Anda di halaman 1dari 22

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. YN
Umur
: 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku
: Minang
Alamat : Ampang Karang Ganting 42
No.MR : 89.31.83

ANAMNESIS
Seorang laki-laki Tn. YN umur 35 tahun
dirawat di bangsal THT RSUP. DR. M. Djamil
pada tanggal 23 Desember 2014 , dengan:
Keluhan utama :
Nyeri menelan yang semakin bertambah sejak
2 hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang


Nyeri menelan yang semakin bertambah sejak 2
hari yang lalu. Awalnya nyeri menelan sudah
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, namun
semakin bertambah sejak 2 hari yang lalu.
Susah menelan sejak 2 hari yang lalu.
Suara bergumam sejak 2 hariyang lalu.
Sukar membuka mulut sejak 2 hari yang lalu.

Mulut bau sejak 2 hari yang lalu.


Demam ada sejak 2 hari yang lalu.
Pasien mengeluhkan sukar makan sejak 2 hari
yang lalu.
Leher sebelah kiri dirasakan membengkak sejak 2
hari yang lalu.
Riwayat tertusuk tulang kambing pada 1 minggu
yang lalu.
Air liur banyak sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat tidur mendengkur ada.
Riwayat sesak napas tidak ada.

Riwayat sakit gigi tidak ada.


Pasien meminum obat tradisional (daundaunan) pada + 4 hari yang lalu, namun
bengkak semakin bertambah.
Nyeri pada telinga kiri ada sejak 2 hari yang
lalu.
Riwayat keluar air dari telinga tidak ada.
Riwayat batuk dan pilek tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Pasien tidak menderita penyakit diabetes melitus
tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga :


Tidak ada angggota keluarga yang menderita keluhan
yang sama
Riwayat atopi dalam keluarga tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan


Pasien bekerja sebagai buruh.
Merokok sejak usia + 20 tahun, 1 bungkus/hari

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
Suhu tubuh

: Sakit sedang
: CMC
: 110/70 mmHg
: 92 x/ menit
: 23 x/menit
: 38,6 oC

Kepala
Mata

: Normocephal
: Konjungtiva: tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Gigi dan mulut: Karies (+), trismus (+)
Leher
: Tampak bengkak pada leher
kiri
Paru
: Dalam batas normal
Jantung
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
Extremitas
: Akral hangat, perfusi baik

Status Lokalis THT

Telinga
Telinga luar:
Kelainan kongenital (-)
Trauma (-)
Radang (-)
Liang telinga cukup
lapang
Serumen (+)

Telinga tengah:
Membran timpani
utuh, refleks cahaya
+/+
Mastoid:
Tidak ada kelainan

Tes Pendengaran:
AD dan AS normal

Hidung
Hidung luar:

Sinus Paranasal:

Tidak ditemukan
kelainan

Tidak ditemukan
kelainan

Rinoskopi Anterior:
tidak ditemukan
kelainan
Rinoskopi
Posterior: sulit
dilakukan

Orofaring dan Mulut


Palatum Mole + Arkus faring:

Peritonsil:

Tidak simetris

Hiperemis

Hiperemis

Abses (+), fluktuatif (+)

Uvulaterdorong ke sebelah kanan


Gigi dan Mulut:
Tonsil:

Karies pada gigi 1-5, 11-16, 17-21, 28-32

T1-Sulit dinilai

Oral Higene mulut buruk

TD: merah muda, licin, muara kripti


tidak melebar

Laringoskopi Indirek : Sulit dilakukan

KGB

Tidak ada
pembesaran

Leukositosis
Laboratorium (20.100/mm3)
Pemeriksaan Aspirasi : Pus 4 cc
Penunjang

Diagnosis
Abses Peri tonsil Sinistra

Terapi
Umum

Khusus

Istirahat yang cukup


Jaga kebersihan mulut
Minum obat dengan teratur

Insisi dan drainasi abses peritonsil


IVFD RL 20 tetes/menit
Drip Tramadol 1 amp/kolf
Ceftriaxone Inj. 2x1 gr IV Skin test
Dexametason Inj. 3x1 amp
Betadine Gurgle 3x1 cup
Metronidazole IV 3x500 mg
Diet ML

PROGNOSIS
Qou ad Vitam
Bonam

Quo ad Fungsionam
Bonam

Quo ad sanationam
Bonam

RESUME
Pemeriksaan fisik:

Anamnesis:
Odinofagia +, hot
potati voice +,
foetor ex ore+,
hipersalivasi +,
trismus +, riwayat
tertusuk tulang +.

Karies +, trismus +, Arkus faring tidak simetris,


hiperemis, uvula terdorong ke sebelah kanan,
peritonsil abses (+), fluktuatif (+)

Pemeriksaan
Laboratorium:
Leukositosis

Abses
Peritonsil

Pemeriksaan
Penunjang:
Aspirasi Pus 4 cc

Diskusi
Nyeri menelan, demam, dan leher sebelah kiri
membengkak tanda inflamasi
Susah menelan dan hipersalivasi abses
Trismus iritasi M. Pterigoid Interna

Tertusuk tulang kambing


Oral higene kurang
Merokok

Arkus faring tidak simetris dan uvula


terdorong ke arah kontralateral
desakan dari abses peritonsil sinistra
Leukositosis tanda infeksi

Terapi
Insisi dan
drainasi abses
keluarkan
nanah
sesegera
mungki

Antibiotik dan Suportif


simtomatis
diet ML
mengurangi
Preventif
gejala dan
mempercepat menjaga oral
higene
penyembuhan

Pengobatan
yang tepat
dan
adequat

Prognosis
: Bonam
Menjaga
kesehatan
gigi dan
mulut

TERIMA KASIH