BAB I

PENDAHULUAN
KETUBAN PECAH DINI
Definisi
Ketuban pecah dini (KPD) masih merupakan suatu teka-teki di bidang
obstetrik, hal ini dapat dilihat dari etiologi yang belum jelas, kesulitan dalam
mendiagnosis, berhubungan dengan resiko pada ibu dan janin dan juga karena
panatalaksanaannya yang bermacam-macam dan masih merupakan kontroversi.
KPD dapat diartikan sebagai pecahnya ketuban pada saat fase laten sebelum
adanya his. Pada persalinan yang normal, ketuban pecah pada fase aktif. Pada
KPD kantung ketuban pecah sebelum fase aktif. 4
KPD terjadi pada 10 % kehamilan, dimana sebagian besar terjadi pada usia
kehamilan lebih dari 37 minggu dan juga terjadi spontan tanpa sebeb yang jelas.4
Etiologi Dan Patogenesis
KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban,
peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar penelitian
menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan selaput ketuban.
Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada
beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang
merupakan flora normal vagina maupun servix. Mekanisme infeksi ini belum
diketahui pasti. Namun diduga hal ini terjadi karena aktivitas uteri yang tidak
diketahui yang menyebabkan perubahan servix yang dapat memfasilitasi
terjadinya penyebaran infeksi. Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi
adalah inkompetent servix, vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.4
Moegni, 1999, mengemukakan bahwa banyak teori yang menyebabkan
KPD, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Namun
sebagian besar kasus disebabkan oleh infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan
kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis
maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi

interleukin-1 (IL-1) danprostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi

peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan
sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion yang
menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.4
Faktor predisposisi KPD menurut Moegni, 1999 : 4
a. Kehamilan multiple
b. Riwayat persalinan preterm sebelumnya
c. Koitus, namun hal ini tidak merupakan predisposisi kecuali bila hygiene
buruk
d. Perdarahan pervaginam
e. Bakteriuria
f. pH vagina diatas 4,5
g. Servix yang tipis/kurang dari 39 mm
h. Flora vagina abnormal
i. Fibronectin > 50 ng/ml
j. Kadar CRH (Corticotropin Releasing Hormone) maternal tinggi
Diagnosis
Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan beberapa cara :2,4
a. Air ketuban yang keluar dari vagina
Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan mudah ketika ada cairan ketuban
yang keluar dari vagina. Jika air ketuban tidak ada, tekanan ringan pada
uterus dan gerakan janin dapat mengakibatkan keluarnya air ketuban.
b. Nitrazine test
pH vagina normal adalah 4,5 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH
7,0 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru
bila terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi
vagina dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil
nitrazine test positif palsu.
c. Fern test

Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air
ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis.
d. Evaporation test
e. Intraamniotic fluorescein
f. Amnioscopy
g. Diamine oxidase test
h. Fetal fibronectin
i. Alfa-fetoprotein test
Komplikasi
KPD dapat menyebabkan beberapa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin, diantaranya :2,3,4
a. Infeksi
Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD. Diagnosis
korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam
(37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu
maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau
busuk, maupun leukositosis.
b. Hyaline membrane disease
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline memnrane disease
sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat
hubungan antara umur kehamilan denganhyaline membrane disease dan
chorioamnionitis yang terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia
kehamilan kurang dari 32 minggu, angka risiko hyaline mebran disease
lebih banyak dibandingkan risiko infeksi.
c. Hipoplasi pulmoner
Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan
fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress
respirasi yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan
bantuan ventilator.
d. Abruptio placenta

Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang

mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah
perdarahan pervaginam.
e. Fetal distress
Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan
kompresi tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga
untuk mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan
tingginya angka section cesaria pada pasien dengan KPD.
f. Cacat pada janin
g. Kelainan kongenital
Terapi
Manajemen pada pasien dengan ketuban pecah dini tergantung dari
keadaan pasien. 2,3,4
a. Pasien yang sedang dalam persalinan
Tidak ada usaha yang dapat dilakukan untuk menghentikan proses
persalinan dan memperlama kehamilan jika sudah ada his yang teratur dan
pada pemeriksaan dalam didapatkan pendataran servix 100 % dan dilatasi
servix lebih dari 4 cm. Penggunaan tokolitik tidak efektif dan akan
mengakibatkan oedem pulmo.
b. Pasien dengan paru-paru janin yang matur
Maturitas paru janin dapat diketahui dari rasio lesitin-spingomielin,
phosphatidylglycerol dan rasio albumin-surfaktan. Maturitas paru janin
diperlukan untuk amniosintesis pada evaluasi awal pasien dengan ketuban
pecah dini.
c. Pasien dengan cacat janin
Terapi konservatif dengan risiko infeksi pada ibu tidak perlu dilakukan
bila janin mempunyai kalainan yang membahayakan. Namun pada janin
dengan kelainan yang tidak membahayakan harus diperlakukan sebagai
janin normal, namun input yang tepat merupakan terapi yang sangat
penting.
d. Pasien dengan fetal distress

