatkan eritema ringan, edema, dan
discharge seropurulen di orificium uretra eksterna sedangkan di skrotum
dextra ditemukan eritema, bengkak dan nyeri tekan (+)
Ada pembesaran kelenjar limfe di intertriginosa femur dextra.
Dari pewarnaan Gram ditemukan leukosit 15 per lapang pandang besar.
DIAGNOSIS BANDING:
Uretritis non spesifik dengan infeksi sekunder
Uretritis gonore dengan infeksi sekunder
Trikomoniasis dengan infeksi sekunder
DIAGNOSIS
TERAPI
:
UMUM
:
o Tidak melakukan hubungan seksual selama pengobatan berlangsung
o Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini menular
o Memberi saran kepada pasien agar pasangan seksualnya juga datang ke
dokter untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan
o Meningkatkan daya tahan tubuh
KHUSUS
: SISTEMIK
Parasetamol 500 mg (bila demam)
Doksisiklin 2 x 100 mg selama 14 hari
LOKAL
-
PROGNOSIS :
QUO AD SANAM
: Bonam
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM
: Bonam
Pro : Tn. D
Umur : 40 tahun