Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03

BIODATA
CALON ETOSER
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI

No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014

Halaman

:1/4

BIODATA CALON PESERTA Beastudi Etos

DATA DIRI PENDAFTAR

Nama Peserta
Jenis Kelamin
Tinggi / berat badan
Hobi / kegemaran
Penyakit yang pernah diderita
Golongan darah
Asal suku
Nomor Hp
Asal SMA
Alamat email
Alamat asal
Nama jalan

Kelurahan
Kecamatan
Kebupaten
Propinsi

: .
: .
: .
:
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
.
.
: .
: ....
: .
: .

Telepon yang mudah di hubungi : ....

Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * (wajib diisi)
atas nama
Jarak antara alamat saat ini dan tempat daftar : . Km.
Alamat sekarang ( diisi jika tidak sama dengan alamat asal )
Nama jalan
: .
.
Kelurahan
: .
Kecamatan
:..
Kabupaten
: .
Propinsi
: .
Kode pos
: .
Telepon yang mudah di hubungi : ...
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * atas nama
.

Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03

BIODATA
CALON ETOSER

No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014

LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI

Halaman

: 2/4

DATA KELUARGA ( Wajib diisi )

No.

Nama

Status Dalam
Keluarga

Umur

Pekerjaan

Jumlah Penghasilan *
(wajib diisi)

1
2
3
4
5
6
7
Anak ke dari . Saudara ( Wajib diisi )

Apakah ada anggota keluarga yang pernah menerima Beasiswa SMART/ Beastudi Etos ?

Penyokong pendapatan lainnya (selain saudara kandung)

Nama
: ...
Pekerjaan : (sebutkan jenis pekerjaan dengan lebih spesifik)
Umur
: ...
Hubungan dengan anda : .
Jumlah penghasilan / bulan (sebutkan nominalnya) : ..
Jumlah pendapatan yang diberikan : .
Jumlah tanggunganya
: .
No. Telp / Hp yang dapat dihubungi
:.
...
Kecerdasan Sosial Pendaftar

a). Jelaskan pendapat anda tentang keluarga anda :

...........................................................................

b). Tuliskan & deskripsikan tentang sahabat akrab anda :

..
..
. .
c). Jelaskan kondisi ekonomi keluarga :
..
..
..

Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03

BIODATA
CALON ETOSER

No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014

LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI

DATA PRESTASI
Akademik / Sekolah
No.
Bidang Perlombaan

Halaman

:3/4

Peringkat / Rangking

1
2
3
4
5
6
7
Prestasi Luar Sekolah
No.
Nama Lomba

Ruang Lingkup (Kec / Kab /

Prop / Nas / Inter)

Peringkat

Jabatan

Tahun
Kepengurusan

1
2
3
4
5
6
7
PENGALAMAN ORGANISASI
No.
Nama Organisasi
1
2
3
4
5
6

Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03

BIODATA
CALON ETOSER

No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014

LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI

Halaman

: 4/4

HAL KHUSUS
Kegiatan pasca lulus SMA
:
Tahun masuk kuliah
: ..
Tujuan dan harapan mengikuti program : ..
Universitas / Fakultas / Jurusan yang dituju
Pilihan 1 (Wajib diisi )
Universitas
: .
Fakultas
: .
Jurusan
...
Pilihan 2 (Wajib diisi )
Fakuitas
: .
Universitas
: .
Jurusan
: .
Pilihan 3 (jika memilih IPC)
Universitas
: .
Fakultas
: .
Jurusan
:..
Kelebihan diri

: .

Kelemahan diri

Cita-cita
- 1 Tahun mendatang
- 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah)
- 10 Tahun mendatang
Motto hidup
Buku bacaan favorit
Tokoh pemimpin idola
Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan

: .
: .
: . ...
: .
..
: .
: . ...
: .

Tuliskan karangan singkat tentang kisah hidup anda dari kecil sampai sekarang (Sekurangkurangnya 1 Halaman Folio )
,

()
ket* : coret yang tidak perlu