Anda di halaman 1dari 82

CARSINOMA MAMMAE

Pembimbing :
Dr. H. T. Farizal Fadil, SpB
Munawar
2014

Panduan Penanganan
Kanker Payudara

a. Status Penampilan
b. Penetapan status Menopause
c. Tanggal diagnosis pertama sebagai penderita
kanker payudara, overall survival, dan disease
free survival
d. Penilaian respon pengobatan non bedah
e. Penilaian efek samping pengobatan non bedah

a. Status Penampilan
1. Skala penampilan menurut WHO/ECOG
Skor

Keterangan

Dapat melakukan aktifitas ringan tanpa hambatan

Dapat melakukan aktifitas ringan, tapi terbatas dalam


melakukan aktifitas berat

Dapat melakukan pekerjaan untuk dirinya sendiri, tapi


terbatas dalam aktifitas lain, >50% waktu berjalan/tegak

Dapat melakukan aktifitas untuk dirinya sendiri, tapi hanya


pada aktifitas tertentu, >50% waktu tergolek atau di kursi

Benar-benar tergolek di atas tempat tidur

2. Skala penampilan menurut Karnofsky


Skor

Keterangan

100%

Normal, tak ada keluhan

90%

Aktivitas normal, keluhan minor

80%

Aktivitas normal dengan effort

70%

Bisa melayani dirinya sendiri, tapi tak dapat beraktivitas normal

60%

Butuh bantuan pada beberapa keaadan untuk melayani dirinya sendiri

50%

Lebih sering membutuhkan bantuan, dan perlu perawatan

40%

Disable, dan membutuhkan bantuan khusus

30%

Severely disable, perlu perawatan RS, tapi tidak mengancam kematian

20%

Sakit berat, perlu perawatan RS, memerlukan terapi aktif

10%

Terancam mati

0%

Mati

b. Status Menopausal
1. Pasca menopause
Umur > 60 thn
Telah dilakukan bilateral oophorectomy
Umur < 60 thn, tidak menggunakan kontrasepsi oral atau TSH
dengan uterus yang intak dan menstruasi sedikitnya 1 tahun
sebelum terdiagnosis kanker payudara

2. Pre menopause
Masih menstruasi teratur tnpa menggunakan kontrasepsi oral
atau TSH

3. Uncertain (perimenopausal)
Kelompok yang tidak termasuk salah satu kriteria di atas

c. Tanggal diagnosis pertama sebagai


penderita kanker payudara, overall
survival, dan disease free survival
1. Tanggal pertama terdiagnosis

2. Overal survival
3. Disease free survival

d. Penilaian respon pengobatan non


bedah
1. Subjektif status penampilan
2. Objektif
Penanda Tumor Ca 15-3
Metode WHO atau RECIST (Response
Evaluation Criteria in Solid Tumor)

Kriteria
Respon

Complete

WHO
Tumor hilang < 4 minggu dalam
2x pemeriksaan berturut-turut

RECIST
Tumor hilang < 4 minggu

Partial

Mengecilnya volume tumor


Mengecilnya diameter tumor
>50% < 4 minggu, dan tidak
>30% < 4 minggu, dan tidak
terdapat lesi baru atau progresi terdapat lesi baru atau progresi

Stable

Mengecilnya volume tumor


Mengecilnya diameter tumor
<50%, atau peningkatan volume <30%, atau peningkatan
tumor <25%
diameter tumor <20%

Progressive Membesarnya diameter


Membesarnya diameter
Disease
maksimum tumor >25% atau
maksimum tumor >20% atau
timbulnya tumor ditempat baru timbulnya tumor ditempat baru

e. Penilaian Efek Samping Pengobatan Non


Bedah
1. Akut dan subakut (<14 hari), dibagi menjadi 5
gradasi :
Ringan
Sedang
Berat
Mengancam nyawa
Kematian karena efek samping
2. Kronis dan jangka panjang (>14 hari)

