BAB 1

PENDAHULUAN
Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-vena
hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna.
Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan
hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan,
maka hemoroid interna timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di
sebelah luar otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan
aliran balik vena hemoroidalis.1
Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk, baik
pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak
mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman. Gejala yang
dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar, pendarahan, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya hanya
memerlukan perawatan ringan dan perubahan gaya hidup.2
Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat
oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon menyebabkan
pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh
kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah
melahirkan.3
Insidensi hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurang-kurangnya
50% orang yang berusia lebih dari 50 tahun menderita hemoroid dalam berbagai derajat. Namun
demikian tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh orang tua saja. Hemoroid dapat mengenai
segala usia, bahkan kadang-kadang dapat dijumpai pada anak kecil. Walaupun hemoroid tidak
mengancam keselamatan jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang tidak nyaman. Hanya
apabila hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, maka dilakukan tindakan. 1,4,5,6,7

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI RECTUM DAN ANUS
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm,
sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka
pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfee berbeda, demikian pula epitel yang
menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis oleh
endoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum
dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar
sekitarnya kaya akan persarafan sensorik somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri,
sedangkan muosa rektum mempunyai persarafan ototnom dan tidak peka terhadap nyeri.
Daerah vena diatas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal
dari anus dialirkan ke sistem cava melalui cabang vena iliaka. Sistem limfee dari rektum
mengalirkan isisnya melalui pembuluh limfee sepanjang pembuluh hemoroidalis superior
kearah kelenjar limfee paraaorta melalui kelenjar limfee iliaka interna, sedangkan limfee
yang berasal dari kanalis anals mengalir kearah kelenjar inguinal.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. sumbunya mengarah ke
ventrokranial yaitu kearah umbilicus dan membentuk sudut ke dorsal dengan rektum dalam
keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis
analis disebut garis anorektum, garis mukokuta, linea pektinata, dan linea dentata. Di
daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi
yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel.
Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba didalam kanalis analis sewaktu melakukan
rectal toucher, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis
Hilton).
Cincin sfingter anus melingkari sfingter analis dan terdiri dari sfingter interna dan
sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna,
otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter
eksternus. M.sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksterna
terdiri dari serabut otot lurik.

Gambar 1. Anatomi anus dan rectum

Pendarahan arteri
Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior. Arteri
ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Cabang yang kanan akan
brcabang kembali. Letak ketiga cabang terakkhir ini mungkin dapat menjelaskan letak
hemoroid sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri.
Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna,
sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna. Anastomosis antara
arcade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai
makna penting pada tindak bedah atau sumbatan aterosklerotik di daerah percabangan aorta
dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat
menjamin pendarahan di kedua ekstremitas bawah. Pendarahan pleksus hemoroidalis
merupakan kolateral luasdan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna
menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan buka darah vena warna kebiruan.

Gambar 2. Vaskularisasi arteri anus dan rectum

Pendarahan vena
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke
arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke
vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menntukan tekanan di
dalamnya. Karsinoma rectum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati,
sedangkan embolus septic dapat menyebabkan pileflebitis. Vena hemoroidalis inferior
mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan
system kava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluahan hemoroid.

Gambar 3. Vaskularisasi vena pada anus dan rectum

Pembuluh limfe
Pembuluh limfe dari kanalis analis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya
menuju ke kelnjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus mengalir sampai
ke kelanjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan
limfeadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum di atas garis anorektum berjalan
seiring dengan vena hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika
inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan
pada anatomi saluran limfe ini.
Persarafan
Persarafan rectum terdiri atas system simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik
berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari
ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Unsure simpatis pleksus ini
menuju kea rah struktus genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani
dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari sacral kedua, ketiga
dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta
mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini. Oleh
karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi

