BAB III

TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama

: Tn. J

Umur

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Sunda

Alamat

: Cibodas Rt 005/002

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pedagang

Status Perkawinan

: Menikah

Tgl masuk RS

: 01 Desember 2014

Tgl Pengkajian

: 02 Desember 2014

No Reg

: 22670

Diagnosa Medis

: Ulkus diabtik DM II

Pemberi jaminan

: Multiguna

Sumber data

: anamnesa dan status pasien

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. S

Umur

: 40 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kp. Buaran Rt 006/003, Kd. Dalem Mauk

Pekerjan

: Pedagang

Hub dangan klien

: Anak

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Sunda

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemas dan pusing
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien merasa lemas dan luka pada kaki tidak kring (membasah) kmudian dibawa
ke RSU Kota Tangerang ruang interna
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien tidak mempunyai riwayat penyakit batu ginjal, gagal ginjal,
serta tumor prostat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
seperti klien, seperti DM, Hipertensi, asma, dsb. Keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menular.

C. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Hub. perkawinan
: Tinggal serumah

D. Pola Aktivitas Sehari-hari

No

Aktivitas

Di Rumah

Makan dan Minum

- Klien

Di RS
makan

3x/hari - Klien makan 3x/hari

dengan nasi dan lauk-

dengan nasi, sayur dan

pauk

lauk-pauk

- Porsi makan habis 1 porsi

Porsi

makan

tidak

habis
- Minum

air

putih

10 - Minum air putih 8 gelas

gelas/hari
2.

Eliminasi

- BAB Klien 1x/hari, lancar dan normal

BAB Klien 1x/hari,

konsistensi
warna

lembek,
kecoklatan,

lancar
- BAK Klien 4-5x/hari, warna

kuning

jernih,

lancar ( sebelum sakit )

BAK 4-5 x/hari,

jumlah

300-700

cc/hari, warna kuning

jernih.

3.

Istirahat dan Tidur

- Klien tidur nyenyak dari

jam 21.00-06.00 WIB

- Klien tidur nyenyak

dari jam 20.00 -06.00
WIB

4.

5.

Kebersihan Diri

Aktivitas

- Klien mandi 3x/hari,

- Klien tidak mandi

gosok gigi 3x/hari dan

hanya dilap oleh

keramas 3x/seminggu

keluarganya 2x/hri

- Klien seorang pedagang

-

-Klien masih lemah,

- Klien berdagang dari

oleh karena itu sore

pagi hingga sore

harinya klien dibantu

oleh keluarganya

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum

: Klien lemah

Tingkat kesadaran

: Compos Mentis

Berat badan

: 60 Kg

Tinggi badan

: 165 cm

Tanda-tanda vital

- Tekanan Darah

: 130/70 mmHg

- Nadi

: 82x/ menit

- Suhu

: 36.1 C

- Respirasi

: 24x/menit

2. Kulit, rambut, kuku

Tidak terdapat lesi pada kulit, kulit kering, hangat, tidak terdapat pitting edema, CRT
< 2 detik. Kulit wajah tidak pucat, tidak terdapat cyanosis. Tidak terdapat cyanosis,
tidak terdapat clubbing finger, kuku kotor dan panjang.
3. Mata
Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat
nyeri tekan, pupil mengecil saat terkena cahaya.
4. Hidung dan sinus
Bentuk simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pembesaran
concha nasalis, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah sinus.
5. Mulut
Bibir tampak kering, tidak terdapat lesi, tidak terdapat cyanosis. Cavum oris tidak
cyanosis, warna pharynk merah, tidak terdapat masa, pembesaran tonsil, tidak
terdapat edema.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran tyroid dan parathyroid, tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak terdapat kelainan pada trakea, pergerakan leher normal (ekstensi,
fleksi, rotasi).
7. Paru-paru dan rongga thoraks
Bentuk dada simetris, pernafasan vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan,
tidak terdapat retraksi intercostal, vocal fremitus simetris. Tidak terdengar bunyi
murmur dan gallop, BJ I-II reguler.
8. Abdomen
Bentuk simetris, datar, bising usus 15x/menit, tidak terdapat bekas luka operasi.
Tidak terdapat nyeri tekan pada setiap kuadran.
9. Ekstermitas
Atas: bentuk simetris, kekuatan otot 3/3

Bawah: bentuk simetris, kekuatan otot4/3, terdapat ulkus pada kaki kiri pada jari ke
empat dan kelima.

10. Data Psikososial

Klien tidak tampak cemas dengan keadaannya sekarang, namun klien berharap
penyakitnya cepat sembuh.
11. Data Sosial
Klien dapat berhubungan dengan anggota keluarga, petugas kesehatan selama di RS.
12. Data Spiritual
Klien beragama islam, klien seorang yang taat menjalankan perintah agama, tapi
selama dirawat klien hanya berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

F. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium Tanggal 01 Desember 2014
Data Penunjang
Hemoglobin

: 4.1 g/dl

Hematokrit

: 15 %

Leukosit

: 12.2 ribu/ul

Trombosit

: 172 ribu/ul

Laju Endap Darah (LED) : 107

-

Kimia Darah
Fungsi Ginjal

Ureum

: 32 mg/dl

Kreatinin

: 1.2 mg/dl

Diabetes
GDA stick
06.00

: 200 Mg/dl

11.00

: 207 Mg/dl

17.00

: 206 Mg/dl

22.00

: 250 Mg/dl

G. Program dan rencana pengobatan

Ganti verband

2 x sehari

Obat injeksi :

Amlodipin

1 x 10

Mereponem

3x1

Novorapid sleading scale

Obat Parenteral

IVFD NaCl/6jam

2. ANALISA DATA
Nama

: Tn.

No CM

Ruangan

No
1.

Data Senjang
DS:

Etiologi
Protein dan lemak dibakar

Klien mengatakan
makan hanya porsi,

Masalah Keperawatan
Ketidaksimbangan
nutrisi kurang dari

merangsang hipotalamus

kebutuhan tubuh

terkadang tidak nafsu

makan.

pusat lapar dan haus

DO:
- BB turun 4 Kg

polidepsia - polipasia

- makanan hanya habis

porsi.

ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

2.

DS:

Neoropati sensori perifer

Klien mengatakan
verband belum diganti

Kerusakan integritas
jaringan

klien tidak merasa sakit

DO:
- verband tampak kotor

nekrosis luka

ganggren

kerusakan integritas jaringan

3.

DS:
Klien sering bertanya
tentang kondisi
penyakitnya

Kurang informasi tentang

Gangguan rasa aman:

penyakit, Prosedur medis dan cemas

perawatannya
Kurang pengetahuan

DO:
- Klien tampak gelisah

Mekanisme koping tidak

- Ekspresi wajah klien

efektif

tampak bingung

Cemas

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin/penurunan masukan oral
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka
3. Gangguan rasa aman: cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakit

4. RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

No.
1.

Perencanaan

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Perubahan

Tupan :

status nutrisi

Intervensi

Rasional

1. Tntukan program diit 1. Mengidentifikasi

klien dapat

dan pola makan psin

kekurangan dan

kurang dari

berkemih dengan

dan bandingkan

penyimpangan dari

kebutuhan b/d

lancar

makanan yang dapat

kebutuhan

ketidakcukupan Tupen :

dihabiskan oleh

terapeutik.

insulin,

pasin

setelah dilakukan

penurunan

perawatan selama 3 2. Timbang berat badan 2. Mengkaji

masukan oral

x 24 jam

stiap hari atau sesuai

pemasukan makanan

diharapkan klien :

indikasi

yang adekuat

dapat berkemih

(termasuk absorbsi

lancar, dalam urine

dan urtilisasinya)

tidak bercampur
darah

3. Identifikasi makanan 3. Jika makanan yang

yang disukai pasien

disukai pasien dapat

termasuk kebutuhan

dimasukan dalam

etnik.

perencanaan makan,
kerjasama ini dapat
diupayakan setelah
pulang.

