I. PENGKAJIAN
Pengkajian atau pengumpulan data dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2014,
Pukul 10.00 WITA, di Ruang Bougenvile Kamar 5 RSUD Tabanan. Sumber
data atau informasi diperoleh dari pasien, keluarga pasien dan rekam medis
pasien.
A. Data Dasar
Identitas Pasien
Penanggung Jawab
Nama
: IB
AP
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Laki laki
Usia
: 55 tahun
30 tahun
Status Perkawinan
: Sudah Menikah
Sudah Menikah
Agama
: Hindu
Hindu
Suku Bangsa
: Bali, Indonesia
Bali, Indonesia
Pendidikan
: Tamat SMA
Tamat SMA
Bali/Indonesia
Pekerjaan
Supir Ambulan
Alamat
Diagnosa Medis
No. RM
: 412590
Sumber Biaya
: Jamkesmas
Tanggal MRS
Anak Kandung
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Imunisasi
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan semua
jenis imunisasi DPT, BCG, Polio, Hepatitis B, Campak dan lainlain.
b. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat. Terlihat dari
tidak adanya gelang berwarna merah yang dikenakan oleh pasien
pada tangannya.
c. Riwayat Kecelakaan
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas
separah ini. Ini merupakan pertama kali pasien menjalani
perawatan di Rumah Sakit. Pasien pernah mengalami kecelakaan
kecil, seperti jatuh dari sepeda motor namun dengan luka ringan
dan hanya diobati sendiri di rumah menggunakan obat merah yang
dibeli di Apotek.
d. Riwayat Dirawat di Rumah Sakit
Pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit
sebelumnya dan ini merupakan yang pertama kalinya pasien
dirawat di Rumah Sakit.
hari tertentu saat memiliki waktu luang, pasien pergi ke objek wisata
bersama keluarga untuk melepaskan kepenatan.
14. Spiritual / Pola Ibadah
Pasien dan keluarganya beragama Hindu.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan Umum
a. Keadaan Umum
: Lemah
b. GCS
: E4V5M6
c. Kesadaran
: Compos Mentis
d. Bentuk Tubuh
: Sedang
e. Warna Kulit
: Sawo Matang
f. Turgor Kulit
: Cukup baik
g. Tinggi Badan
: 179 cm
h. Berat Badan
: 40 kg
2. Gejala Cardinal
a. TD
: 150/90 mmHg
b. Nadi
: 88 x/menit
c. Suhu
: 36,5oC
d. RR
: 20 kali/menit
3. Keadaan Fisik
a. Kepala
b. Mata
c. Telinga
d. Mulut
e. Leher
f. Thorax
Inspeksi
Palpasi
h. Ekstremitas
Ekst. Atas
dan
lemah
saat
akan
menggerakkan kakinya.
i. Genetalia
: Tidak terkaji.
F. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 24 Oktober 2014
No
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Metode
Glukosa
139
mg/dL
74 - 106
GHOD - PAP
BUN
13
mg/dL
8 - 18
GLDH
Creatinin
1,1
mg/dL
0,60 1,10
Jaffe
SGOT
32
u/L
0 - 50
IFCC
SGPT
32
u/L
0 - 50
IFCC
No.
Parameter
Hasil
Nilai Normal
Unit
Leukosit
16,2
4 - 10
10 e3/uL
Eritrosit
4,18
4,5 5,5
10 e6/uL
Hemoglobin
12,5
13,0 16,0
g/dL
Hematokrit
36,8
40 - 48
DRW - CV
11,3
11,5 14,5
MPV
5,7
7,2 11,1
fL
Data Standar
kaki
: 36,50C
Masalah
Keperawatan
Nyeri Akut
N : 88 x/menit.
RR : 20 x/menit.
2
menggerakkan
kakinya,
setiap
dalam
akan
tidak
susah Kerusakan
bergerak
rentang gerak.
- Pasien
terbatas.
dibantu
dalam - Pasien
dapat
tidur.
mandiri.
akan
lama
keluarga
pasien
bertanya
tentang
keadaan
pasien
dan
dapat
serta
pulang
bagaimana
tanya
tentang
bagaimana perawatan
bingung
bertanya
di
tentang
rumah
serta
tampak
dan
tanya
bagaimana
kondisi
kebutuhan
pengobatan
keluarga
tampak
pasien
bertanya
perawatan
yang
harus dilakukan di
pasien.
rumah.