Embriologi

Anatomi

EMBRIOLOGI

EMBRIOLOGI

1. Kelompok Axilla (97%)


Subclavicular (Apikal)
Axillary Vein
Interpectoral (Rotters)
Scapular
Central
External mammary
2. Kelompok Mammari Interana
(3%)
Terletak retrosternal diruang
antar iga di daerah
parasternal sepanjang vasa
mammaria interna

EMBRIOLOGI

Pengelompokan
menurut Berg
(kepentingan Patologi
Anatomi)
1. Level 1 (lateral M.
Pectoralis Minor)
2. Level 2 (Posterior M.
Pectoralis Minor)
3. Level 3 (medial M.
Pectoralis Minor)

Fisiologi

Payudara mengalami 3 fase perubahan yang


dipengaruhi hormon
1. Kelahiran hingga pubertas
2. Masa reproduksi hingga klimatorum
3. Masa menopause

Epidemiologi

EMBRIOLOGI

Di dunia 10,9 juta


penderita kanker baru setiap
tahunnya. Dari angka ini, 6,7
juta penderita diperkirakan
meninggal setiap tahunnya.

Indonesia 237.000
penderita kanker baru setiap
tahunnya
kanker payudara menempati
urutan pertama pada pasien
rawat inap di seluruh RS di
Indonesia (16,85%), disusul
kanker leher rahim (11,78%)

Etiologi & Klasifikasi

Idiopati

Sinar
Ionisasi

Usia

Etiologi
Diet

Genetik

Hormon

Klasifikasi
Non invasive
carcinoma
Ductal
carcinoma in
situ

Lobular
carcinoma in
situ

Invasive
carcinoma
Invasive
lobular
carcinoma

Invasive ductal
carcinoma

Pagets
disease

Kanker yang jarang


(adenoid cystic,
squamous cell,
apocrine)

Diagnosis

Pemeriksaan
Fisik

Anamnesa

Pemeriks
aan
Penunjan
g

Diagnosa

Anamnesa
Perubahan bentuk kulit payudara

Lesung pada
kulit (dimpling)
Berkerut sepeti
kulit jeruk
(peau dorange)
Retraksi kulit
Borok (ulkus)
Eritema, edema
Nodul satelit

Perubahan bentuk puting


Munculnya benjolan yang padat
dan keras

Retraksi puting
Puting mengeluarkan darah
(nipple discharge)
Eksem sekitar puting (pagets
disease)

Benjolan di aksila

Kapan pertama kali memperhatikan adanya benjolan? Bagaimana?


Sejak saat itu adakah perubahan ukuran atau sifat?
Adakah perubahan siklus menstruasi? Adakah sekret dari puting?
Adakah nyeri?
Adakah gejala lain seperti pembesaran kelenjar getah bening, demam,
benjolan lain, penurunan berat badan, nyeri punggung?
Dari riwayat penyakit dahulu ditanyakan apakah ada benjolan
payudara sebelumnya? Jika iya, terapinya apa?
Ditanyakan juga riwayat kehamilan, menyusui dan waktu menarche?
Apakah pasien pernah mengonsumsi estrogen atau tamoksifen? Pernah
mengalami kemoterapi/ terpapar sinar radiasi?
Riwayat keluarga ditanyakan adakah anggota keluarga yang menderita
kanker payudara atau kanker ovarium?

Gambaran Metastase
Letak
Otak
Pleura
Paru
Hati
Tulang
Tengkorak
Vertebra
Iga
Tulang panjang

Gejala dan Tanda Utama


Nyeri kepala, mual muntah, epilepsi, ataksia,
paresis, parestesia.
Efusi, sesak nafas
Biasanya tanpa gejala
Kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif
Nyeri, kadang tanpa keluhan
Nyeri dan perasaan tertekan di sumsum tulang
Nyeri, patah tulang
Nyeri, patah tulang

Inspeksi
Apakah kedua
payudara
simetris?
Apakah ada
benjolan yang
jelas?

