Anda di halaman 1dari 52

Aplikasi sumber fisis pada

kondisi nyeri
Oleh : Slamet Parjoto RPT

Definisi Fisioterapi
Fisioterapi

adalah Ilmu yang


mempelajari upaya-upaya manusia
dalam mencapai derajat kesehatan
yang dibutuhkan melalui
penanggulangan masalah gerak
fungsional individu dan masyarakat
dengan penerapan sumber fisis dan
sumber mekanis (IFI,2000)

Ilmu

Pengetahuan --- kebenarannya


bersifat sementara ----- Teori ----- uji
coba ( penelitian berkelanjutan) -----data-data ------ mendukung, netral atau
melemahkan Teori -------- Teori yang
ada semakin kuat , mengkoreksi teori
atau menghasilkan teori baru
mengubah/memperbarui pelayanan
FT

Thinking widely
Knowledge
base

Increasing Knowledge ----Generating ideas ---- Action


base
Possible solution

Actively seeking
idea

Ciri nakes yang kompeten


Know

how and know why


Know to do
To be
To live together

Proses terjadinya nyeri


Stimulus

--- ( bila syarat-syaratnya


dipenuhi ) + Mediator ---- Impuls
nosiseptif/proses transduksi di
Nosiseptor ( serabut A delta dan tipe C )
---- Transmisi melalui tanduk belakang
medula spinalis ------ ke kortek ( Pusat
kesadaran nyeri ) Nyeri disadari baik
mengenai letak , jenis maupun
kualitasnya

Pengertian /batasan nyeri

Menurut IASP Pain is unpleasant senssory


and emotional experience usually associated
with actual or potential tissue damage , or
described in terms of such damage ( Tan HC
,1998 )
Nyeri merupakan suatu penderitaan yang
seringkali lebih mengerikan dari kematian itu
sendiri Albert Schweitzer

Stimulus

------- mekanik , kimia ,(


termal radiasi )
Transduksi ------ intensitas stimulus +
mediator kimiawi
Nyeri spasme nyeri + terlibatnya
sistem simpatis
Tingkat nyeri --- Tingkat I , Tingkat II
dan Tingkat III

Nyeri mekanik dan nyeri non mekanik


(Magee JD , 1998 )

Nyeri mekanik

Intermittent
Sharp /sudden
Terpengaruh oleh posisi bisa lebih buruk maupun
lebih baik
Membaik setelah istirahat , memburuk setelah
tergunakan cukup lama obat anti inflamasi kurang
berpengaruh
Tak panas , tak ada warna kemerahan maupun
bengkak

Nyeri

non mekanik

Konstan
Berdenyut
Posisi /gerak memperburuk tetapi tidak pernah
mengurangi keluhan
Terasa kaku dan nyeri setelah istirahat lama
berkurang secara bermakna dengan anti inflamasi
Kadangkala panas , kemerahan ataupun bengkak

Pembagian nyeri berdasarkan patofisiologi


(Widiastuti , 1996, Purbo K ,2001, Garrison
J,2003)

Nyeri nosiseptif
Nyeri neuropatik
Nyeri idiopatik
Nyeri psikologik
Sindroma nyeri kronik

Lingkaran setan nyeri

Muskuloskeletal
Vaskuler
dalam

Neuroloigal
Nyeri rujukan organ

nyeri
Spasmevaskuler

Spasme otot

Hipoksia

Immobilisasi ( sengaja /tak )

Spasmevaskuler sekunder

Menurunya aliran balik vena

Kongesti

Disuse
Reaksi fibrous
Impairment / Functional disability

Pengelolaan/ Modulasi nyeri

1. Menghilangkan /mengurangi besaran stimulus (


meningkatkan aliran darah /menghilangkan kausa )
2. Pengeblokan nosiseptor ( Lidokain
ionto/phonoporesis )
Penurunan daya hantar afferent ( kompres dingin /ES
antidromik)
Mekanisme gerbang kontrol (gate control ) ( termal ,
mekanik dan stimulasi listrik )
Mekanisme opiat endogen ( Stimulasi listrik dan
laser )

Pengelolaan nyeri secara konservatif


( Barr J 2000 )
1. Menurunkan aktivitas nosiseptor atau serabut
afferentnya melalui :

c.

Membatasi /mengurangi stress mekanik


Mengurangi pengaruh bahan biokimiawi
Menimbulkan anestesi lokal dan anti inflamasi

d.