radikal rectum atau uterus dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan
gangguan fungsi seksual.
2.2. FISIOLOGI
Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal adalah untuk menghantarkan massa feses
yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara
terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain
hanya dapat menyerap sedikit cairan. Selain itu, sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan
mucus yang berfungsi sebagai pelicin keluarnya massa feses.
Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan
adanya otot sfingter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rectosigmoid junction kirakira 20cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga member tambahan
penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong
feses ke arah rektum, secara normal hasrat untuk defekasi akan timbul, yang ditimbulkan
oleh reflex kontraksi dari rektum dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara
terus menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter
ani interna dan eksterna.
Defekasi.
Pada suasana normal, rektum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid kedalam
rektum kadang-kadang ditentukan oleh makan, terutama pada bayi. Bila isi sigmoid masuk
ke dalam rektum, dirasakan oleh rektum dan menimbulkan keinginan defekasi.
Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan
berarti. Defekasi terjadi akibat refleks peristaltic rektum, dibantu oleh mengedan, dan
relaksasi sfingter ani eksternus.
Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sensible untuk sensasi isi rectum dan
persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh.

2.3. DEFINISI
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah
(haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan

patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga
diperlukan tindakan.
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang
peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan
obesitas.1,2,4,6
2.4. FAKTOR RESIKO1,2,4,5,7
1) Anatomik

: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis

kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2) U m u r

: pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis dan atonis.

3) Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4) Pekerjaan

: orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang

berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5) Mekanis

: semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering

mengejan pada waktu defekasi.\
6) Endokrin

: pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada

sekresi hormone relaksin.

7) Fisiologi

: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis

hepatis.

2.5. PATOFISIOLOGI
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk
terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan
menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang
Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi,
feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena
dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya.

Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v.

hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis
posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi
varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena
sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan
bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah
vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat
longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran
balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi.
Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor
predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior
oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid.
Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis)
inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan
sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih
penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau
mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar
dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan
anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya
ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik
melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka. 1,2,4,5

2.6. KLASIFIKASI HEMORROID

Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
a) Hemorroid Interna 1,2,4,5
Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:

1. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya

berupa benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi
ketika defekasi.
2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang tidak
hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah lubang anus. Benjolan
ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali
kedalam kanalis anal bila proses defekasi telah selesai.
3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara
spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam
anus.
4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan
bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik
ke dalam kanalis anal.
T
a
Derajat
b
I
II e
III l
IV

Berdarah
(+)
(+)
(+)
(+)

Hemoroid Interna
Menonjol
(-)
(+)
(+)
Tetap

Reposisi
(-)
Spontan
Manual
Tidak dapat

Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna

Gambar 4. Derajat Hemorroid

b) Hemorrhoid Eksterna1,2,4,5
Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior,
terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit.
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.
1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada
pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering sangat
nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.
2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan
kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.
2.7. GEJALA KLINIS
Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal
(pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa
hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya
pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan
anemia bahkan kematian
1) Hemorrhoid Eksterna1,2,3
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya
berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai
akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan
sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan
berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat
mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag .
Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
2) Hemorrhoid Interna1,3,4,5,7
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya.
Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata.
Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah
segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.

10

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

a. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal
dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah
defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung
lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami
kongesti oleh spincter ani.
b. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk
kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
c. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses
dll)

hemorrhoid

interna

sendiri

biasanya

sedikit

saja

yangmenimbulkan

nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang
terjepit oleh spincter ani (strangulasi).
d. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab
sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan
penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.
2.8. DIAGNOSA
Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan:
1. Anamnesa1,2,3,4
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk
berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan
umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain
seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi
apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan
yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta
mengejan.

11

2. Pemeriksaan Fisik1,2,3,4,5
a) Inspeksi
Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu keluhan di region anal
yang dapat ditegakkan dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat
benjolan mukosa yang keluar melalui anus, akan tetapi bagian hemoroid yang
tertutup kulit dapat kelihatan sebagai pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama,
kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang kecil terletak
diantara ketiga posisi tersebut. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan segera
dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang anus yang bagian
lainnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang berwarna keunguan
atau merah.
b) Palpasi
Hemoroid interna pada stadium awalnya merupakan pelebaran vena yang lunak
dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah
hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat
mukosa mengalami fibrosis, hemoroid dapat diraba.
3. Pemeriksaan Tambahan
a) Pemeriksaan Colok Dubur
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat
diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.
Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps,
selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat
dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rektum. 5
b) Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi
litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,
penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna
terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita
diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan

