IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. YN
Umur
: 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku
: Minang
Alamat : Ampang Karang Ganting 42
No.MR : 89.31.83
ANAMNESIS
Seorang laki-laki Tn. YN umur 35 tahun
dirawat di bangsal THT RSUP. DR. M. Djamil
pada tanggal 23 Desember 2014 , dengan:
Keluhan utama :
Nyeri menelan yang semakin bertambah sejak
2 hari yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
Suhu tubuh
: Sakit sedang
: CMC
: 110/70 mmHg
: 92 x/ menit
: 23 x/menit
: 38,6 oC
Kepala
Mata
: Normocephal
: Konjungtiva: tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Gigi dan mulut: Karies (+), trismus (+)
Leher
: Tampak bengkak pada leher
kiri
Paru
: Dalam batas normal
Jantung
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
Extremitas
: Akral hangat, perfusi baik
Telinga
Telinga luar:
Kelainan kongenital (-)
Trauma (-)
Radang (-)
Liang telinga cukup
lapang
Serumen (+)
Telinga tengah:
Membran timpani
utuh, refleks cahaya
+/+
Mastoid:
Tidak ada kelainan
Tes Pendengaran:
AD dan AS normal
Hidung
Hidung luar:
Sinus Paranasal:
Tidak ditemukan
kelainan
Tidak ditemukan
kelainan
Rinoskopi Anterior:
tidak ditemukan
kelainan
Rinoskopi
Posterior: sulit
dilakukan
Peritonsil:
Tidak simetris
Hiperemis
Hiperemis
T1-Sulit dinilai
KGB
Tidak ada
pembesaran
Leukositosis
Laboratorium (20.100/mm3)
Pemeriksaan Aspirasi : Pus 4 cc
Penunjang
Diagnosis
Abses Peri tonsil Sinistra
Terapi
Umum
Khusus
PROGNOSIS
Qou ad Vitam
Bonam
Quo ad Fungsionam
Bonam
Quo ad sanationam
Bonam
RESUME
Pemeriksaan fisik:
Anamnesis:
Odinofagia +, hot
potati voice +,
foetor ex ore+,
hipersalivasi +,
trismus +, riwayat
tertusuk tulang +.
Pemeriksaan
Laboratorium:
Leukositosis
Abses
Peritonsil
Pemeriksaan
Penunjang:
Aspirasi Pus 4 cc
Diskusi
Nyeri menelan, demam, dan leher sebelah kiri
membengkak tanda inflamasi
Susah menelan dan hipersalivasi abses
Trismus iritasi M. Pterigoid Interna
Terapi
Insisi dan
drainasi abses
keluarkan
nanah
sesegera
mungki
Pengobatan
yang tepat
dan
adequat
Prognosis
: Bonam
Menjaga
kesehatan
gigi dan
mulut
TERIMA KASIH