Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID
Dokter Pembimbing :
dr. Ni Wayan Ani P, Sp.KJ

Presentan:
Nugraha Akbar Caesar
2009730102
Dian Riani
2009730132

KEPANITRAAN KLINIK STASE JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RS JIWA ISLAM KLENDER
2014

Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Masuk RS tanggal
No. Rekam Medis

: Ny. T
: 40 tahun
: Wanita
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: 18 Agustus 2013
:-

Auto anamnesis
19 Agustus 2013

Anamnesis

Keluhan Utama :
Sesak sejak 1 hari
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit dengan
keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengaku sesak yang
dirasakan sangat berat, tidak ada nyeri dada.

Pasien sudah merasakan sesak sebelumnya 3


hari sebelum masuk rumah sakit, tetapi sesak
sirasakan tidak terlalu berat dan dalam waktu
sebentar sesaknya menghilang.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak (+) yang
dirasakan sudah 2 hari, batuk darah (-),
peurunan berat badan (-), keringat malam (-),
pasien juga mengeluhkan pilek (+).
Pasien tidak mengeluh demam (-), pusing (-),
mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), buang
air kecil dan buang air besar tidak ada
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien mengaku mempunyai riwayat asma
sejak lama, asma kambuh kira-kira 1 tahun
sekali.
Pasien mempunyai riwayat sinusitis
Hipertensi dan darah tinggi disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dalam keluarga pasien ada yang memiliki
riwayat asma yaitu ibu pasien.

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku belum pernah di obati
sebelumnya.
Riwayat Alergi :
Pasien mengaku mempunyai riwayat alergi
terhadap debu

Riwayat Psikososial :
Pasien seorang ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
TD
Nadi
RR
Suhu

: Sakit sedang
: Compos Mentis

: 110/70 mmHg
: 76 x/menit (kuat angkat, cukup, regular)
: 30x/menit
: 36,7 c

Status Generalisata
Normocephal, deformitas (-), rambut distribusi merata, hitam, tidak
mudah rontok
Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex
cahaya (+/+)
Mata

Normotia, serumen (-), sekret (-)


Telinga
Septum deviasi (-), sekret (-/-)
Hidung
Mukosa oral basah, lidah kotor (-), tremor (-), faring hiperemis (-)
Mulut
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Leher

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Paru

Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Jantung
Auskultasi

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Abdomen

Perkusi

Ekstremitas
Atas & bawah

: Pergerakan dinding dada simetris


: Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
: Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan hepar
setinggi ICS 5
: Vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (+/+)
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis sinistra
: Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri
: ICS V linea midclavicularis sinistra
: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

: Permukaan datar, asites (-)


: Bising usus (+) normal
: Abdomen supel, nyeri tekan (-), pembesaran hati (-) dan
limpa (-)
: Timpani di seluruh lapang abdomen

Akral hangat , CRT< 2 detik, edema (-),


sianosis (-)

Pemeriksaan Laboratorium 18/8/13


Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Gula Darah sewaktu

152

< 180

mg/dl

Hemoglobin

12,3

12 16

g/dl

Hematokrit

35,7

37 47

Eritrosit

4,18

4,2 5,4

10^6/L

Leukosit

11,1

4,8 10,8

10^3/L

Trombosit

335

150 450

10^3/L

MCV

85,4

80 94

fL

MCH

29,4

27 31

Pg

MCHC

34,5

33 37

RDW-SD

40,7

10 15

fL

Hematologi
Hematologi Rutin

Differential
LYM %

16,4

26 36

MXD %

3,5

0 11

NEU %

80,1

40 70

LYM #

1,8

1,00 1,43

10^3/L

MXD #

3,5

0 1,2

10^3/L

NEU #

8,9

1,8 7,6

10^3/L

Absolut

Daftar Masalah
1. Asma Bronkial
2. Bronkhitis

Penatalaksanaan :
Infus D5 + Aminopilin Drip / 8 jam
inj : Gracet 2x1
Dexametason 3x1
p.o : Pulpus AB 3x1
Epexol 3x1
Prognosis :
Dubia ad bonam

Pemeriksaan Anjuran :
Spirometri
Skin tes dengan allergen atau IgE serum
Peak Flow Meter
Foto Thorax

Follow up pasien
Tanggal

Subjective

Objective

Assesment

19 Agustus 2013

Sesak (+) tetapi

TD: 110/70

Asma Bronkial Infus D5 + Aminopilin Drip /

sudah mulai

N : 76 x/menit

dan Bronkhitis 8 jam

berkurang, batuk P : 20 x/menit


(+), lemas (+),

S : 36,7 C

pusing (-),

Paru : Vs +/+
Wh +/+

Planning

inj : Gracet 2x1


Dexametason 3x1
p.o : Pulpus AB 3x1
Epexol 3x1

Rh +/+
20 Agustus 2013

Sesak (-), batuk

TD: 100/70

Asma Bronkial Infus D5 + Aminopilin Drip /

(-), lemas (-),

N : 80

dan Bronkhitis 8 jam

pusing (-),

P : 20

inj : Gracet 2x1

S : 36,5 C
Paru : Vs +/+
Wh -/Rh -/-

Dexametason 3x1
p.o : Pulpus AB 3x1
Epexol 3x1

Definisi
Asma adalah gangguan inflamasi kronis jalan
napas dimana berbagai sel dan elemen seluler
berperanan.
Inflamasi kronik berhubungan dengan
hiperesponsivitas
jalan
napas
yang
menyebabkan episode berulang dari :
1. Wheezing
2. sesak napas
3. batuk, terutama pada malam dan pagi hari.

Daftar Pustaka
Global Initiative For Asthma. Global Strategy For Asthma
Management And Prevention. MRC Vision Inc. 2008.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta : Edisi Kelima, Jilid I,
Interna Publishing. 2009
Panduan Pelayanan Medik, Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI), Interna Publishing.
2009
Current Medical Diagnosis and Treatment, Mc Graw Hill Medical,
2013
Mubin, Halim , Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Edisi 2. J
akarta : EGC, 2013

Terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb