Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER

No. Responden :
I. Identitas Responden:
1. Nama
: ...........................................
2. Umur

: ..........................................

3. Jenis Kelamin : ..........................................


4. Kelas

: ..........................................

II. Pertanyaan Umum


1. Apa kepanjangan PHBS?

2. Ada berapa indikator PHBS sekolah?

3. Sebutkan indikator PHBS sekolah yang anda ketahui

A. PENGETAHUAN
Pilihlah jawaban yang paling benar dengan melingkarinya.
1. Apa yang harus kita lakukan sebelum makan?
a. Cuci tangan pakai air bersih yang mengalir dengan sabun
b. Cuci tangan pakai air saja
c. Langsung makan
2. Kapan kita harus mencuci tangan?
a. Sebelum belajar / bekerja
b. Setelah buang air besar dan kecil
c. Sebelum tidur
3. Apa manfaat mencuci tangan?
a. untuk membunuh kuman penyakit yang ada di tangan
b. supaya tangan basah
c. agar wastafel yang sudah disiapkan tidak sia-sia
4. Apakah sampah itu?
a. Semua Benda yang tidak disenangi
b. Semua Benda bekas
c. Semua benda yang tidak terpakai lagi, benda yang harus dibuang
1

5. Di mana kita harus membuang sampah?


a. Tong sampah tertutup
b. Tong sampah terbuka
c. Sembarang tempat
6. Apa yang terjadi apabila kita membuang sampah di parit?
a. Di marahi ibu guru
b. Menyebabkan kotoran di mana-mana
c. Saluran pembuangan (parit) tersumbat
7. Di manakah seharusnya kita buang air besar?
a. Di pinggir sungai
b. Di semak-semak
c. Di jamban / wc
8. Bagaimanakah syarat jamban yang sehat?
a. Tidak berdinding dan beratap sehingga bias melihat pemandangan sekitar
b. Tertutup oleh dinding dan atap, dan tidak berbau
c. Tidak bau saja
9. Apa yang di lakukan setelah buang air besar di jamban?
a. Menyiram sampai bersih
b. Menyiram seadanya
c. Dibiarkan saja
10. Di mana sebaiknya siswa boleh jajan?
a. kantin sekolah
b. penjaja luar sekolah
c. warung pinggir jalan
11. Penyakit apa yang timbul apabila jajan sembarangan?
a. Sakit mata
b. Diare
c. Demam berdarah
12. Jajanan seperti apa yang baik untuk dimakan?
a. bergizi dan bersih
b. rasanya enak
c. warnanya menarik
13. Di mana banyak ditemukan jentik nyamuk?
a. sampah
b. barang bekas
c. genangan air
14. Apakah 3 M PLUS itu?
a. menguras & menutup tempat penampungan air, mengubur barang bekas,
menghindari gigitan nyamuk
b. menguras & menutup tempat penampungan air, mengubur barang bekas, mandi
2

c. menguras & menutup tempat penampungan air, mengubur barang bekas,


mencuci tangan
15. Mengapa sekolah harus bebas dari jentik nyamuk?
a. agar penyakit karena nyamuk dapat dicegah
b. agar sekolah menjadi indah
c. agar banyak siswa yang tertarik masuk sekolah
16. Apakah bahaya dari merokok?
a. tidak ada bahaya sama sekali
b. menyebabkan penyakit paru-paru dan jantung
c. Bisa GAUL dan punya banyak teman
17. Apa yang akan Anda lakukan jika ada warga sekolah yang merokok di lingkungan
sekolah?
a. membiarkan saja
b. meminta supaya mematikan rokok
c. mendukung supaya tetap melanjutkan kebiasaan merokok
18. Apa yang anda lakukan ketika melihat puntung rokok di depan anda?
a. membuangnya di tempat sampah
b. membiarkannya, karena itu tugas penjaga kebersihan sekolah
c. mengambilnya, untuk bermain lempar-lemparan dengan teman
19. Kegiatan apa yang bisa membuat badan menjadi sehat?
a. belajar
b. olah raga
c. berkelahi
20. Bagaimana olahraga yang baik itu?
a. waktunya lama
b. keringat banyak
c. teratur/rutin
21. Berapa sering olahraga sebaiknya dilakukan?
a. 1x/minggu
b. 3x/minggu
c. 1x/bulan
22. Siapa saja yang harus olahraga di sekolah?
a. semua warga sekolah
b. semua murid di sekolah
c. pak guru olahraga saja
23. Seberapa sering Anda harus mengukur tinggi dan menimbang berta badan?
a. 1 bulan sekali
b. 6 bulan sekali
c. 1 tahun sekali
24. Apakah fungsi kita teratur menimbang berat badan dan tinggi badan?
a. Supaya timbangan berat badan dan alat ukur tinggi badan di UKS terpakai saja
3

b. Untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan tubuh siswa


c. Sebagai pekerjaan bapak ibu guru saja daripada mengganggur
25. Bagaimana tanda-tanda siswa kurang gizi?
a. wajah terlihat tua dan tulang iga tampak jelas
b. badan segar
c. badan terlihat gemuk

B. PERILAKU
Berikan tanda centang (
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

) pada kolom yang sesuai dengan Anda


Perilaku

Selalu

Kadangkadang

Tidak
pernah

Apakah Anda mencuci tangan sebelum dan sesudah


makan dengan air bersih yang mengalir dengan
sabun?
Apakah Anda memotong dan menjaga kebersihan
kuku minimal 1 minggu sekali?
Apakah Anda membuang sampah pada tempatnya
Apakah Anda pernah memungut sampah yang
tergeletak sembarangan?
Apakah Anda menyiram jamban sampai bersih
setelah menggunakannya?
Apakah Anda pernah jajan di luar lingkungan sekolah
selama jam sekolah?
Apakah Anda memilih makanan yang bersih dan
bergizi?
Apakah bak penampungan air di sekolah rutin dikuras
dan tampak bersih?
Apakah Anda pernah melihat/melakukan pemeriksaan
jentik nyamuk di sekolah?
Apakah Anda pernah mengubur/ mengumpulkan/
menyingkirkan barang-barang bekas yang ada di
sekolah?
Apakah Anda pernah melihat jentik nyamuk di
sekolah?
Apakah Anda pernah melihat orang yang merokok di
sekolah?
Apakah Anda sering melihat puntung rokok di
sekolah?
Apakah Anda berolahraga secara rutin dan teratur di
sekolah?
Apakah Anda mengukur tinggi dan berat badan
minimal 6 bulan sekali?

CHEKLIST SURVEY PHBS DI SD NEGERI SUNGAI MALANG 4


No.
1

Indikator PHBS
Mencuci tangan dengan air bersih yang
mengalir dengan sabun
a. Terdapat wastafel dengan kran
b. Tersedianya sabun cuci tangan
pada wastafel
c. Terdapat poster cuci tangan di
dekat wastafel
d. Terdapat handuk pengering / tissue
di dekat wastafel
Jajan di kantin sekolah yang sehat
a. Terdapat kantin sekolah
b. Jajanan yang dijual tertutup
(bungkus)
c. Jajanan yang dijual bergizi dan
bersih
d. Kebersihan kantin sekolah
Buang air besar dan buang air kecil di
jamban sekolah
a. Terdapat jamban / wc di sekolah
b. Jamban sekolah tidak berbau
c. Jarak jamban dengan sumber air
d. Jamban sekolah berdinding dan
beratap
e. Jamban atau wc sekolah teratur
dibersihkan atau terdapat jadwal
kebersihan wc
f. Tersedianya air untuk cuci tangan
setelah buang air besar
Membuang sampah pada tempatnya
a. Tersedia tempat sampah pada
setiap kelas
b. Tempat sampah yang terpisah
organic & non organic (sampah
kering/tidak kering)
c. Terdapat tempat pembuangan
akhir sampah
Mengikuti kegiatan olah raga di sekolah
a. Terdapat guru khusus (guru olah
raga)
b. Terdapat mata pelajaran olah raga
minimal setiap minggu
c. Terdapat jadwal senam bersama
minimal setiap minggu
Memberantas jentik nyamuk di sekolah

Ada

Tidak

Keterangan

secara rutin
a. Terdapat kegiatan kerja bakti oleh
seluruh warga sekolah
b. Pemberian abate pada bak air
Tidak merokok di sekolah
a. Ada peraturan larangan merokok
di sekolah untuk semua warga
sekolah
b. Terdapat poster larangan merokok
di sekolah
Menimbang berat badan dan mengukur
tinggi badan setiap 6 bulan
a. Terdapat alat pengukur berat
badan dan tinggi badan
b. Terdapat buku pengukuran berat
dan tinggi badan minimal setiap 6
bulan
c. Terdapat petugas pengukuran berat
badan dan tinggi badan