B. Analisa Masalah
1. P : Nyeri Akut.
E : Pergeseran fragmen tulang dan spasme otot.
S : Pasien mengeluh nyeri pada kaki kirinya, Skala Nyeri 4 (0 10),
pasien tampak meringis dan menahan nyerinya saat ingin
menggerakkan kakinya. TD : 150/90 mmHg, S : 36,5C, N : 88
x/menit, RR : 20 x/menit.
Proses
Terjadinya
Adanya
pergeseran
fragmen
tulang
kerusakan
muskuloskletal,
terapi
Pasien
tidak
dapat
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang dan
spasme otot ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kaki kirinya
dengan skala nyeri 4 (0 10), pasien tampak meringis dan menahan
rasa nyerinya saat ingin menggerakkan kakinya, TD : 150/90 mmHg,
S : 36,5C, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit.
2. Kerusakan
imobilitas
fisik
berhubungan
dengan
dengan
kurangnya
informasi
tentang
perawatan,
tentang keadaan pasien, pasien bertanya kapan pasien dapat pulang dan
bagaimana perawatan yang harus dilakukan di rumah, keluarga pasien
tampak bertanya tentang bagaimana tentang keadaan pasien, pasien
bertanya tanya tentang bagaimana perawatan yang dilakukan di
rumah.
imobilitas
fisik
berhubungan
dengan
dengan
kurangnya
informasi
tentang
perawatan,
B. Intervensi Keperawatan
Hari/
Diagnosa
Tanggal/
Waktu
Senin,
Tujuan
Keperawatan
27 1. Nyeri
Intervensi
akut Setelah
Rasional
1) Pertahankan
Oktober
berhubungan
diberikan
imobilisasi
2014, Pukul
dengan
asuhan
bagian
10.00
pergeseran
keperawatan
WITA
1) Menghilangkan
nyeri
dan
yang
mencegah
sakit
dengan
kesalahan
tirah
baring,
posisi tulang /
dan
gips, pembebat,
tegangan
otot
ditandai nyeri
traksi.
jaringan
yang
pasien
yang
cedera.
dapat 2) Tinggikan
dan 2) Meningkatkan
dukung
aliran
balik
ekstremitas yang
vena,
terkena.
menurunkan
edema,
tampak
atau
menurunkan
terkontrol.
nyeri.
dan
meringis
dan
menahan
nyerinya
saat
2. Pasien
nyeri/ketidaknya
pilihan
ingin
menyatakan
manan,
/pengawasan
menggerakkan
nyeri
perhatikan lokasi
keefektifan
kakinya, td :
berkurang.
dan karakteristik,
intervensi.
termasuk
S : 36,5C, N :
tampak
intensitas (Skala
88 x/menit, RR
rileks,
0 10).
: 20 x/menit.
mampu
4) Perhatikan
berpartisipasi
petunjuk
dalam
nonverbal
4) Tingkat
nyeri
ansietas dapat
mempengaruhi
aktivitas/
(perubahan pada
persepsi/reaksi
tidur/istirahat
terhadap nyeri.
dengan tepat.
emosi/perilaku).
4. Tekanan
5) Lakukan
darah
awasi
normal.
rentang
5. Tidak
ada
dan 5) Mempertahanlatihan
kan
gerak
kekuatan/mobil
aktif/pasif.
peningkatan
sakit
memudahkan
dan
resolusi
inflamasi pada
jaringan
yang
cedera.
6) Berikan
6) Meningkatkan
alternatif
sirkulasi
tindakan
umum,
kenyamanan,
menurunkan
contoh
area
pijatan,
tekanan
perubahan
lokal
posisi.
kelelahan otot.
7) Lakukan
dan
7) Menurunkan
kompres
edema/pemben
dingin/es 24 48
-tukan
hematoma,
sesuai keperluan.
menurunkan
sensasi nyeri.
8) Kolaborasi
pemberian
analgetik.
8) Menurunkan
nyeri.