4. Libatkan keluarga

4. Meningkatkan rasa

pasien pada

keterlibatannya:

prencanaan sesuai

memberikan

indikasi

informasi pada

keluarga untuk
memahami nutrisi
pasien.
5. Berikan pngobatan

5. Insulin regular

insulin secara teratur,

memiliki awitan

sesuai indikasi

cepat dan karenanya

dngan cepat pula
dapat membantu
memindahkan
glukosa ke dalam
sel.

2.

Kerusakan

Tupan :

integritas

jaringan

1. Pengkajian yang

Rasa nyaman

keadaan luka serta

tepat terhadap luka

terpenuhi

proses

dan proses

penyembuhan.

penyembuhan akan

berhubungan

Tupen :

dengan adanya

luka gangrene

1. Kaji luas dan

Setelah dilakukan

membantu dalam

perawatan selama 3

menentukan

x 24 jam diharapkan

tindakan

klien: tidak meringis

selanjutnya.

kesakitan, klien
terlihat rileks.

2. Bersihkan luka
dengan teknik asertif

2. Menjaga
kontaminasi luka

dan septik.
3. Kolaborasi untuk

3. Insulin akan

pemberian insulin,

menurunkan kadar

pemeriksaan kultur

gula darah,

pus, pemeriksaan

pemeriksaan kultur

gula darah, dan

pus untuk

pemberian antibiotik

mengetahui jenis
kuman dan
antibiotic dapat
menghambat
pertumbuhan
kuman.

3.

Gangguan rasa

1. Ciptakan lingkungan 1. Merupakan

aman : cemas

Tupan :

saling percaya antara

hubungan terapeutik

b/d kurang

prawat dengan klien

antara klien dan

pengetahuan

Tupen :

tentang

penyakit

Cemas tidak terjadi

2. kaji status mental

Setelah dilakukan

dan tingkat

penyuluhan tentang

kecemasan

tindakan operasi

perawat

2. Dapat menggali

3. tentukan persepsi

tingkat kcemasan

per 2 x 24 jam

klien tentang kondisi

klien terhadap

diharapkan : klien

penyakit

kondisi penyakit

tampak rileks, klien

4. berikan inpormasi

tampak tanang

3. Membuat

mengenai aturan

pengetahuan dasar

tindakan dan

klien mengenai

pencegahan penyakii

kondisi penyakit

klien

4. Informasi yang
diberikan
diharapkan dapat
merubah pola hidup
dan untuk
memprbaiki
kesehatan

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
1.

Implementasi

Evaluasi

Tanggal : 02-12-2014
1. Melakukan pemberian insulin

S:

Hasil: klien kooperatif dalam tindakan

Klien mengatakan pagi ini

keperawatan

menghabiskan 1 porsi

2. Kolaborasi menentukan program diit.

Hasil: klien makan porsi pada siang

O : makanan habis tanpa sisa

A : masalah teratasi sebagian
P : :Lanjutkan intervensi

2.

Tanggal : 02-12-2014
1. melakukan perawatan luka dang anti

S:

verband

Klien mengatakan nyaman setelah

Hasil: klien mengatakan lebih nyaman

perawatan luka dan ganti verband

2. melakukan kolaborasi pemeriksaan gula

darah

O : verband bersih, bau tidak

menyengat

Hasil: GDS 11.00 : 207

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

6. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama

: Tn. M

Ruang

: Dahlia

No.
1.

Tanggal
07-06-07

Catatan Perkembangan
S : klien mengeluh kandung kemih masih terasa
sakit
O : klien tampak meringis ketika kandung kemih
dipalpasi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutkan
I : menganjurkan klien untuk latihan napas dalam

TTD

(relaksasi)
E : klien melakukan latihan napas dalam
2.

07-06-07

S : klien mengatakan BABK masih terasa keluar

sedikit-sedikit
O : saat dikaji kantung kateter hanya berisi 300
ml
A : masalah teratasi sebagian
P : inervensi lanjutkan
I : menganjurkan klien untuk banyak minum
E : klien mengikuti anjuran yang di berikan oleh
perawat

3.

08-06-07

Pada tanggal 09-06-07, akan dilakukan tindakan

operasi Open Prostatectomy