Isi REKAM MEDIS

Disampaikan Oleh : Sali Setiatin

Untuk Lingkungan
Politeknik PIKSI GANESHA Bandung

Jenis Data dan Informasi dalam RM

Data administrasi
a. Identitas Dasar
b. Identitas sosial
c. Keuangan
d. Persetujuan masuk
e. Persetujuan pemberian/pelepasan informasi
f. Persetujuan tindakan (Informed Consent)
2. Data Klinis
1.

a.
b.
c.

Data medis
Data perawatan
Data tambahan/penunjang

Data medis
1) Medical history :
Keluhan Utama
Penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat psikososial & Personal
Riwayat Keluarga
Review sistem tubuh
2) Pemeriksaan fisik (Physical Examination)
3) Perintah dokter (Physicians orders)
4) Catatan perkembangan (ProgressNotes)
a.

5) LaporanPatologi
6) Laporan pencitraan (X-ray report)
7) Laporan Elektrokardiografi (EKG)
8) Laporan Elektromiografi
9) Laporan Operasi
10) Laporan Anestesi
11) Laporan Recovery Room
4

Data Perawatan

Catatan Admission
Catatan Lanjutan
Catatan Discharge
Lembar grafik
Lembar pemberian obat
Asuhan Keperawatan
Laporan lain-lain

Data tambahan /penunjang :

Laporan laboratorium medis
Laporan Rehabilitasi Medis

Distribusi Penanggung Jawab Pengisisan

Rekam Medis di RS
Tempat Penerimaan Unit Rawat Jalan
Pasien
Rawat Inap
Pengisian No. RM Riwayat sakit
Pencatatan data :
Pemeriksaan fisik
Identitas, sosial,
Diagnosis
finansial
Terapi/tindakan
Penetuan kelas
Perkembangan
rawat
kesehatan
Evaluasi

Unit Rekam
Medis

Petugas
Penerimaan pasien

Petugas RM

Perawat, Dokter
Rad, lab. dll

Klasifikasi
penyakit
Pembuatan kartu
Indeks nama,
penyakit, dokter
dll.

Isi Rekam Medis dari segi Unit

Pelayanan
1.
2.

Rekam Medis Rawat Jalan

Rekam Medis Rawat Inap

Isi Rekam Medis Rawat Jalan

Informasi yang ada :
1) Identitas pasien dan data sosial;
Nama pasien, No. RM, Tempat/tgl lahir, Jenis kelamin, pendidikan
pekerjaan, status perkawinan, agama, Asuransi, Nama Ayah, nama
Ibu, alamat (Perubahan alamat perlu dicatat)
Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, cara pembayaran
2) Riwayat Poliklinik :
Tgl kunjungan
Poliklinik yg melayani
Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yg
pernah diderita, riwayat penyakit keluarga)
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis
Pengobatan /Tindakan
Nama dan Tanda tangan dokter yang menangani
8

Isi RM Rawat Inap

Identitas Pasien
Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yg
pernah diderita, riwayat penyakit keluarga)
Pemeriksaan Fisik, lab
Diagnosis
Pengobatan Tindakan
Catatan Konsultasi
Catatan perawat dan tenaga lain
Catatan Observasi klinik dan hasil pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Form RM dasar terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus

Pada prinsipnya setiap RS harus

menyiapkan
catatan
medis
yg
dikategorikan Rekam medis dasar,
sedangkan lembaran lain yg menyangkut
spesialistik dapat dikembangkan sesuai
ketentuan RS
Form RM dasar terdiri dari lembaran
umum dan lembaran khusus

10

Form RM umum, diantaranya :

Ringkasan masuk dan keluar

Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Lembaran grafik
Perjalanan penyakit/perkembangan perintah
dokter dan pengobatan
Catatan perawat bidan
Hasil pemeriksaan lab/rontgen
Resume Keluar
11

Form. RM Khusus
Lembar kontrol istimewa
Laporan Operasi
Laporan Anastesi
Riwayat kehamilan
Catatan/ laporan persalinan
Identifikasi bayi

