64
65
PERETII
1. Peretele anterior @ este format de corpurile si ramurile superioare
si inferioare ale oaselor pubiene, ce termina lateral in corpul si ramura
ischionului si muschiul obturator intern cu fascia sa. Simfiza pubiana
formeaza o parte importanta a peretelui pelvian anterior.
2. Peretele lateral - este in mare parte acoperit de muschiul obturator
intern, partile superioare ale caruia, in apropierea marginii pelviene, sunt
acoperite de fascia pelvica. Medial sunt amplasati nervii obturatori si ramurile
arterei iliace interne.
3. Peretele posterior - este format de sacru, ilion, articulatiile sacroiliace
si ligamentele acestor oase. Muschii piriformi delimiteaza peretele si formeaza
un ,,pat muscular" pentru plexul sacral care se situeaza medial, impreuna cu
vasele iliace interne.
Bazinul osos este un recipient solid pentru organele genitale feminine,
vezica urinara, rect, tesuturile pelviene si formeaza canalul de nastere, filiera
genitals sau calea obstetricala. Scheletui pelvisului este format din oasele:
2 coxale (in partea anterioara si laterals), situate inferior de linia terminals;
sacru si coccis situate posterior, unite prin intermediul articulatiilor de diferita
structura.
Pozitia. in pozitie anatomica spinele iliace anterosuperioare si tuberculum
pubic sunt situate in acelasi plan frontal, fata pelviana a sacrului fiind orientata
anteroinferior.
Osul coxal se formeaza de la contopirea a 3 oase: ilion, ischion, pubis in
regiunea acetabulara (fig. 4.2).
Ilionul are partea superioara @ aripa, in forma de placa cu suprafata interna
concava si externa convexa si cea inferioara @ corpul. La locul fuziunii lor se
formeaza o flexura. Hotarul dintre ele proemineaza pe partea interna a flexurii
sub forma de linia arcuata interna (inominata, terminal is), de la promontoriu
la marginea superioara a osului pubian. Portiunea concava a aripii formeaza
fosa iliaca, marginea superioara ingrosata - crista iliaca. in partea anterioara a
spinei se atesta spina iliaca anterioara superioara, mai jos de ea @ spina iliaca
anterioara inferioara. Posterior se situeaza spinele iliace posterioare superioara
si inferioara. La hotarul cu osul pubian se apreciaza tuberozitatea iliopubiana
sau eminenta iliopectinee (fig 4.2).
Pe suprafata interna a partii posterioare a ileonului este situata suprafata
articulara adiacenta sacrului (superficialis, auricularis), iar posterosuperior@
tuberozitatea iliaca pe care se insereaza ligamentele.
in structura osului ischiadic este delimitat corpul, ramurile ascendents si
descendenta. Intre spina anteroinferioara si tuberozitatea iliopubica se situeaza
incizura ischiadica mare, marginita de 2 spine ischiadice, anterosuperioara si
anteroinferioara, intre care se afla incizura ischiadica mica, care se termina cu
tuberozitatea ischiadica.
66
67
68.............................................................................................,,..,,.........,.......
GH. PAL
Masculin
maigrossigreu
binemarcata
adanc(profund)
ingust@iadanc
configuratiedeinima
maimica
ingust
rotund
larg
Feminin
maisubtire@iusor
slabmarcata
maisuperficial
largitsisuperficial
ovalasaurotunda
maivasta
larg
oval
mic
69
71
4. Planul ie^irii - stramtoarea inferioara a bazinului - trece
prin marginea inferioara a simfizei, tuberozitatea ischiadica si
varful coccisului. Reprezinta 2
trigonuri cu bazele suprapuse
sub un unghi obtuz (fig 4.3).