12

atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan
keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus
diperhatikan. 4,5
c) Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces
harus diperiksa terhadap adanya darah samar.
2.9. DIAGNOSA BANDING1,3
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :
1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu
dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga
harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.
2.10. KOMPLIKASI1,2,3,6,7
Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah
pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada
hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah
dapat sangat banyak.
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat
menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi
jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan
keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.
Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah
terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

13

2.11. PENATALAKSANAAN
1. Hemorrhoid externa 1,2,3,4,7
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan
pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3 hari
pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local
anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena
trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak
sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan
lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan . Incisi tampaknya
lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.
2. Hemorrhoid Interna
a) Non InvasiveTreatment1,2,3,4,5
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal. Yang disampaikan meliputi :
Nasehat

jangan mengedan terlalu lama

mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

minum sekira 8 gelas sehari

Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi
edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang
bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat

menurunkan

desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.7

Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.
b) Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam
minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa
dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy
dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik

14

dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan
cara mengoblitersi pembuluh darah

dan memfiksasinya ke lapisan mukosa

anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade
I yang disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan
inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise,
infeksi

anorectal,

atau trombosis

hemorrhoid

yang prolaps.

Komplikasi

sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan
dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan
mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.4
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu
tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas
melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus
jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi,
destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local
anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa
koagulasi pada daerah yang tidak tepat.1,4,5,6
3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung
cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.1,3,4
4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.1,4,5
5. Rubber Band Ligation
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada
hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.
Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan
ligator ditempatkan secara rapat

di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis.

15

Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band
akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi
yang sering terjadi berupa edema dan trombosis.
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah
cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan
hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet
disekeliling jaringan. Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan
mengecil.1,4,5,6

Gambar 5.Rubber Band Ligation

c) Surgical Approach
1. Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita
yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara
lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis
dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus
diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan
yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.1,2,3,4
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang
patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama
pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.1,4,5
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih
dikenal karena

16

mengambil jaringan patologis

perbaikan jaringan cepat

lebih nyaman

gangguan defekasi minimal

Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973. Ada

2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup
atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5
1. Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang
telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu
sempit untuk masuk retractor.1,4
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 :
300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan
ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm dari
anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid2
2. Closed Hemorrhoidectomy4,5,6
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:

17

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan
dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang
diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy :
Ferguson Hemorrhoidectomy1,4,5
-

Posisi LLD

Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid

Jar hemorrhoid external maupun internal

dibebaskan dari bagian subcutan

spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

-

Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.

Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 0 dengan
vicril2

Gambar 6. Ferguson Hemorrhoidectomy

18

Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit

Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan
rasa sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi
tanpa rasa sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang
spesialis bedah bangsa Italia.4,5,6
Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila
muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian
yang sangat sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang
sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka
pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan
pleksus hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit,
dipotong dan difiksasi kembali kearah proksimal.5

a)

b)

c)

d)

Gambar 7 : Teknik Operasi ; a) Hemoroid Prolap, b) Prosedur Penjahitan sebelum Stappler

dipasang, c) Pemasangan Stappler, d) Selesai Pemasangan Stappler
2.12. PROGNOSIS
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua
kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar
dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.1,7

19

DAFTAR PUSTAKA
1. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005. hal 672-75.
2. Simadibrata,M.Hemoroid. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009.
hal 587-90.
3. Junaidi P, Soemasto AS, Amelz H. Perdarahan per anum. Dalam : Kapita Selekta
Kedokteran. Media Aesculapius FKUI. 1982. h 362-4.
4. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon EndoSurgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc. and is
intended for U.S. audiences only.
5. Lohsiriwat, Varut. 2009. Hemorrhoids : From basic pathophysiology to clinical
manangement. World Jounal of Gastroenterology. Available at http://wjgnet.com//
6. Suprijono, Moch. Agus. 2009. Hemorroid. Department Patologi Anatomi Kedokteran
Universitas Islam Sultan Agung Makasar.
7. Anonym. Hemorroid. Available at http://adulgopar.files.wordpress.com/wasir-hemorrhoid.

20