12

1. Form Ringkasan masuk dan keluar

Menjadi form paling depan

Form ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis serta menyiapkan laporan RS
Berisi tentang :
Identitas pasien ( nama pasien, no. RM, tgl lahir,
pendidikan, jenis kealmin, agama, alamat, pekerjaan)
Cara penerimaan malalui
Cara masuk dikirim oleh

13

Status perkawinan
Keikut serta dlm PHB/asuransi lain
Nama penanggung jawab alamatnya
Nama keluarga terdekat dan alamatnya
Tgl dan jam masuk ruang rawat Inap
Tgl dan jam keluar ruang rawat Inap
Lama dirawat
Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
Operasi/tindakan (jika ada)
Anastesi yg diberikan (jika ada)
Infeksi nosokomial (jika ada)
Imunisasi yg pernah didapat
Imunisasi yg diperoleh selama dirawat
Tranfusi daraj (jika ada)
Keadaan keluar
Nama dan tanda tangan dokter yg merawat

14

Cara pengisian Ringkasan Masuk dan

Keluar
Informasi yg menyangkut identitas dan
prosedur pada waktu masuk dicatat
oleh petugas penerimaan pasien RI
Sedang
informasi yang diperoleh
selama pasien dirawat sampai keluar
dari RI dilakukan oleh perawat di
ruangan

15

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnesa dan

pemeriksaan
fisik
adalah
untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter
yg menetapkan diagnosis yg menjadi
dasar
tindakan
pertolongan
da
perawatan/pengobatan tehadap seorang
pasien

16

Pokok pokok pengisian Anamnesa

Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat yg pernah diderita
Riwayat keluarga
Keadaan sosial
Pengamatan ulang sistematik

17

Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal ;

Inpeksi: Melihat keseluruhan tubuh

Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh
Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh
dgn jari tangan/alat, mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya
Auskultasi: Mendengar bunyi yg terjadi karena
proses fisiologis dtau patologis di dalam tubuh

18

Form/Lembaran Grafik

Lembaran grafik memberikan kepada dokter

tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang
pasien
Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai
saat pasien mulai dirawat
Dalam lembar grafik ini juga dicatat data
tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran
cairan.
Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan
dokter, spesimen untuk lab, diet dll
19

Form. Perjalanan penyakit, perintah dokter

dan pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk

dokter kepada bagian perawatan dan staf
medis/paramedismengenai semua
medikasi dan pengobatan yg diberikan
kepada pasien

20

Petugas rekam medis dalam meneliti

kelengkapan lemabaran perintah dokter, harus
mengamati :

Semua perintah harus telah ditandatangani oleh

pemberi perintah. Perintah yg diberikan secara
lisan atau lewat telepon harus ditandatangani
oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukan dia benar-benar
bertanggung jawab atas perintah tersebut.
untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar
perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak
sering terjadi
21

2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien

meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas
perekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangani pasien keluar
atas tanggung jawab sendiri
Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam
medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya
yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan
22

3.

Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yg

diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus
ada di dalam rekam medis
Petugas Perekam Medis harus berusaha
memperolehnya,
untuk
secepatnya
disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan

23

4. Catatan medis harus diisi laporan-laporan

tindakan/pengobatan yang diperintahkan
kepada para medis, seperti terapi inhalasi,
occupational therapy, physical therapy dan
sebagainya

24

Form. Catatan Perkembangan

Lembaran
ini
mencatat
secara
spesifik
perkembangan penyakit pasien yg ditulis dan
ditanda tangani dokter
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada
saat pasien masuk
Yang seterusnya ditambah selama pasien di
dalam perawatan
Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal
25

Catatan perkembangan dapat berupa :

Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat

masuk, termasuk fakta-fakta penting yg belum tercatat
pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
Fakta dapat diiperoleh dari keluarga pasien, dokter yg
mengirim atau dari RS lain
Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap
jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal
dan jenis tindakannya
Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter
pemeriksa
26

Form. Catatan Perawat / Bidan

Catatan perawatan/bidan , digunakan oleh petugas

perawatan untuk mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawatan yg telah
diberikan pada pasien
Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan, perawatan, dan pengobatan yg
diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut
Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama
perawat atau perawat dengan dokter
27

Kegunaan Catatan Perawatan :

1.

Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh

dokter.
Ini adalah catatan hal-hal yg penting oleh perawat, yg memberikan gambaran
perspektif yg jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi
yg dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yg ditulis secara seksama, seorang dokter dapat
mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali
dalam satu hari

2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya

kekeliruan
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada
petugas yg harus merawat pasien tersebut
28

3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan

Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai
bukti pertolongan yg diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut

4. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis

catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi
- tgl dan jam
- Catatan catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak
- Pengobatan yg dilakukan
- Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yg diberikan
29

Form. Hasil Pemeriksaan

Lab/Rontgen

Form ini dipakai untuk meletakan formulirformulir hasil pemerksaan lab/rontgen yg

dilakukan pada pasien

Cara meletakan formulir-formulir hasil

pemeriksaan
secara
kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah
terus ke atas
30

Form. Ringkasan Keluar (Resume)

Resume

/ Ringkasan dilakukan pada akhir masa

perawatan dan merupakan intisari dari seluruh
proses pemecahan masalah seorang pasien
selama dirawat di rumah sakit.
Resume dapat pula diartikan sebagai laporan
pertanggungjawaban seoarang dokter dalam
marawat pasien.
Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan
jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of
knowladge
Resume atau ringkasan harus dibuat dengan
31
merangkum seluruh data sejak awal sampai akhir

Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien

yg dirawat
kurang dari 48 jam cukup
menggunakan rekam medis singkat misalnya
untuk kasus-kasus kecelakaan ringan

Resume harus dibuat singkat dan hanya

menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yg dilakukan dan pengobatannya
Resume ditulis segera setelah pasien keluar
Resume diletakan sesudah ringkasan masuk dan
keluar (untuk memudahkan dokter melihat )
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yg
merawat bagi pasien yg meninggal tidak dibuatkan
resume tetapi dibuat laporan sebab kematian
32

Tujuan dibuat Resume :

1.

2.
3.

Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis

dengan kualitas yg tinggi serta sebagai bahan
yg berguna bagi dokter yg menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS
Sebagai bahan penilaian staf medis RS
Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan
resmi
atau
perorangan
tentang
bukti
perawatan atau data selama perawatan dari
seorang pasien, seperti asuransi, pengadilan,
pendidikan dll.
33

4.

5.

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang

bertugas, dokter yang mengirim dan
konsultan atau dokter yang menerima
rujukan.
Untuk diberikan tembusannya kepada
asisten ahli yg memerlukan catatan
tentang pasien yg pernah mereka rawat

34

Isi Resume harus dapat menjawab

pertanyaan-pertanyaan sbb:
1.

2.

3.

Mengapa pasien masuk RS (pertanyaan klinis

singkat tentang keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang)
Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan lab,
rontgen, dan fisik (hasil negatif mungkin sama
pentingnya dengan hasil positif)
Apakah pengobatan medis maupun operasi yang
diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi
dan konsultasi)
35

4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar

(perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yg
diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan
lainnya,
dirujuk
kemana,
perjannjian untuk datang lagi)

36

Resume meliputi :
1. Identifikasi pasien
2. Identifikasi masalah, cara pemecahan maslah
dan hasilnya
3.Resume memuat risalah secara ringkas yaitu
keluhan keluhan pasien waktu masuk dan selam
perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan
laboratorium yang penting sejak awal sampai
selesai perwatan Penangan selama dirawat di
rumah sakit, perkembangan penyakit, dan
rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan
37

4. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat

dicapai dan dilengkapi dengan masalah-masalah
yang masih belum dapat dipecahkan atau
terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian
dokter mangani selanjutnya secara cepat dapat
membuat rencana yang tepat untuk setiap
pasiennya.
5.Resume juga harus memuat saran-saran, yang
merupakan bagian penting dari rencana lanjutan
yang disertakan pada resume tadi
38