Anda di halaman 1dari 1

MANISANPALA 2014

BIODATA DIRI
NAMA

ALAMAT

JURUSAN

NO HP

FOTO
3X4

SMT

HISTORI KESEHATAN
APAKAH ANDA PEROKOK?

A. YA
B. TIDAK

APAKAH PERNAH OPERASI?

A. YA
B. TIDAK

JIKA YA TULISKAN OPERASI APA DAN TAHUN BERAPA DILAKUKANNYA :


..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
APAKAH ANDA MENGIDAP SUATU PENYAKIT? JIKA YA TULISKAN
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

DEMIKIAN BIODATA DIRI INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA.


Purwakarta,..................2014

(...................................)

STIE. DR. KHEZ. MUTTAQIEN PURWAKARTA

Anda mungkin juga menyukai