(YU/BP-01)

B. LATARBELAKANG IBUBAPA/ PENJAGA

1. Nama bapa / Penjaga

a.No. Kad Pengenalan - -

b. Pertalian dengan pemohon: ______________________________ c. Status perkahwinan ____________________________

d. Pekerjaan : ______________________________________________________________________________________________________

e. Pendapatan Sebulan : RM

f. Nama & alamat majikan: __________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

g. No. Telefon Pejabat (Majikan): ________________________________ h. No Telefon Bimbit (Bapa) : ___________________________

2. Nama Ibu

a.No. Kad Pengenalan - -

b. Pertalian dengan pemohon: ______________________________ c. Status perkahwinan ____________________________

d. Pekerjaan : ______________________________________________________________________________________________________

e. Pendapatan Sebulan : RM

f. Nama & alamat majikan: __________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

g. No. Telefon Pejabat (Majikan): ________________________________ h. No Telefon Bimbit (Ibu) : ___________________________

PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya mendapati bahawa butir-butir diberi adalah tepat dan benar. Pihak Yayasan UNITI berhak menarik balik ATAU
menamatkan bantuan dengan serta-merta sekiranya didapati makiumat yang diberikan adalah palsu.

..................................................
Tandatangan Bapa / Ibu / Penjaga Tarikh :......................................................

Mukasurat 2 / 3