Adakah
perlekatan
kulit?Apakah
kulit diatasnya
abnormal?

Apakah puting
normal,
melesak, atau
mengeluarkan
sekret?

Palpasi
Apakah teraba
ada benjolan?
Dimana?
Ukurannya?
Konsistensi?
Permukaan?

Adakah nyeri
tekan dan
perlekatan
benjolan pada
struktur
dalam?Batas?

Adakah
pembesaran
kelenjar getah
bening aksila
dan tempat
lain?

Mammografi
Tujuan :
Screening
Diagnostic
Follow-up
Dikerjakan pada wanita usia >35
Dilakukan pada hari 7-10 dihitung dari hari
pertama haid

Tanda Primer :
Densitas meninggi pada tumor
Batas tumor tak teratur dan tak jelas (komet
sign)
Gambaran transusen di sekitar tumor
Gambaran stelata
Mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis

Tanda Sekunder :
Retraksi kulit atau penebalan kulit
Bertambahnya vaskularisasi
Perubahan posisi putting
Kelenjar getah bening aksila (+)
Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular
tidak teratur
Kepadatan jaringan subareolar yang berbentuk utas

USG Payudara
Penggunaan USG payudara untuk tambahan
mammografi meningkatkan akurasi sampai 7,4
%
USG tidak dianjurkan untuk modalitas
screening USG gagal menunjukkan efikasi
Karakteristik yang diseskripsikan : bentuk
massa, margin, orientasi, jenis posterior
acoustic, batas lesi, dan pola echo

Gambaran USG yang dicurigai ganas :


Permukaan tidak rata
Taller than wider
Tepi hiperechoic
Echo interna heterogen

Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan, dan


masuk kedalam tumor

MRI Payudara
Keunggulan MRI dibandingkan Mammografi dan
USG :
Penentuan ukuran dan eksistensi tumor
Penemuan lesi multifokal dan multisentrik
Penemuan lesi kontra lateral
Melihat adanya mikrokalsifikasi

Pemeriksaan Patologi
Sitologi FNAB, Imprint, analisa cairan
Histopatologi Biopsi jaringan, specimen
mastektomi
Immunohistokimia (IHK) ER, PR, HER2,
Ki-67

Triple Diagnostic
Meliputi :
Pemeriksaan fisik
Pencitraan
Sitologi
Indikasi
Semua tumor padat pada usia > 35 tahun
Semua tumor yang diragukan sebagai tumor jinak
pada semua usia
Nipple discharge darah atau tanpa tumor

Pemeriksaan

Hasil

Pemeriksaan Fisik

+/+ +/+

Pencitraan

+/+

Sitologi

Kesimpulan

Terapi
definitif
tumor
ganas

Pemeriksaan Potong beku

Terapi
definitif
tumor
jinak

Anjuran/Sikap

+/
+

+/+

+/
+

+/+

Stadium

Penetapan diagnosis
Penetapan strategi terapi
Prakiraan prognosa
Penetapan tindak lanjut setelah terapi (follow up)
Pengumpulan data epidemiologis dalam registrasi
kanker (standarisasi)
Penilaian beban dan mutu layanan dalam suatu
institusi kesehatan

Terapi

Menurut Tujuan
Kuratif memberikan efek kesembuhan
dan meningkatkan periode bebas penyakit
Paliatif dan simptomatik memperbaiki
keadaan umum penderita dengan upaya
memperpanjang surviving life year

Menurut Jenis
Terapi primer terapi dengan fokus pada
kanker sebagai penyakit primernya
Terapi sekunder terapi atas pemyakit
sekunder (Komorbid)
Terapi komplikasi terapi khusus terhadap
komplikasi yang terjadi akibat penyakit
primer