@ Diametrul anteroposterior - linia ce uneste marginea inferioara a simfizei (varful, arcus
pubis) si coccisul. Are valoarea
de 9,0-9,5 cm. in timpul nasterii
planul intrarii
planul ie$irii
Fig. 4.3. Axa cavitatii bazinului
Tabel
Planurilebazinului
1.Stramtoareasuperioaraabazinului
2.Planulpartiilateacavitatiibazinului
3.Planulpartiiingusteacavitatii
bazinului
4.Stramtoareainferioaraabazinului
Dimensiunile,cm
Anteroposterior Transvers
11,0
13,0-13,5
12,5
12,5
11,5
9,0-9,5-11,5
Oblic
12,0-12,5
10,5
11,0-11,5
72
android
antropoid
platiloid
wv/vv-/
Fig. 4.4. Formele de bazin osos
73
@ trompa uterina
corpul uterin -
@ ovarul
fundul de sac
Douglas "'
fornixul posterior @
@ cavitatea uterina
@ vezica urinara
portiunea externa
a colului ~
@ simfiza pubiana
. clitorul
vaginul -
anusul
uretra
74
Structura peretelui uterin este constituita din 3 straturi: intern endometrul, mediu - miometrul si extern - perimetrul. La randul sau structura
miometrului are arhitectonica formata din 3 straturi: extern, mediu si intern.
Fibrele musculare ale stratului extern, alcatuite, in fond, din fibre longitudinale
si oblice, sunt mai dezvoltate in regiunea fundului si corpului uterin. Fibrele
musculare ale stratului mediu sau vascular - in regiunea corpului uterin.
Fibrele musculare circulare ale stratului vascular constituie un strat bine
dezvoltat in regiunea corpului, orifidului extern si peretelui uterin. Stratui
subvascular este constituit din fibre musculare, circulare, dispuse spiralat. in
regiunea corpului uterin aceste fibre se intersecteaza sub un unghi ascutit, iar
in regiunea segmentului inferior al colului uterin - sub un unghi obtuz.
Aspect histologic. Endometrul constituie un epiteliu unistratificat
cilindric, fiind mai dezvoltat la nivelul corpului uterin. in endometru exista
2 straturi: functional si bazal. Mucoasa colului uterin este tapetata cu epiteliu
pavimentos pluristratificat, iar cea a canalului cervical este alcatuita din celule
ciliare dlindrice si calciforme, care secreta mucus.
Aparatui ligamentar (de suport) al uterului
Mijioacele de suspensie ale uterului sunt reprezentate de: a) peritoneu;
b) ligamentele largi; c) ligamentele rotunde; d) ligamentele uterosacrale
(fig. 4.6).
lig. infundibulope
lig. suspensoriu
al ovarului
fimbriile
(suspensoriu)
fimbriile
^^
ovarul
trompa uterina
';^,-.
corpul uterin
portiunea interns
75
laterali ai excavatiei. tntre cele doua foite ale ligamentului lat se gaseste o
cantitate de (esut celular al parametrului, care continua cu eel al regiunilor
invednate (planseui pelvian, fesele, fosa iliaca interna), precum si porpunea
orizontala a arterei uterine si ovariene, plexurile ovariene, ureterul, vasele
limfatice si nervii tubari si uteroovarieni.
Ligamentele rotunde reprezinta cordoane fibromusculare, care iau
nastere pe partea anterolaterala a uterului, sub trompe. Se indreapta oblic
inainte si in afara, intretaie vasele iliace externe, descriu o curba si patrund
prin orifidul inghinal intern, inserandu-se o parte pe spina pubisului, iar
cealalta parte - in tesutui celuloadipos al muntelui Venus. Din punct de
vedere structural ligamentele sunt constituite din fibre musculare netede.
Ligamentele uterosacrate si uterolombare sunt constituite din fibre
musculare netede si conjunctive. Pomesc de la nivelul istmului uterin si se
ramifica o parte spre rect (fibre musculare), cealalta parte spre fa^a anterioara
a sacrului (fibre conjunctive).
Mijioacele de sustinere ale uterului sunt reprezentate prin: aponevrozele
sacrorectogenitopubiene si conexiunile cu organele adiacente.
Aponevrozele sacrorectogenitopubiene constituie un ansamblu de lame
conjunctive, rezultate din condensarea, in general in jurul vaselor, a tesutului
celular pelvisubperitoneal si care se insereaza injurul porpunii cervicoistmice,
formand retinaculum uteri. Istmul devine, astfel, punctui eel mai fix al uterului,
injurul caruia se fac miscarile de torsiune si versiune.
Sunt cunoscute 6 lamele: doua sagitale anterioare, doua sagitale
posterioare si doua laterale.
Lama sagitala posterioara este prelungirea posterioara a aponevrozei
ombilicovezicale, ce pleaea de la fata anterioara a vezidi spre partile laterale
ale colului si vaginului.