Senin,
27 2. Kerusakan
Setelah
1) Kaji
Oktober
imobilisasi yang
dibatasi
2014, Pukul
berhubungan
asuhan
dihasilkan
pandangan
10.00
dengan
keperawatan
cedera/
diri/persepsi diri
WITA
nyeri/ketidak-
selama 3 x 24
pengobatan dan
tentang
nyamanan,
jam,
perhatikan
keterbatasan
kerusakan
diharapkan
persepsi
muskulos-
pasien
terhadap
memerlukan
imobilisasi.
informasi/
kletal,
maka
mampu
terapi bermobilisasi
pembatasan
aktivitas
oleh
pasien
secara bertahap
hasil :
ditandai
kemajuan
mobilitas
dengan pasien
pada
mengeluh
paling
aktual,
meningkatkan
kekuatan/tahan 1) Meningkatkan
an
fisik
intervensi untuk
penurunan
oleh
2) Instruksikan
2) Meningkatkan
pasien
aliran darah ke
untuk/bantu
yang
dalam
untuk mencegah
mungkin.
gerak
kontraktur/atrofi
pasien/aktif pada
meningkatkan
akan
ekstremitas yang
tonus
mempertahan-
sakit.
susah
untuk
menggerakkan
bergerak
kakinya
sakit,
adanya
kan
tingkat
kesehatan.
tinggi
posisi
fungsional.
3) Meningkatkan
rentang
otot,
keterbatasan
kekuatan/fung
dan
rentang gerak,
si yang sakit.
kalsium karena
ADLdi
atas
tempat tidur.
responsi
tidak digunakan.
3) Mobilisasi dini
melakukan
dalam mobilisasi
menurunkan
aktivitas.
dengan
kursi
komplikasi tirah
roda,
kruk,
baring
dan
tongkat, sesegera
meningkatkan
mungkin.
penyembuhan
Instruksikan
dan normalisasi
keamanan dalam
fungsi
menggunakan
Belajar
alat mobilitas.
memperbaiki
organ.
cara
menggunakan
alat
penting
untuk
mempertahankan
mobilisasi
optimal
dan
keamanan
pasien.
4) Berikan
kaki,
mempertahan-
pergelangan,
kan
posisi
gulungan
fungsional
trokanter/tangan
ekstremitas,
yang sesuai.
tangan/kaki dan
mencegah
komplikasi
(contoh
kontraktur/kaki
jatuh).
5) Awasi
TD 5) Hipotensi
dengan
postural adalah
melakukan
masalah umum
aktivitas.
menyertai tirah
Perhatikan
keluhan pusing.
dapat
memerlukan
intervensi
khusus (contoh
kemiringan
meja
dengan
peninggian
secara bertahap
sampai
posisi
tegak).
6) Kolaborasi untuk 6) Berguna dalam
konsultasi
dengan
membuat
ahli
aktivitas
terapi
individual/prog-
fisik/okupasi
ram
dan/atau
Pasien
rehabilitasi
memerlukan
spesialis.
bantuan jangka
latihan.
dapat
panjang dengan
gerakan,
kekuatan,
dan
aktivitas
yang
mengandalkan
berat
badan,
juga
penggunaan
alat, contoh :
walker,
tongkat
kruk,
Senin,
27 3. Kurang
Setelah
pasien 1) Kaji
Oktober
pengetahuan
2014, Pukul
prognosis
10.00
harapan
WITA
pengobatan
selama 3 x 24
akan datang.
berhubungan
jam, diharapkan
pilihan
dengan
pasien mengerti
informasi.
kurangnya
informasi
dialami dengan
metode mobilitas
memerlukan
tentang
kriteria hasil :
dan
ambulasi
gips,
bebat,
perawatan,
1) Menyatakan
sesuai
instruksi
atau
penjepit
pengobatan
pemahaman
dengan
penyakitnya
kondisi,
fisik
ditandai dengan
prognosis
diindikasikan.
pasien bertanya
dan
lanjut
apakah
pengobatan.
pelambatan
akan
diberikan
ulang 1) Memberikan
pasien
patologi,
dasar
dan
yang
di
rumah
sakit,
dimana pasien
dapat membuat
terapis
bila
selama proses
penyembuhan.
