Anda di halaman 1dari 8

BAB IV

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien

Nama Pasien

: Ny. S

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan terakhir

: SD

Alamat

: Jagakarsa

II.

Anamnesis (1 Desember 2014)

Keluhan utama: Nyeri kepala.


Riwayat Penyakit Sekarang:
Os mengeluhkan nyeri pada kepala yang dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu.
Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin memberat ketika os sedang stress.
Selain itu os juga mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada
punggung serta kedua kaki. Os juga merasa sering pusing dan merasa kelelahan, namun os
mengaku tidak merasa mual atau sampai muntah. Jantung berdebar-debar (-), gangguan
penglihatan (-). BAB dan BAK (+) normal.
Os mengaku seringkali mengkonsumsi makanan yang asin, dan seringkali menaburkan
garam halus di atas nasi yang akan dikonsumsi. Os juga sering mengkonsmsi makanan yang
digoreng, jarang mengkonsumsi buah dan sayuran serta jarang berolahraga. Os juga mengaku
seringkali merasa stress akibat kondisi perekonomian keluarganya.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Riwayat penyakit jantung (-), hipertensi (-), DM (-), riwayat operasi (-), asma (-),
bronkitis (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :


Os mengaku orangtuanya dulu pernah dikatakan menderita tekanan darah tinggi. Saat ini
tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti os.

Riwayat Pengobatan
Os mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang dijual di warung
untuk mengatasi nyeri kepala yang dialaminya.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan:

Os memiliki 3 orang anak:


I.

Tn. E, 31 tahun, tidak bekerja, menikah

II.

Nye. E, 30 tahun, tidak bejerja, menikah

III.

Tn. Deni, 23 tahun, tidak bekerja,belum menikah

Os tinggal di rumah bersama suaminya (Tn. E, 50 tahun, tukang ojek, menikah), anak
pertama dan ketiga, menantunya (istri dari anak pertamanya Ny. I, 25 tahun, tidak bekerja,
menikah) dan satu orang cucu (An. B, 5 tahun, pelajar)

Os mengaku tidak pernah merokok atau mengkonsumsi alkohol

III. Pemeriksaan Fisik


Keadaaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 150/100 mmHg

Frek. Nadi

: 92 x/menit

Frek. Nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 C

Berat Badan

: 62 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

Status Gizi

: Cukup

Status Generalis
Kepala-Leher
Kepala

: Deformitas (-)

Rambut

: Hitam, lurus, lebat

Mata

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-)

Telinga

: Deformitas pinna (-), serumen (-)

Hidung

: Deformitas (-), sekret (-)

Tenggorok

: Uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1, detritus (-)

Gigi dan mulut: Karies dentis (-), sianosis (-)


Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB

Paru
Inspeksi:
1. Bentuk & ukuran: bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-), pergerakan dinding
dada simetris.
2. Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena
kolateral (-), massa (-).
3. Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tidak tampak hipertrofi SCM, otot bantu
abdomen tidak aktif dan hipertrofi (-).
4. Iga dan sela iga: pelebaran ICS (-).
5. Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis: tak tampak deviasi
6. Tipe pernapasan: torako-abdominal.
Palpasi:

Trakea: tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra.

Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).

Gerakan dinding dada: simetris kiri dan kanan.

Fremitus vocal: simetris kiri dan kanan.

Perkusi:

Sonor seluruh lapang paru.

Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS IV; Ekskursi: 2 ICS.

Batas paru-jantung:
Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri: ICS IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi:
Cor: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo:

Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru .


Rhonki (-/-).
Wheezing (-/-).

Abdomen
Inspeksi:

Bentuk: simetris

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),
spider nevy (-)

Distensi (-)

Ascites (-)

Auskultasi:

Bising usus (+) normal

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

Nyeri ketok (-)

Nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi:

Nyeri tekan epigastrium (-)

Massa (-)

Hepar/lien/ren: tidak teraba

Tes Undulasi (-), Shifting dullness (-)

Ekstremitas

Inguinal-genitalia-anus : tidak diperiksa

IV. Pemeriksaan Penunjang


Tidak dievaluasi.

V.

Diagnosis Kerja
Hipertensi Grade I.

VI. Penatalaksanaan
- Captopril 12,5 mg, 3x1 tablet
- Ibuprofen 400 mg, 3x1 tablet

- Multivitamin, 1x1 tablet

VII. Prognosis
Dubia ad Bonam

VIII. Konseling

Penyakit yang diderita adalah penyakit hipertensu yang tidak menular dan tidak bisa
sembuh dan hanya bisa dikontrol.

Menjelaskan kepada os tentang gejala-gejala pada penyakit hipertensi dan resiko


penyulit yang mungkin terjadi.

Menganjurkan pasien agar mengurangi konsumsi makanan yang asin dan berhenti
menaburkan garam pada nasi yang dikonsumsi, serta mengurangi konsumsi makana
yang digoreng dan makanan yang berlemak.

Menjelaskan kepada os agar tekun meminum obat dan rutin memeriksakan dirinya
di Puskemas Narmada, meskipun os sudah merasa sehat.

Menganjurkan pasien mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan untuk


meningkatkan daya tahan tubuh.