Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: Tuan Yandri Gunawan

Tempat/tanggal lahir

: Malang,26-04-1960

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

:Komplek Dinoyo Permai No.05, RukunTetangga


008,

Rukun

Warga

006,

Kelurahan

Dinoyo,

Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang,


Nomor KTP

:76890990264600055 berlaku sampai dengan 26-042017

Selanjutnya disebut Pemberi Persetujuan Dan Kuasa


Pemberi Persetujuan dan Kuasa terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

Bahwa :
Nama
Tempat Tinggal Terakhir

: Nyonya Badriah
: Jln. Candi Mendut12, RT. 001, RW. 010,
Kel.Mojolangu,

Kec.Lowokwaru,

Kota

Malang
Tempat dan Tanggal Lahir

: Malang, 23 Januari 1935

Telah meninggal dunia pada tanggal 10 April 2010 di Malang, sebagaimana


ternyata dari Kutipan Akta Kematian Nomor 6473-KM-678892010-0001,
tanggal 12 April 2010 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Malang.
Selanjutnya disebut Pewaris ;

Bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris Nomor yang dibuat


dibawahtangan, bermaterai cukup, tanggal 23 November 2014, dan telah
diketahui oleh Lurah Mojolangu, tanggal 23 November 2014 Nomor :
543.1/41/3573051009/2014, dan Camat Lowokwaru, tanggal 23 November
2014, Nomor : 593/313/35.73.05/VIII/2014, yang berhak menjadi ahli waris
dari Pewaris adalah sebagai berikut

Nama

: Xani Baidullah

Umur

: 60 Tahun

Alamat

: Jalan Candi Mendut 1/8, RT 001, RW 010,


Kelurahan Mojolangu, Kecamatan Lowokwaru, Kota
Malang.

No. KTP

: 3573052111219540004

Nama

: Yandri Gunawan

Umur

: 54 Tahun

Alamat

Komplek Dinoyo PermaiNo.05, Rukun Tetangga


008, Rukun

Warga

006, Kelurahan

Dinoyo,

Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang

No. KTP

: 76890990264600055

Nama

: Zainatun

Umur

: 50 Tahun

Alamat

Jln. Candi Mendut12, RT. 001, RW. 010,

Kel.Mojolangu, Kec.Lowokwaru, Kota Malang.


No. KTP

: 35730599196400001

Bahwa Pewaris memiliki :


sebidang tanah Hak Miliknomor 43, terletak di PropinsiJawa timur, Kota
Malang, Kelurahan Mojolangu, Kecamatan Lowokwaru,lebih lanjut diuraikan
dalam sertifikat (Tanda Bukti Hak) yang dikeluarkan oleh Pejabat yang
berwenang Kantor Badan Pertanahan Nasional, pada tanggal 19-04-1982
(sembilan belas April seribu Sembilan ratus delapan puluh dua), dengan
Gambar Situasi tertanggal 15-04-1982 (lima belas april seribu Sembilan ratus
delapan puluh dua) nomor 567/1982, seluas 1.000 M2 (seribu meter persegi)
tertulis atas nama Nyonya Badriah.
Selanjutnya disebut Harta Peninggalan

Bahwa Pemberian Persetujuan dan Kuasa tidak dapat hadir untuk mengurus
segala perbuatan hukum yang akan timbul sehubungan dengan perjanjian
kerjasama usaha bidang perumahan dengan PT SURYA.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Pemberi persetujuan dan kuasa dengan
inimemberikan kuasa tanpa hak substitus iKepada :

Nama

: Xani Baidullah

Umur

: 60Tahun

Alamat

: Jalan Candi Mendut 1/8, RT 001, RW 010,


Kelurahan Mojolangu, Kecamatan Lowokwaru, Kota
Malang.

No. KTP

: 3573052111219540004

Selanjutnya disebut Penerima Persetujuan danKuasa

---------------------------------------------- KHUSUS ------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta sah mewakili pemberi persetujuan dan kuasa
mengurus segala perbuatan hukum yang akan timbul sehubungan dengan
perjanjian kerjasama usaha bidang perumahan dengan PT SURYA.

Sehubungan dengan hal tersebut, Penerima persetujuan dan Kuasa berhak


menghadap kepada Pejabat dan pihak yang berwenang, untuk keperluan
tersebut diatas, penerima persetujuan dan kuasa berhak melakukan dimana
perlu, memberikan keterangan dan meminta keterangan, membuat, suruh
membuat, menandatangani surat-surat atau dokumen-dokumen berkaitan
dengan keperluan pelaksanaan kerjasama usaha tersebut diatas,memilih tempat
kediaman (domisili),

demikian, penerima persetujuan dan kuasa berhak untuk melakukan segala


tindakan hukum yang dianggap baik dan berguna bagi terlaksananya pemberian
kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Malang, 5 Desember 2014
Pemberi Kuasa :

( Tuan Yandri Gunawan )


3

LEGALISASI------------------------------------------------------------------------------------Nomor :678/L/NOT.YDA/X/2014------------------------------------------------------------Melihat dan mengesahkan tandatangan dari :-----------------------------------------------Tuan YANDRI GUNAWAN, lahir di Malang, pada tanggal 26-04-1960, Pekerjaan
Karyawan Swasta,Warga Negara Indonesia,tinggal di Komplek Dinoyo Permai
Nomor 05, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 006, Kelurahan Dinoyo, Kecamatan
Lowokwaru,

Kota

Malang,

Pemegang

Kartu

Tanda

Penduduk

Nomor:76890990264600055;-----------------------------------------------------------------Pada tanggal 5 (lima) Desember 2014 (dua ribu empat belas), oleh Saya, YESI DWI
APRILAN, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Malang.----------

Notaris di Kota Malang,

( YESI DWI APRILAN, S.H., M.Kn.)