Kompresi tali pusat dan prolps tali pusat merupakan komplikasi tersering
ketuban pecah dini, terutama padapresentasi bokong yang tidak maju
(engaged), letak lintang dan oligohidramnion berat. Jika DJJ menunjukkan
pola deselerasi sedang atau berat maka pasien harus cepat diterminasi. Jika
janin dalam presentasi belakang kepala, maka dapat dilakukan
amnioinfusion, induksi dan dapat dilakukan persalinan pervaginam.
Namun bila janin tidak dalam presentasi kepala maka terapi yang dapat
dilakukan adalh section cesaria.
e. Pasien dengan infeksi
Pasien dengan chorioamnionitis harus dilakukan induksi bila tidak ada
kontraindikasi untuk dilakukan persalinan pervaginam dan bila belum
dalam persalinan. Bila ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam,
maka dilakukan section cesaria setelah pemberian antibiotic yang
dimaksudkan untuk menurunkan komplikasi pada ibu dan janin. Beberapa
penelitian menyebutkan section cesaria sebaiknya dilakukan bila
persalinan pervaginam tidak dapat terjadi setelah 12 jam diagnosis
chorioamnionitis ditegakkan.
Menurut Mansjoer, 2002 terapi ketuban pecah dini adalah :3,4
a. Ketubaan pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa
komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit
b. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan
posisi panggul lebih tinggi dari badannya. Kalau perlu kepala janin
didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin
c. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi atau ketuban pecah
lebih dari 6 jam, berikan antibiotik
d. Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif
yaitu tirah baring dan berikan sedative, antibiotic selama 5 hari,
glukokortikosteroid dan tokolisis, namun bila terjadi infeksi maka akhiri
kehamilan

e. Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam

lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan
f. Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin persalinan dan
lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi
persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan bishop score kuran
dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan bishop score lebih dari 5,
section cesaria bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan bishop score
kurang dari 5.
Terapi ketuban pecah dini adalah :2,3,4
a. Terapi konservatif
-

rawat di Rumah sakit

antibiotika jika ketuban pecah lebih dari 6 jam

pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu, dirawat selama air

ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi

Bila umur kehamilan sudah 32-34 minggu masih keluar, maka pada
usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi
kehamilan

Nilai tanda-tanda infeksi

Pada umur kahamilan 32-34 minggu berikan steroid selama 7 hari

untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan
perikasa kadar lesitin dan spingomyelin tiap minggu

b. Terapi Aktif
-

kehamilan lebih dari 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi

persalinan maka induksi dengan oksitosin, bila gagal lakukan
section cesaria

pada keadaan DKP, letak lintang terminasi kehamilan dengan

section cesaria

bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan

terminasi persalinan

a. Bila bishop score kurang dari 5, akhiri persalinan dengan

section cesaria
b. Bila bishop score lebih dari 5, induksi persalinan dan partus
pervaginam
c. Bila ada infeksi berat maka lakukan section cesaria

BAB II
STATUS PENDERITA
A.

ANAMNESIS
Tanggal 12 Agustus 2007 jam 11.30 WIB
1. Identitas Penderita
Nama

: Ny. Siti Aisyah

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Kalitengah Duwet, Baki, Sukoharjo

Status Perkawinan

: Kawin 1 kali dengan suami 10 tahun

HPMT

: 27 Oktober 2006

HPL

: 3 Juli 2007

UK

: 41+3 minggu

Tanggal Masuk

: 12 Agustus 2007

No.CM

: 857245

Berat badan

: Kg

Tinggi Badan

: cm

2. Keluhan Utama
Ingin melahirkan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Datang seorang G3P1A1, 30 tahun, kiriman bidan dengan
keterangan janin besar/DKP. Pasien merasa hamil 9 bulan, kencengkenceng teratur dirasakan sejak 7 jam yang lalu, air kawah dirasakan
sudah keluar sejak 18 jam yang lalu, gerak janin (+) masih dirasakan,
lendir darah (+).
4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas

: Disangkal

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan

: Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil

: Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok

: Disangkal

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan

: Disangkal

6. Riwayat Fertilitas
Baik
7. Riwayat Obstetri
Jelek
8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.
9. Riwayat Haid
-

Menarche

: 14 tahun

Lama menstruasi

: 7 hari

Siklus menstruasi

: 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali ( umur 20 tahun )
11. Riwayat Keluarga Berencana
(-)
B.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Sedang, CM, Gizi cukup
Tanda Vital

Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Respiratory Rate : 16 x/menit

Suhu

: 38,2 0C

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT

: Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

: Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae

hiperpigmentasi (+)

Cor

Inspeksi

: IC tidak tampak

Palpasi

: IC tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi

: Pengembangan dada ka = ki

Palpasi

: Fremitus raba dada ka = ki

Perkusi

: Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:
Inspeksi

: Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi

: Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi

: Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada

daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital

: Lendir darah (+), air ketuban (+)

Ekstremitas :

Oedema
-

Akral dingin

2. Status Obstetri

Inspeksi
Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah

: Kloasma gravidarum (+)

Thorax

: Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin tunggal, intra
uterin, memanjang, punggung di kiri, presentasi
kepala, kepala janin masuk panggul < 1/3 bagian,
TFU 39 cm ~ 4000 gram
HIS (+) 3-4 x/10/30-40/sedang.
Pemeriksaan Leopold
I

