Lampiran 2

Formulir DP-DBD
DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/DBD/SSD DAN PENANGGULANGAN

Propinsi/Kabupaten/Kota/Puskesmas*)
Laporan Bulan/Tahun

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
(1)

No.

No. kode
penderita

Umur
(tahun)

Jenis
kelamin
(L/P)

Kabupaten/
Kota

KecamaTan

Desa/
Kelurahan

Alamat

*) Coret yang tidak perlu

L: laki-laki; P:perempuan
DD: Demam Dengue; DBD: Demam Berdarah Dengue; SSD: Sindrom Syok Dengue (DBD derajat III atau IV)

Tanggal
Tanggal
mulai sakit/
mulai
demam
perawatan

10

Tanggal
penegakkan
diagnosis

Diagnosis
(DD/
DBD/
SSD*))

Tanggal
pelaporan
dari tempat
perawatan

Tanggal
keluar
/selesai
perawatan

11

12

13

14

(2):lanjutan (1)
Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama unit pelapor
(RS/tempat
perawatan )

15

Keadaan
pulang
(K/M:)

16

Penanggulangan fokus
Serologis

Jumlah
trombosit
terendah

Nilai
hematokrit
trendah

Nilai
hematokrit
trtinggi

IgM
(+/-)

IgG
(+/-)

IgM dan
IgG
(+/-)

Tanggal
Penyelidikan
epidemiologis (PE)

17

18

19

20

21

22

23

Tanggal
PSN DBD

Tanggal
larvasidasi

Tanggal
penyuluhan

Tanggal
fogging
focus
siklus 1

Tanggal
fogging
focus
siklus 2

24

25

26

27

28

K: kasus (=sembuh); M: meninggal

., 200..
Kadinkes Propinsi/Kabupaten/Kota/Ka. Puskesmas*)

(.)