Lama laterals este o aripioara fibroasa, care dupa ce inconjoara vasele
uterine, merge la peretii laterali ai pelvisului, formand ligamentele cardinale
(transversale ale colului uterin @ Mackenrotd), constituite din ^esut fibros si
muschi netezi ce se extind de la corp la fascia pelviana parietala. tmpreuna cu
ligamentele late si tesutui conjunctiv retroperitoneal dinjur, servesc ca sprijin
pentru viscerele pelviene si uter.
Conexiunile cu peretele posterior al vaginului si, prin intermediul acestuia,
cu fafa anterioara a ampulei sacrale suspn colul uterin.
Vasculariza^ia. Artera uterina este o ramura a arterei iliace interne, ce
trece inferior in tesutui adipos subperitoneal, medial - de-a lungul marginii
inferioare a ligamentului lateral spre col, apoi deasupra ureterului cu 1,5@2,0
cm de la fomixul lateral al vaginului. in preajma fomixului lateral da ramura
vaginala ce pleaca inferior pe peretele lateral al vaginului. Alimentand ambele
suprafete uterine, se reintoarce lateral si anastomozeaza cu artera ovariana
formand o ansa. Artera uterina da ramuri vaginale, cervicale, tubare si ramuri
.76...............................................................................................,........
GH- PALAD
77
78
Ovarele in dimensiuni au aproximativ lungimea de 2,5^,0 cm, latimea16,4-17,5 mm, grosimea- 12,5 mm si masa aproximativa de 7,0-8,0 g.
Structura. Fiecare ovar are 2 suprafete: mediala si laterals; 2 margini:
anterioara @ mezovariana si posterioara - libera; doua poluri: superior, sau
tubar, si inferior, sau uterin.
Aparatui ligamentar. Ovarul este fixat prin pedunculul vasculonervos
si prin cele patru ligamente: tuboovarian, interoovarian, suspensor si
mezovarian.
in structura ovarului, histologic distingem: epiteliul embrionar, zona
corticala ce contine foliculi ovarieni si zona medulara bogata in tesut vasculoconjunctiv.
Vascularizarea. Arterele ovariene provin din aorta abdominala. Artera
ovariana dreapta incepe de la partea anterioara a aortei, intre arterele renala
si mezenterica anterioara, iar cea stanga - de la artera renala. Ambele artere
coboara posterior de peritoneu pana la marginea pelvisului, apoi se reintorc
medial, traversand vasele iliace externe, pentru a intra ulterior in ligamentui
superior al ovarului, ce Ie conduce spre ovar si trompe.
Vasele limfatice formeaza plex la nivelul hilului. La nivelul polului
inferior al rinichiului formeaza o retea ce se termina in ganglionul limfatic
lombar.
Inervafia. Asemeni vascularizarii, inervatia are origine dubia: plexul
ovarian si plexul hipogastric inferior. Plexul ovarian are originea din
ganglionul celiac si radadnile superioare ale nervului splahnic pelvin. Filetele
nervoase se situeaza injurul pediculului arteriovenos. Fibrele senzitive ajung
la nivelul coloand dorso-lombare prin radadnile posterioare ale nervului
toracic (T^) si celui lombar 1 (L,). Conexiunile toracolombare ale acestui
plex explica durerile lombare iradiate in cadrul afecpunilor salpingo-ovariene.
Nervul lateral al uterului, ramura plexului hipogastric inferior, da doua filete
situate in ligamentui propriu al ovarului. Cele doua sisteme anastomozeaza
intraovarian.
3. TROMPELE UTERINE (salpinx) sunt situate bilateral de uter,
fiind directionate din interior spre par-tea medie a ovarului, unde se incurbeaza
posterior. Lungimea trompei uterine este de 10,0-12,0 cm.
Parfile componente. Distingem patru porpuni ale salpinxului:
interstitiala, istmica, ampulara si fimbriala. Partea interstitiala (uterina)
este situata in grosimea uterului, fiind cea mai ingusta si avand lungimea
de aproximativ 2,0 cm. Partea istmica este cea mai scurta si groasa
porpune a trompei uterine. Regiunea ampulara reprezinta partea extema a
corpului trompei uterine si are lungimea de 8,0 cm. Regiuneafimbrialii este
reprezentata de un pavilion in forma de palnie, prin care trompa uterina se
deschide in cavitatea abdominala.