Meningkatkan aktivitas mekano/ergoreseptor

a.
b.

2. Mengaktifkan kontrol gerbang melalui :


a.

b.

TENS amplitudo rendah sampai moderat


NMES sub maksimal

3. Meningkatkan kontrol desenderen via inhibisi


kortikal dan retikular , menurunkan kecemasan
pasien lewat :

A latihan rileksasi tanpa maupun dengan biofeedback

B. edukasi pasien ( tehnik coping skill )

4. Memberikan counterirritants
Intense massage , TENS , NMES dan ice massage (
tak nyaman )
5. Optimalisasi efek plasebo .

Tens= Transcutaneous
Electrical Nerve stimulation
Semua bentuk stimulasi
listrik terhadap jaringan tubuh dengan
menggunakan elektrode yang
ditempelkan dipermukaan kulit ( non
invasif )
Dilingkungan PT IFC , Diadinamis ,
HVGC, TENS, Arus 2 5 , NMES , IDC
, dll .
Pengertian

Faktor-faktor krusial yang harus


diperhatikan dalam aplikasi TENS
Durasi

fase
Amplitudo
Fisika
Frekuensi
dasar
Zero Neutral charge ( ZNC )
Penempatan elektrode
Lamanya terapi dan frekuensi terapi

Fisika dasar arus listrik

Eksitasi sistem saraf oleh arus


listrik

Fisika dasar berbagai arus


stimulator

Tens durasi 0 400 Mikrodetik , frekuensi 200 PPS


Amplitudo 0- 80 mA Bentuk Gelombang Monofasik ,
bifasik
Interferensi durasi 1/2000 1/10000detik ,
Frekuensi ( AMF ) 200 Hz , Amplitudo 0-80 mA ,
Bentuk gelombang Sinusoidal atau arus rusia
Diadinamis durasi 10 mdetik ,frekuensi 50 100
PPS , Amplitudo 0- 80 mA , Bentuk gelombang
monofasik
IDC , durasi 0,01 1000 mdetik , bentuk gelombang
monofasik rektanguler , trianguler , trapesoid
Amplitudo bisa diatur 0- 80 mA .

Tanggap rangsang jaringan


tubuh terhadap stimulasi listrik
Tingkat

seluler
Tingkat jaringan
Tingkat segmental
Tingkat sistemik

Tingkat sel

Eksitasi saraf tepi , perubahan permiabilitas


sel noneksitatori , modifikasi formasi fibroblas
,fibroklas , osteoblas dan osteoklas ,
modifikasi sirkulasimikro (arterial, vena dan
limfe ) ukuran dan konsentrasi mitokhondrial
mengubah konsentrasi protein dan sel darah
, mempengaruhi aktivitas enzim SDH dan
ATP , sintesa protein ,

Tingkat jaringan

Kontraksi otot skelet dan efeknya terhadap


kekuatan otot,kecepatan kontraksi , waktu
reaksi dan kelelahan
Kontraksi otot polos dan rileksasi --- aliran
darah
Regenerasi jaringan tulang ,ligamen ,
jaringan ikat dan kulit
Remodeling jaringan
Perubahan keseimbangan termal dan kimiawi
jaringan

Tingkat segmental
Kontraksi kelompok otot mobilitas sendi
dan aktivitas otot sinergik
Efek pemompaan otot --- makrosirkulasi
Perubahan aliran darah arteri maupun limfe
yang bukan disebabkan oleh kontraksi otot

Tingkat sistemik

Efek analgetik ---- polipeptida endogen


seperti beta endorfin,enkepalin,dopamin dan
dimorfin
Efek analgetik --- neurotransmiter seperti
serotonin dan bahan P
Modulasi aktivitas organ dalam seperti ginjal
dan jantung
Efek sirkulasi yang berhubungan dengan
polipeptida --- VIP

Mekanisme pengurangan nyeri oleh


TENS

Mekanisme gerbang kontrol / mekanisme segmental


(Melzack dan Wall ,1980 )
Mekanisme antidromik /mekanisme perifer -langsung maupun tak langsung ( Johnson,2000 )
Mekanisme ekstrasegmental / mekanisme opiat
endogen dan neurotransmiter ( Chung dkk,1984 )
Mekanisme Plasebo ( Renie , 1990 )
Mekanisme neurovegetatif ( menekan aktivasi
simpatis ) / sistem otonom
Mekanisme penyembuhan jaringan cedera

Parameter Tens (johnson,2000)