Kerusakan
lama 2) Melakukan
tinggal
pengetahuan
dan
penyembuhan
dengan
dapat
benar
sekunder
keluarga pasien
prosedur
terhadap
bertanya
yang
ketidaktepatan
tentang
diperlukan
penggunaan
keadaan pasien,
dan
alat ambulasi.
pasien bertanya
menjelaskan 3) Dorong
kapan
pasien
alasan
dapat
pulang
dan bagaimana
terjadi
pasien 3) Mencegah
untuk
kekakuan
alasan
melanjutkan
sendi,
tindakan.
latihan
aktif
kontraktur dan
perawatan yang
untuk sendi di
kelelahan otot,
harus dilakukan
atas
meningkatkan
di
bawah fraktur.
rumah,
keluarga pasien
dan
di
kembalinya
aktivitas sehari
tampak
hari secara
bertanya
dini.
tentang
bagaimana
tentang
keadaan pasien,
pasien bertanya
tanya tentang
bagaimana
perawatan yang
dilakukan
rumah.
di
C. Implementasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam
No.
Implementasi
Evaluasi Formatif
Paraf
Mengobservasi
Keadaan
Dx
Senin,
27 1,2,3
Oktober
2014
Pukul
10.00
Umum
pasien
baik,
GCS : E4V5M6.
WITA
Pukul
11.30 1
WITA
tidak
melakukan
pergerakan.
Pukul
12.30 1,2,3
WITA
Mengobservasi
Sign.
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Pukul
WITA
14.00 3
kepada
dan
keluarganya
maupun
mengenai
penyakit yang
diberikan
serta
mereka
Pukul
15.00 1,3
WITA
Mengkolaborasikan
pemberian obat
Cefriaxone
1gr
oplos
(IV)
dengan
aquabidest 5 ml.
Pukul
17.00 2
WITA
mobilisasi
dan terbatas.
kekuatan otot.
Pukul
19.00 2
WITA
Menginstruksikan
pada
Pukul
20.00 1,2,3
WITA
Mengobservasi
TTV TD : 120/80mmHg
S : 36,30C
pasien.
RR: 20 x/menit
N : 88 x/menit
Pukul
21.00 3
WITA
dan
nyata untuk
melakukan
Pukul
WITA
22.00 2
Menganjurkan
melakukan
mobilisasi
yang
Pukul
24.00 1,3
WITA
Mengkolaborasikan
pemberian obat
Cefriaxone
1gr
oplos
(IV)
dengan
aquabidest 5 ml.
Selasa,
28 1,2,3
Oktober 2014
Pukul
Mengobservasi
pasien.
05.00
RR: 84 x/menit
WITA
Pukul
N : 80 x/menit
06.00 1,2,3
WITA
Mengobservasi
Pasien
dan
keluarga
kembali
mampu
mengenai
Pukul
08.00 1,2
WITA
Pukul
Mengobservasi
09.00 1
WITA
Pukul
WITA
11.00 3
Mendorong
perawatan
diri
Pukul
12.00 2
WITA
Menganjurkan
untuk
Pukul
14.00 1
WITA
Mengobservasi
tingkat
pasien.
Pukul
17.00 2
WITA
Memberikan
untuk
Pukul
20.00 2
WITA
Menginstruksikan
pada
Pukul
21.00 1,2,3
WITA
Mengobservasi
pasien.
TTV TD : 120/80mmHg
S : 36,30C
RR: 20 x/menit
N : 88 x/menit
Pukul
22.30 3
WITA
akurat
dan
nyata
Pukul
24.00 1,2
WITA
Mengkolaborasikan
pemberian obat
Cefriaxone
1gr
oplos
(IV)
dengan
aquabidest 5 ml.
Rabu,
29 1,2,3
Oktober 2014
Pukul
Mengobservasi
S : 36,50C
pasien.
05.00
RR: 84 x/menit
WITA
Pukul
N : 80 x/menit
06.00 1,2,3
WITA
Mengobservasi
Pasien
dan
keluarga
kembali
mampu
mengenai
Pukul
08.00 1,2
WITA
Pukul
WITA
Mengobservasi
10.00 1
D. EVALUASI
No.
No. Hari/Tgl/Jam
1.
Rabu,
Evaluasi Sumatif
Dx
29 1
Oktober 2014
Pukul
10.30
WITA
2.
Rabu,
29 2
Oktober 2014
Pukul
10.30
WITA
3.
Rabu,
29 3
Oktober 2014
Pukul
WITA
10.30
Mengetahui
Pembimbing Praktik
Mahasiswa
NIP.196706251988032009
NIM.P07120012039
Mengetahui
Pembimbing Akademik
NAMA
NIM
: P07120012039
TINGKAT
: III.1 REGULER