Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN I

INSTALANSI GAWAT DARURAT (IGD)


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) BANYUMAS

Oleh:
RIZKA RAHMAHARYANTI
G4D014001

KELOMPOK I

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2014

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Nama Mahasiswa

: Rizka Rahmaharyanti

NIM

: G4D014001

Ruangan

: IGD RSUD Banyumas

A. PENGKAJIAN
Tanggal

: 16 Desember 2014

Jam

: 18.00

I. Identitas Klien
Nama

: Tn. SM

Usia

: 71 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pekerjaan

:-

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Kramat Rt.06 Rw. 01

Diagnosa Medis : Dyspneu, Susp. CHF dd CKD


No RM

: 726289

II. Pengkajian Primer


A. Air Ways
Jalan nafas bersih, tidak terdapat sekret.
Suara nafas ngorok
B. Breathing
Look : Pergerakan dada simetris, irama nafas regular, RR : 50x/menit
Listen : Auskultasi bunyi nafas ronkhi basah pada kedua lapang paru, perkusi
redup
Palpasi : Tidak terdapat flail chest atau deviasi trakea
C. Circulation
Akral dingin

GDS : 73 mg/dl

Nadi : kuat, 189x/menit, irregular

Terdapat Edema pada ekstremitas bawah

D. Disability
GCS : 14 ( E4 M5 V5 )
Respon pupil : Isokor
Kekuatan Otot:

E. Exposure
F. Folley Cateter
Pasien dengan dyspneu (sesak nafas) dan kelemahan kaki akibat edema dan
anjuran bed rest, pemasangan kateter diperlukan untuk menghindari resiko
jatuh dan intoleransi aktivitas (keparahan bernapas akibat aktivitas).
G. Gastric Tube
H. Heart Monitor
Terpasang monitor EKG dan pulse oksimetri
I. Imaging
-

III. Pengkajian Sekunder


A. Anamnesa
S

: Keluhan utama : Sesak nafas

: Pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan, obat, dll

: Tidak terkaji. Keluarga pasien dan pasien lupa jenis obat yang biasa
dikonsumsi pasien.

: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat berobat ke poli jantung

: Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir makan tadi siang pukul 14.00,
pasien makan sedikit, memang tidak nafsu makan

: Pasien batuk sejak 3 hari yang lalu disertai demam dan lemas

B. Pemeriksaan Fisik (Head to Toes)


1. Kepala
-

Kulit Kepala

: Kering, beruban dan tidak berketombe

Muka

: Tidak terdapat jejas, hidung simetris, tidak terdapat sekret,


membran mukosa kering, tidak pucat

Telinga

: Simetris, tidak terdapat jejas, sekret/perdarahan

2. Leher
-

Arteri carotid : Tidak terdapat pmbesaran arteri carotid

JVP

: Tidak terdapat peningkatan JVP

3. Dada
-

Bunyi paru

: Ronkhi basah

Bunyi Jantung

: Vesikuler

Pergerakan dada : Simetris

4. Abomen
-

Bising Usus

5. Pelvis

: 5x/menit
: Tidak terdapat distensi, tidak terdapat nyeri tekan, lesi
maupun deviasi.

6. Ekstremitas

: Terdapat edema pada Ekstremitas bawah

7. Punggung

: Tidak terdapat lesi, nyeri, maupun deviasi.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah
2. EKG (18.10 ; 21.20)
D. Therapi
1. Injeksi
Dosis tiap
Dosis
Fungsi
Rute
vial/ampul pemberian
1. Dextrose 40%
II Flash
Pengganti kalori Bolus per IV
lebiih cepat
2. Ceftriaxon
IV
3. Forgoxin
IV

No

Nama Obat

2. Oral
No Nama Obat
1.

CPG

Dosis/
Dosis
Fungsi
Rute
tablet pemberian
0,25
4 tablet
Gagal jantung kongestif akut & Ora
mg
kronik. Takikardi Supraventrikuler l
paroksismal.