Tens Konvensional elektrode pada daerah nyeri atau bundel saraf
proksimal nyeri , sifat pulsa : kontinyu ; frekuensi 80-100 pps ; durasi
pulsa 100-200 mikrodt ; Amplitudo : getaran kuat tapi nyaman dan
tidak sampai menimbulkan kontraksi otot ( Barr JO,1991); durasi terapi
30 menit atau lebih ( sampai 24 jam dengan jedah per jam ) Kadang
dikenal juga sebagai HF Tens -- menekan produksi glutamat dan
aspartat pada nyeri neuropatik
Al-tens ; elektrode pada otot atau motor point ( miotome ) sesuai derah
nyeri ; sifat pulsa ; burst ; frekuensi 80 100 pps ; durasi pulsa 100-200
mikrodt ; amplitudo sampai kontraksi otot nyata tetapi nyaman ; lama
terapi jangan lebih dari 20 menit
Intense-Tens ; penempatan elektrode bisa sama dengan konvensional
titik akupuntur , segmen simpatis ( hindari daerah motor point ); sifat
pulsa kontinyu ; frekuensi 200 pps ; durasi 1000 mikrodt atau > ;
amplitudo sensasi tak nyaman tapi pasien masih toleran ( bearable )
; lama terapi jangan lebih dari 5 menit
TENS mikro ampere

Aplikasi Tens

Pengaruh thd sistem vaskuler

Pada kondisi iskhemia sekunder akibat penyakit /fenomena


Raynud dan polineuropati diabetikum --- modulasi nyeri
Kaada elektrode aktif pada Li-4 , pasif elektrode pada aspek
ulnar lengan yang sama
Durasi 0,2 mS , gelombang persegi empat , frekuensi 2 5 pps
lama terapi 30 45 menit , intensitas sampai timbul kontraksi
lokal tanpa nyeri ( 20 mA 30 mA ) Luas elektrode 12 cm2 .
Terjadi kenaikan temperatur / suhu pada ke empat anggota
gerak kenaikan berkisar antara 7 sampai 10 derajt

Stimulasi listrik untuk sistem


motorik

NMES pada otot sehat / normal tak ada perbedaan yang bermakna
dengan latihan volunter
Perbedaan rekruitmen --- NMES terutama otot tipe II sedang latihan
volunter tipe I baru rekruitmen otot tipe II
NMES tidak membebani jantung latihan volunter membebani jantung
Pada latihan sub-maksimal NMES > Lat volunter
NMES frekuensi 2000 Hz ( Interferensi ) atau 50 Hz + latihan volunter >
baik dibanding latihan volunter saja
NMES ( 30 Hz , 300 mdetik ) , 10 menit/sesi , 4x/hari , 3x/minggu +
latihan volunter > dlm hal torque isometrik , enzim oksidatif serta >
TPDH
NMES sangat bermanfaat bagi mereka yang memerlukan pemulihan
cepat

Faktor-faktor yang harus


diperhatikan dalam stimulasi motorik

Keadaan dari otot yang bersangkutan apakah


termasuk otot yang utuh persarafannya , otot yang
mengalami desentralisasi atau otot yang denervasi
Pada otot yang dicurigai mengalami denervasi
lakukan tes eksitabilitas atau pembuatan strength
duration curve
Pemilihan jenis arus ( durasi , frekuensi dan
amplitudo ) tergantung pada keadaan sistem
neuromuskulernya saat terapi hendak diberikan

NMES ( 30Hz per 18% duty cycle 1jam/hari ) dapat mencegah


atrofi kuasriseps pada saat diberikan immobilisasi dengan gips
panjang ---- NMES mampu memelihara sintesa dan kecepatan
sintesa protein otot per unit otot

NMES pada otot denervasi

Jika segera diberikan dapat mencegah kerusakan lebih lanjut


dari reseptor asetilkolin
NMES tak mampu memelihara sifat kontraktil isometrik
Durasi 20 mdetik , bi-direksional , rektanguler , frekuensi 25 Hz
diberikan 28 hari setelah cedera mampu memelihara diameter
otot dan menginduksi serabut otot cepat maupun lambat
Konsensus 5 45 Hz mencegah atrofi otot
Tak ada data yang mendukung mempercepat proses
reinnervasi