Menurut Moda Terapi


Lokal dan regional operasi, terapi radiasi
Sistemik terpai hormonal, kemoterapi,
terapi target, terapi immuno dan
komplementer

Menurut Cara/Strategi Pemberian


Berurutan (Sequential) pemberian
berbagai moda terapi secara bergantian
atau berurutan
Bersamaan (Combined) pemberian
berbagai moda terapi secara bersamaan

Pembedahan

Terapi utama untuk pengobatan kanker payudara


stadium awal
Terapi ini telah mengalami kemajuan pesat seiring
berkembangnya pengetahuan tentang perilaku
biologis (biologic behaviour) kanker payudara
Pembedahan bervariasi sesuai dengan kaidah
onkologi (eksisi luas dengan tepi dan dasar
sayatan bebas tumor)

Pembedahan Menurut Lokasi :


Terapi atas masalah lokal dan regional
Terapi pembedahan dengan tujuan terapi
hormon
Terapi pembedahan terhadap tumor
metastasis
Terapi rekontruksi (kosmetik)

Mastektomi Radikal Modifikasi


Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta
tumor, kulit diatas tumor, komplek nipple-areola
dan fascia pektoralis disertai diseksi KGB axillaris
level I sampai 2 secara satu kesatuan.
Indikasi :
Kanker payudara stadium I, II, IIIa dan IIIb
Bila diperlukan pada stadium IIIb dilakukan
setelah terapi neoadjuvan

Mastektomi Radikal Klasik


Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta
tumor, kulit diatas tumor, komplek nipple-areola
dan otot pektoralis mayor dan minor disertai diseksi
KGB axillaris level I, 2 dan 3 secara satu kesatuan.
Indikasi :
Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable
Tumor dengan infiltrasi ke musculus pectoralis
mayor

Mastektomi Simpel
Pengangkatan seluruh payudara beserta tumor,
kulit diatas tumor dan komplek nipple-areola,
tanpa disertai dengan diseksi KGB aksila
Indikasi :
Tumor phyllodes besar
Keganasan payudara stadium lanjut dengan
tujuan paliatif menghilangkan tumor
Pagets disease tanpa massa tumor
DCIS

Mastektomi Subkutan
Pengangkatan seluruh jaringan payudara
beserta tumor dengan preservasi kulit payudara
dan komplek nipple-areola tanpa diseksi KGB
aksila
Indikasi :
Mastektomi profilaktik
Ginekomastia

Skin Sparing Mastektomi


Pengangkatan seluruh jaringan payudara dan
komplek nipple-areola disertai dengan diseksi
KGB aksila level 1 dan 2 dengan preservasi kulit
semaksimal mungkin
Indikasi :
Kanker stadium dini yang tidak memenuhi
persyaratan untuk dilakukan BCT

Nipple Sparing Mastektomi


Pengangkatan seluruh jaringan payudara
beserta tumor dan diseksi KGB aksila level I dan
II dengan preservasi NAC dan kulit payudara
Indikasi :
Pada tumor yang ukurannya < 2 cm
Lokasi di perifer
NAC bebas tumor (dibuktikan saat operasi
dengan potong beku)

Salfingo Oophorectomy Bilateral


Pengangkatan kedua ovarium dan tuba falopi
Indikasi :
Kanker payudara stadium IV premenopausal
dengan reseptor hormon positif
Stadium IV dengan reseptor hormon negatif
dalam konteks kepentingan penelitian
Stadium I, II dan III dengan reseptor hormon
positif dalam konteks kepentingan penelitian
Tidak ada fasilitas pemeriksaan IHK

Metastasektomi
Pengangkatan tumor metastasis pada kanker payudara
Indikasi :
Tumor metastasis tunggal disatu organ
Terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap
organ sekitar sesuai dengankriteria setiap organ
Syarat :
Keadaan umum pasien baik
Estimasi kesintasan > 6 bulan
Masa bebas penyakit > 36 bulan