3. Cairan
No Nama
Dosis tiap flabot
Dosis
Fungsi
Rute
Obat
pemberian
1. Dextrose 50 g/500 ml
20 tpm
Infus
perifer
sebagai IV
10%
pengganti cairan dan kalori
2. RL
Na lactate 3,1g, NaCl 16 tpm
Mengembalikan
IV

6g, KCl 0.3 g, CaCl2 (sediaan


0,2g, air untuknjeksi 500ml)
ad 1000ml per Liter

keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi

IV. ANALISA DATA


Data
DS :
Keluarga pasien mengatakan, pasien
mengalami batuk sejak 3 hari yang
lalu dan bertambah parah hingga
hari ini menjadi sesak nafas

Etiologi
Hiperventilasi

Masalah
Pola nafas tidak efektif

DO:
- RR : 50x/menit
- Pasien terlihat sesak
- Mengeluarkan suara ngorok saat
bernapas
- Auskultasi bunyi nafas : Ronkhi
basah pada kedua lapang paru
DS :
Gangguan mekanisme
- Keluarga pasien mengatakan kaki regulasi
pasien sudah lama bengkak dan
tidak bisa berjalan
- Keluarga pasien mengatakan
pasien memiliki riwayat kontrol
ke poli jantung
DO:
- Terdapat Edema pada kedua kaki
pasien
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan volume
cairan

VI. RENCANA KEPERAWATAN


No
1.

NOC
NIC
Tujuan
Intervensi
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan nafas
efektif
b.d diharapkan pola nafas pasien efektif dengan - Posisikan
klien
untuk
hiperventilasi
kriteria hasil :
memaksimalkan ventilasi
- Monitor respirasi dan status
oksigen
Respiratory status : Airway patency
Tujuan
No
Indikator
Awal
1 2 3 4 5 Monitor Respirasi
- Monitor rata-rata, ritme,
1. Frekuensi
2
v
kedalaman, dan usaha napas
pernapasan
- Catat gerakan dada apakah
2. Irama nafas
2
v
simetris, ada penggunaan otot
3. Kedalaman
2
v
tambahan, dan retraksi
pernapasan
- Monitor
crowing,
suara
4. Suara nafas
3
v
ngorok
tambahan
- Monitor
pola
napas
:
bradipneu,
takipneu,
Keterangan :
kusmaul, apnoe
1 = Perbedaan sangat besar dengan rentang
Dengarkan suara napas : catat
normal
area
yang
ventilasinya
2 = Perbedaan besar dengan rentang normal
menurun
/
tidak
ada
dan catat
3 = Perbedaan sedang dengan rentang normal
adanya suara tambahan
4 = Sedikit perbedaan dengan rentang normal
Berikan terapi pengobatan
5 = Tidak terdapat perbedaan dengan rentang
sesuai advis (oral, injeksi,
normal
atau terapi inhalasi)
Diagnosa

Terapi Oksigen
- Pertahankan patensi jalan
nafas
- Jelaskan pada klien / keluarga

Rasionalisasi

tentang
pentingnya pemberian O2
- Berikan
oksigen
sesuai
kebutuhan
- Pilih peralatan yang sesuai
kebutuhan : kanul nasal 1-3
l/mnt
- Monitor
selang
O2/Cek
secara periodik selang O2, air
humidifier, aliran O2
2. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management
cairan b.d gangguan diharapkan volume cairan pasien seimbang - Pertahankan catatan intake
mekanisme regulasi dengan kriteria hasil :
dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika
Fluid Balance
diperlukan
Tujuan
- Monitor vital sign
No
Indikator
Awal
1 2 3 4 5 - Monitor indikasi kelebihan
cairan (edema)
1. Terbebas dari edema 2
v
Kaji lokasi dan luas edema
2. Terbebas dari kele- 3
v
- Berikan
diuretik
sesuai
lahan dan kecemasan
interuksi
3. Vital sign dalam 3
v
- Batasi masukan cairan
batas normal
Keterangan :
1 = Perbedaan sangat besar dengan rentang
normal
2 = Perbedaan besar dengan rentang normal
3 = Perbedaan sedang dengan rentang normal
4 = Sedikit perbedaan dengan rentang normal
5 = Tidak terdapat perbedaan dengan rentang
normal

VII.
No

IMPLEMENTASI
Hari/tgl

1. Rabu/
17-12-14

Jam

Dx

Implementasi

Respon

- Mengkaji ritme, kedalaman dan usaha napas,


gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan
otot tambahan, retraksi, suara ngorok
- Monitor pola napas : bradipneu, takipneu,
kusmaul, apnoe
- Mengauskultasi suara napas : catat area yang
ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya
suara tambahan