Parameter NMES pada disuse atrofi dan pasca

stroke

Atrofi berat 3-10 pps , 5 dt ( on time ) , 25-50 dt( off


time ) , lamanya terapi 5-10 menit 3 4 X/hari
Atrofi moderat , 10-30 pps, 5-10 dt (on time ) , 20-30
dt (off time ) , lamanya terapi 15 mnt , 3-4X/hari
Minimal s/d normal , 30-50 pps , 10-15 dt (on time )
10-30 dt(off time) ,lamanya terapi 15 mnt , 1-2X/hari
Sub-luksasi bahu (pasca stroke ) 30 pps, 0,3 mdt, 3035 mA ( kontraksi setara nilai 2 hindari elevasi )
ramp-up/down 4/2 dt , 10 dt (on time ),20dt(off time )
15 menit , 2X/hari

NMES pada otot desentralisasi

Berperan sebagai pelengkap ortotis


Duty cycle (dc ) 1 : 5 dapat memelihara otot tangan 80%
kekuatan normal
Koreksi sub-luksasi sendi bahu ---- hasilnya baik

NMES untuk DVT

10 Hz, 50 mikrodetik , 33% dc , pada otot gastroknemius dan


tibialis anterior , 23 jam/hari + heparin dosis rendah selama 28
hari --- penurunan DVT > heparin dosis rendah saja

Iontoporesis

Pengertian : upaya memasukan ion obatobatan kedalam jaringan tubuh melalui kulit
secara non invasif dengan menggunakan
arus searah kontinyu
Prinsip dasar : muatan yang senama akan
saling tolak menolak sedang muatan yang
berlawanan akan saling tarik menarik
Ion obat dan jenis elektrode harus diketahui

Efek termal US

Peningkatan ekstensibilitas jaringan kolagen


Meningkatkan aliran darah dan limfe
Peerubahan kecepatan hantar rangsang
saraf tepi
Kenaikan nilai ambang nyeri
Peningkatan alktivitas enzimatik
Perubahan aktivitas kontraktil serabut otot
rangka
Prinsip low-load long duration

Implikasi klinis efek termal US


Meningkatkan

fleksibilitas jaringan (
prinsip Low Load long duration )
Mengurangi nyeri ( memutus
mekanisme nyeri-spasme nyeri )
Meredakan peradangan kronik

Efek non termal US

Menstimulasi pelepasan histamin dari sel


mast
Pelepasan serotonin dari sel darah
Stimulasi pembentukan pembuluh darah
kapiler baru
Meningkatkan sintesa protein dan ATP
Meningkatkan kandungan kolagen
Meningkatkan nilai ambang nyeri

Implikasi Klinik non termal


Mempercepat

penyembuhan luka /
cedera ---- mengurangi nyeri
Meningkatkan daya lentur jaringan
Mengurangi nyeri

Prinsip Low Load long duration

1. Penguluran harus dikombinasikan dengan


pemanasan dengan suhu maksimal yang tertoleransi
olah pasien ( US 1- 2 W/cm2 5- 10 menit , Intensitas
US sedikit dibawah rasa ngilu )
Aplikasi penguluran dengan durasi panjang dan gaya
moderat
Pemanasan mendahului penguluran
Pemanjangan jaringan dipertahankan 10 menit saat
suhu jaringan turun ke posisi normal

Phonoporesis

Pengertian : memasukan molekul obat-obatan ( anti


inflamasi , analgesik ataupun anestetik ) secara
topikal ( melalui stratum korneum ) dengan bantuan
utrasonik
Mekanisme : pemecahan obat menjadi molekul
reaksi kimia , peningkatan permiabilitas , gaya
dorong gelombang suara--- peningkatan difusi oleh
acoustic streaming ( Benson HAE dkk , 1989 )
Phonoporesis ( anti inflamasi dan analgetik ) pada
pasien OA lutut Grade II III > dibanding US (
Kumar K , 2001 ) .

Mekanisme LLLT dalam mengatasi nyeri

Peningkatan produksi ATP oleh mitokhondria dan


peningkatan konsumsi oksigen di tingkat seluler
Peningkatan serotonin dan endorfin ( terteliti dengan
menggunakan naloxone )
Efek anti inflamasi
Perbaikan sirkulasi darah di kulit pada beberapa
kasus ( neuralgia pasca herpetik dan DM )
LLLT lebih bersifat fotobiologik dibanding fototermal (
Karu TI , 1987 )

Semua ini tak lebih dari sebuah


informasi yang belum /tidak bersifat
final shg harus terus menerus kita
kritisi
Sekian semoga bermanfaat bagi
teman sejawat