79
80
2. LAB
stituie pliuri cutanate extinse de
mons venens
mons veneris
^ ^^ p^jan pana la regiu^^^ (^^MF
nea P1'0'11^13- Dimensiunile. Po^ \ /'^@@^@preputiul clitorului seda forma ovoida; au o lungit: i^|@@'^r@ clitorul
me de circa 7,0-10,0 cm, inalp-
\ '^^^^^^^^^^5^^
1 /y'\\@@IF labia
mica
mea @ 2,0@3,0 cm, fata interna a
- labia
mica
1 y/^j'^@@^_ meatui
urinar
carora contacteaza cu fata exter. meatui urinar
1 |/f*(>\ 'il 4
"a a labiilor mid. Poseda 2 fete:
- intrarea Tn vagin
ft \' @fF\ I /1@@I@intrarea
Tn vagin
@.. @
. '.
f\ \^y/}(/ M
externa si interna; o margme li/ N ^^'S, '^'\~labia mare
-labia mare bera, baza si doua extremitati,
@^^^
\ ( /\@_ himenul
care unindu-se pe linia mediana
- himenul
perineui obstetricalobstetrical
~@@@@perineui
formeaza comisurile anterioara
/
anusulanusul
,^@@@@@
si posterioara. Sunt constituite
din piele cu nume
^^^\
sebacee si sudoripare, strat adi^s^~-@
pos subcutanat, fibre musculare
Fig.
Fig.4.8.
4.8.Anatomia
Anatomiaorganelor
organelor
genitale
genitaleexterne
externe
elastice (fig. 4
Straturile: epitelial de tip malpighian keratinizat si pigmental;
dermul bine vascularizat, bogat in glande sebacee, apocrine, sudoripare
si foliculi pilosi; corpul adipos ce reprezinta o formatiune fibroadipoasa
vascularizata.
3. LABIILE MICI reprezinta duplicaturi cutaneomucoase vulvare de
forma membranoasa si culoare roza; sunt umede. Au lungimea de circa 3,04,0 cm, lapmea de 1,0-3,0 cm. Sunt constituite din tesut conjunctiv, bogat
in fibre elastice, lipsit de celule adipoase. Sunt prezente numeroase glande
sebacee care secreta smegma vulvara. in timpul sarcinii capata culoare
violacee, uneori pot depasi labiile mari. Poseda fetele interna, externa, o
margine libera si una aderenta la bulbul vestibular si 2 extremitati: anterioara
ce contine 2 repliuri si posterioara (fig. 4.8).
Structura. Sunt formate din doua straturi cutanate, intre care se situeaza
o lama fibroconjunctiva bogata in fibre nervoase si vase. Dermul este acoperit
de epiteliu malpighian.
81
Canalul vulvar este un spapu virtual, care devine evident dupa indepartarea labiilor. Anterior este delimitat de clitoris, iar posterior - de comisura
posterioara a labiilor mid. Poseda doua regiuni:
- Anterioara - vestibulul uretral ce include orifidul extern al uretrei si
orificiile canalelor glandelor Skene si
- Posterioara - vestibulul vaginal ce corespunde orificiului inferior al
vaginului, care la virgine este reprezentat prin membrana himenala, iar la
femeile ce due viata sexuala prin carunculii himenali; poate fi circular, liniar
etc.
Glandele anexe ale vulvei
1. Glandele vestibulare mari Bartholini reprezinta 2 glande mucipare,
situate bilateral de orifidul vaginal (in treimea posterioara a labiilor mari).
Au forma alungita. Fata interna este separata de peretele vaginal prin
muschiul constrictor al vaginului, fata externa fiind acoperita de muschiul
bulbospongios. Canalul excretor al acestora are lungimea de 1,0-2,0 cm si
se deschide in regiunea formata prin unirea '/^ medii cu cea posterioara a
santului himeno-labial.
2. Glandele uretrale SKENE au canale excretoare ce se situeaza pe
partile latero-posterioare ale meatului uretral. Reprezintaformatiuni omoloage
prostatei la barbati.
3. Glandele vestibulare sunt mid, cu secretie grasoasa, sunt situate pe
suprafata labiilor.