Breast Conserving
Treatment/Breast Conservation
Therapy (BCT)
Meliputi BCS (breast conserving surgery) dan
radioterapi
Pembedahan atas tumor payudara dengan
mempertahankan bentuk payudara, dengan
atau tidak dilakukan tindakan rekontruksi.
Tidakan yang dilakukan adalah lumpektomi dan
kuadrantektomy disertai demngan diseksi KGB
aksila level I dan II

Tujuan :
Eradiksi tumor secara onkologis dengan
mempertahankan bentuk kosmetik payudara
Indikasi :

Kanker payudara stadium dini/awal

Kontraindikasi :
Kanker payudara multisentris (>1 kuadran)
Dengan kehamilan
Penyakit vaskular dan kolagen (relatif)
Tumor di kuadran sentral (relatif)

Syarat :
Terjangkaunya sarana mammografi, potong
beku, dan radioterapi
Proporsi antara ukuran tumor dan payudara
yang memadai
Merupakan pilihan pasien setelah dilakukan
diskusi yang mendalam
Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten

Kemoterapi

Pengobatan kanker dengan obat sitoksik


antineoplasma yang mempunyai efek sistemik
Indikasi :
Terapi primer pada stadium IV dengan hormonal
reseptor negatif
Neoadjuvan pada kanker payudara stadium lanjut
lokal yang resectable maupun non-resectable
Adjuvan pada pada kanker payudara yang sudah
mengalami pembedahan yang mempunyai
kecenderungan kekambuhan

Persiapan Kemoterapi
1. Persiapan penderita
Diagnosis (PA dan IHK) dan stadium telah
ditetapkan
Riwayat penyakit dan pemberian regimen
sebelumnya
2. Persiapan medikal
Pemeriksaan hematologi, fungsi ginjal dan hati
Pemeriksaan kardiologis (klinis, EKG atau
echocardiografi)

3. Persiapan tenaga medis/administrasi


Informed consent
Penilaian respon dan efek samping
Dilakukan oleh tenaga medis terlatih
Pemasangan chemoport bila diperlukan

Regimen Kemoterapi

Terapi Radiasi

Tindakan terapi dengan menggunakan sinar


pengion yang bertujuan untuk membunuh sel
kanker
Radiasi diberikan dengan dosis 45 50 Gy,
dalam dosis 1,8 2 Gy perhari selama 25 hari
Radiasi bisa berupa terapi adjuvan pasca BCT,
pasca mastektomi, dan keperluan paliatif
maupun emergensi

Terapi Hormon

Terapi sistemik kanker payudara yang ditujukan


pada sel kanker yang memiliki reseptor hormon
positif (ER dan PR (+) > 1% dengan pewarnaan
imunnohistokimia)
Jenis terapi :
Ablasi (Pembedahan, Radioablasi dan
Medikamentosa)
Kompetitif tamoxifen, raloxifen
Aditif diethylstilbestrol

Terapi Target

Anti HER2 (Trastuzumab)


Lapatinib
Bevacizumab
M-TOR inhibitor

Terapi Komplementer &


Alternatif
(Complementary and alternative Medicine CAM)

Biologically-Based practices (diet, vitamin, suplemen,


herbal)
Energy therapy (hipertermia, high intensity frequency
ultrasound, cryotherapy)
Manipulative and body-based practices (chiropractic,
osteopathic, massage)
Mind-body medicine (terapi seni, psikoterapi)
Whole medical system (traditional Chinese medicine)

Pencegahan
Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari
menghindari faktor penyebab, dan kemudian juga
melakukan pemeriksaan dini
Sadari pada wanita sebulan sekali sekitar hari ke 8
menstruasi dapat dianjurkan.
Pemeriksaan oleh dokter apabila ada yang dicurigai, dan
bila seseorang tergolong dalam resiko tinggi, diperlukan
pada waktu tertentu terutama bila usianya diatas 35
tahun

Prognosis

THANK YOU