: TFU setinggi 39 cm, teraba bagian lunak

kesan bokong janin

II : teraba punggung di sebelah kiri dan bagian

bagian kecil di sebelah kanan
III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala
janin
IV : kepala janin masuk panggul < 1/3 bagian
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup
pada daerah uterus
Auskultasi : DJJ (+) I 11-12-11/11-11-12/11-12-11/reguler
II 12-11-11/11-12-11/11-11-12/reguler
Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+),
peradangan (-), tumor (-)
Ekstremitas :

Oedema
-

akral dingin
-

Pemeriksaan Dalam :
VT

: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,

portio lunak, mendatar = 5cm, presentasi kepala, kepala
turun di H I-II penunjuk uuk di jam 10, KK (-), AK (+)
keruh, berbau, STLD (+)

UPD

: promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba , 1/3 bagian
spina ischiadica tidak menonjol
arcus pubis > 90

kesan : panggul normal

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Laboratorium Darah tanggal 12 Agustus 2007 :

Hemoglobin

: 10,3 gr/dl

Hematokrit

: 29,6 %

Antal Eritrosit

: 3,72 x 103/uL

Antal Leukosit

: 21,0 x 103/uL

Antal Trombosit

: 467 x 103/uL

Golongan Darah

:B

GDS

: 83 mg/dL

Ureum

: 14 mg/dL

Creatinin

: 0,9 mg/dL

Na+

: 135 mmol/L

K+

: 3,9 mmol/L

2.

Ion klorida

: 106

HbS Ag

: negatif

Nitrazin Test

: (+) positif

Protein

: 6,6

Albumin

: 3,3

PT

: 17,6

APTT

: 32,1

Ultrasonografi (USG) tanggal 12 Agustus 2007 :

Tampak janin ganda, intrauterin, preskep-preskep, DJJ (+),dengan
biometri:
I. BPD

: 82

II. BPD

: 83

FL

: 65

FL

: 65

AC

: 278

AC

: 280

EFBW

: 2147

EFBW

:1927

Plasenta berinsersi di fundus Grade II

Air ketuban kesan cukup
Tak tampak kelainan kongenital mayor
Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik
D.

KESIMPULAN
Seorang G3P1A1, 30 tahun, UK 41+3 minggu, riwayat obstetri jelek, riwayat
fertilitas baik, teraba janin tunggal, intra uterin memanjang, punggung di
sebelah kiri, presentasi kepala, kepala masuk panggul < 1/3 bagian. Nitrazin
Test (+)
TBJ : 4000 gr, DJJ (+), regular, his (+) dalam persalinan kala I fase laten
dengan hipoalbuminemia.

E.

DIAGNOSA AWAL
Janin besar KPD 18 jam infected hamil aterm dalam persalinan kala I fase
aktif persalinan berlangsung 5 jam dengan riwayat SC 7 tahun yang lalu.

F.

PROGNOSA
Dubia

G.

TERAPI
Mondok VK
O2 4-5 L/menit
Infus RL 20 tpm
Pasang DC balance cairan
Injeksi MgSO4 40% 8 gr

4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri

selanjutnya 4 gr/6 jam bila syarat terpenuhi

Injeksi Vicillin 1gr/8jam skin test
Transfusi albumin
Nifedipin 10 mg oral jika T 180 / 110
Observasi 10 (awasi ketat tanda-tanda persalinan)
NST (CST) rusak
Usul Kala II diperingan dengan episiotomi lebar
Konsul neurologi Didapatkan HT, defisit neurologis belum jelas
Evaluasi 4 jam lagi (15.30) lapor konsulan advis : vakum tanpa
tekanan penuh pada kala II

DAFTAR PUSTAKA

Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder

Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309.
Wiknyosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1991. 281-301,
386-400,675-688.
Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion &
Lange, 1998 : 881-903.
Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery,
2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 213-223.
Buku acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Masalah yang berhubungan dengan lamanya kehamilan. Yayasan BP
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001, 300-304.
Robert K Creasy, Preterm Labor and Delivery, Maternal Fetal Medicine
Principles and Practice, WB Saunder Company, Philadelpia, 1994 :
494-515.

John C Morison MD, Continuos Subcutaneus Terbutalin Administration

Prolong Pregnancy after Recuren Preterm Labour, AM J Obstetry and
Gynecology, June 2003, 1460-1467.
Thomas F MC Elrat MD, Association Between Use Antenatal Magnesium
Sulfat in Preterm Labour and Adverse Health Outcomes in Infants, AM
J Obstetry and Gynecology, January, 2003 : 294-295.
Nancy D Berkman, John M Thord, Tokolitic Treatmen for The Management
of Preterm Labour : A Review of The Evidence, AM J Obstetry and
Gynecology, June 2003 : 1648-1657.
Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC, Jakarta,
1998: 63-67
Wiknyosastro H. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta. 2000 : 80-87, 170-197.
Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan
Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi
Indonesia, Surabaya, 2004 : 364-382, 392-393, 426-443.