82
83
@ m. adductor lung
J_ ramura inferioara
/ a ischionului
@ femurul
vaginul -u
diafragma _\
urogenitala
m. ischiocavernos
vasele pudendale
m. perineal transvers
m. pubococcigian
m. iliococcigian
m. bulbospongios
anusul
m. gluteu mare
84
85
86
87
aorta
^
88
89
90
coasta I
\1 10;@@
Fig. 4.11. Anatomia glandei mamare
sunt responsabile de umectarea mamelonului si faciliteaza prevenirea uscarii si
aparipa fisurilor. In perioada a II-a a sarcinii glandele sebacee se hipertrofiaza
remarcabil.Fasdculelemusdare longitudinaleincepdelafasciculelecirculare,
inconjurand ducturile lactifere, apoi converg in mamelon. Ampulele ducturilor
lactifere se intind adanc de la mamelon si areola (fig. 4.11).
Vascularizarea. Arterele iau nastere in mamara interna @ ramura
a. subdavie, in mamara externa - ramura a. axilare si in arterele intercostale
II, III si IV.
Venele insotesc arterele si mai formeaza o retea subcutanata, ajungand la
fata anterioara a glandei.
Vasele limfatice subcutanate si profunde colecteaza limfa trecand prin
multiple grupe de ganglioni limfatid (extern, brahial, toracic, intrascapular,
intermediar, subdavicular, intern).
Inervarea. Nervii senzitivi vin de la nervii intercostali IV@V. La inervarea
pielii partidpa ramuri ale nervilor pectoralis medialis et lateralis din plexul
brahial si nervul supradavicular din plexul cervical. Nervii simpatid impreuna
cu vasele patrund in glanda mamara.
In timpul pubertatii, ca raspuns la stimularea pluriglandulara, glandele
mamare feminine incep sa creasca si eventual isi ating forma conica sau sferica.
Cresterea lor este determinata de sporirea tesutului acinar, largirea si alungirea
ducturilor si depozitarea grasimii (factorul principal ce determina dimensiunea
glandei mamare). Acinii sporesc ca numar si dimensiune. in perioada tardiva a
sarcinii tesutui adipos aproape complet este substituit de parenchimul mamar.
Pentru dezvoltarea acinilor glandulari sunt necesare cantitap anumite
de estrogeni, progesteron, prolactina si somatotropina. in timpul sarcinii,
91
Bibliografie
1. Ancar V., lonescu C., Obstetrica, Ed. Med. Nationals, 1999
2. Ancar V., lonescu C., Ginecologia, Ed. Med. Nationals, 1999
3. Colosova A. A., Histologie, Chisinau, ,,Universitas", 22, 1993
4. Costachescu Gh. si colab., Cazuri clinice, vol. I, Ed. Conson lasi, 2000
5. Crafts R. C., A Textbook of Human Anatomy 3-rd ed., Wiley, 1985
6. Fielding J. R., Lennox M. D., Schierlitz L., Pelvic Floor, Harvard Medicine
School, Boston, 2000
7. Junqueira L. C, Camdro J., Lang J. A., Basic Histology, 4 th ed. Appleton
Lanye, 1986
8. Lupascu L. Anghelache I. si colab., Obstetrica patologica, Ed. Tehnopress
lasi, 1999
9. Nodusek D., Anatomy and neurocontrol of pelvic floor, University Medical
Center, Ljubljiana, Slovenia, 2004
10. Papilian \.,Anatomia omului, vol. I si II, Bucuresti, 1992
11. Paladi Gh., Ginecologia endocrinologica, Chisinau, 1997
12.Ridder D., Anatomy and physiology of the female pelvic floor, Leuven,
Belgium, 2001
13. Rohen J., Chihiro Y., Atlas of Anatomy, Fifth edition. New York, 2002
14. Sapin M. R., Anatomia omului, Chisinau, ,,Lumina", pag. 114-138, 1990
15. Vartej P., Obstetrica fiziologica si patologica. Medicina umana, Bucuresti,
ALL, p. 28-61, 1996
16. Wilson D. B., Wilson W. J., Human Anatomy, 2-nd. Oxford Univ. Press
1993
17. Kan J\. B., PyKoeoocmeo no avyutepcKou u zmeKonozwecKou ypo.nozuu,
Me,nnu,HHa, MocKBa,1986