DS:
Keluarga pasien mengatakan pasien mulai
batuk sejak 3 hari yang lalu, bertambah parah
hingga sesak saat ini.
DO:
- RR: 50x/menit (takipneu)
- Gerakan dada simetris (tanpa retraksi)
- Kedalaman dan usaha bernafas meningkat
(Dyspneu)
- Terdapat suara ngorok saat bernafas (tanpa
auskultasi)
- Auskultasi : Ronkhi basah pada kedua lapang
paru
DS :
Pasien merasa nyaman dan lebih mudah
bernafas dengan posisi semi fowler (90o)
dibandingkan terlentang.
DO :
- Pasien masih terlihat sesak, namun lebih baik
dari posisi supine
DS:
- Pasien mengatakan masih sesak, namun
sedikit berkurang
DO:
- Pasien terpasang nasal kanul dengan oksigen
3L/menit
DS
- Pasien mengatakan bersedia dipindahkan ke

- Memposisikan klien untuk


ventilasi (semi fowler 90o)

memaksimalkan

- Memberikan terapi Oksigen dengan nasal kanul


3L

- Memindahkan pasien ke ruang resusitasi,


dipasangkan elektroda yang dihubungkan dengan

Paraf

monitor (EKG), saturasi dan tensimeter digital

- Memonitor respirasi dan status oksigen

- Memonitor respirasi dan status oksigen

18.00

- Memeriksa vital sign pasien

18.05

18.10

ruang resusitasi
DO :
- Pasien terpasang monitor EKG, Saturasi,
vital sign
DO:
- RR : 33x/menit
- SPO2 : 95%
DO:
- SPO2 : 95%
- Pasien masih terlihat sesak

DO:
- TD : 130/80 mmHg
N : 189x/menit
RR: 50x/menit
Suhu : 36,7oC
DS :
Memonitor indikasi kelebihan cairan : Edema
- Keluarga pasien mengatakan kaki pasien
Mengkaji lokasi dan luas edema
sudah lama bengkak dan sudah tidak bisa
berjalan.
DO :
- Terdapat edema pada kedua kaki pasien,
bengkak mulai dari betis hingga keseluruhan
kaki pasien.
Membatasi masukan cairan dengan dilakukan DS :
pemasangan infus NaCL, 10 tpm
- Pasien mengatakan sakit saat dilakukan
insersi
DO :
- Infus terpasang tanpa phlebitis, dengan
kecepatan cairan lambat : 10 tpm
Memasang kateter urin ukuran 16 pada pasien
DS :
- Pasien menyatakan bersedia dilakukan

- Memberikan diuretik Lasix 20mg

20.35

- Memonitor vital sign pasien

21.20

- Memonitor vital sign pasien

- Memberikan injeksi Dextrose 40% II Flash


22.10

- Mengecek GDS pasien


- Injeksi Forgoxin
- Memberikan CPG tablet

24.30

- Memonitor vital sign pasien

tindakan pemasangan kateter urin


DO :
- Kateter terpasang, urin awal yang keluar
200ml
DS
- Pasien mengatakan tidak nyeri saat
diinjeksikan obat
DO
- Lasix 20mg (2ml) diinjeksikan lewat jalur
infuse (IV) pasien.
DO:
- TD : 75/69 mmHg
N : 171x/menit
RR: 33x/menit
DO:
- TD : 130/80 mmHg
N : 160x/menit
RR: 40x/menit
- GDS : 25 mg/dL
- Pasien terlihat sangat lemas
DO:
- Pasien diinjeksikan Dextrose 40% II Flash,
DO:
- GDS : 78 mg/dL
- Pasien diinjeksikan injeksi forgoxin, kondisi
pasien masih lemas
DO:
- TD : 134/79 mmHg
N : 143x/menit
RR: 48x/menit

VIII. EVALUASI
Hari/Tanggal
JAM
07.00

: Rabu/17 Desember 2014

DX
SOAP
1 S: Pasien mengatakan masih sesak
O:
- RR : 30 x/menit
- SPO2 : 97%
- Pasien masih terlihat sesak
- Suara nafas tambahan : Ronkhi basah
- Kedalaman nafas : berkurang
- Irama nafas : reguler
A: Masalah tertasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini 1 2 3 4 5
1. Frekuensi
2
3
v
pernapasan
2. Irama nafas
2
3
v
3. Kedalaman
2
3
v
pernapasan
4. Suara nafas
3
3
v
tambahan
P: Lanjutkan intervensi
2

S:
O:
- Masih terdapat edema padakedua kaki pasien
- Urin Pasien (12 jam): 2000ml
- TD : 110/70 mmHg
N : 120x/menit
RR: 30x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini 1 2 3 4 5
1. Terbebas dari edema 2
3
v
2. Terbebas dari kele- 3
3
v
lahan dan kecemasan
3. Vital sign dalam 3
4
v
batas normal
P: Lanjutkan intervensi