Endokrin
Endokrin
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama
: Tn. J
Umur
: 67 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Sunda
Alamat
: Cibodas Rt 005/002
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pedagang
Status Perkawinan
: Menikah
Tgl masuk RS
: 01 Desember 2014
Tgl Pengkajian
: 02 Desember 2014
No Reg
: 22670
Diagnosa Medis
: Ulkus diabtik DM II
Pemberi jaminan
: Multiguna
Sumber data
: Ny. S
Umur
: 40 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
Pekerjan
: Pedagang
: Anak
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Sunda
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemas dan pusing
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien merasa lemas dan luka pada kaki tidak kring (membasah) kmudian dibawa
ke RSU Kota Tangerang ruang interna
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien tidak mempunyai riwayat penyakit batu ginjal, gagal ginjal,
serta tumor prostat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
seperti klien, seperti DM, Hipertensi, asma, dsb. Keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menular.
C. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis Keturunan
: Hub. perkawinan
: Tinggal serumah
Aktivitas
Di Rumah
- Klien
Di RS
makan
pauk
lauk-pauk
Porsi
makan
tidak
habis
- Minum
air
putih
gelas/hari
2.
Eliminasi
lembek,
kecoklatan,
lancar
- BAK Klien 4-5x/hari, warna
kuning
jernih,
300-700
3.
4.
5.
Kebersihan Diri
Aktivitas
keramas 3x/seminggu
keluarganya 2x/hri
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
: Klien lemah
Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
Berat badan
: 60 Kg
Tinggi badan
: 165 cm
Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
: 130/70 mmHg
- Nadi
: 82x/ menit
- Suhu
: 36.1 C
- Respirasi
: 24x/menit
Bawah: bentuk simetris, kekuatan otot4/3, terdapat ulkus pada kaki kiri pada jari ke
empat dan kelima.
F. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium Tanggal 01 Desember 2014
Data Penunjang
Hemoglobin
: 4.1 g/dl
Hematokrit
: 15 %
Leukosit
: 12.2 ribu/ul
Trombosit
: 172 ribu/ul
Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum
: 32 mg/dl
Kreatinin
: 1.2 mg/dl
Diabetes
GDA stick
06.00
: 200 Mg/dl
11.00
: 207 Mg/dl
17.00
: 206 Mg/dl
22.00
: 250 Mg/dl
2 x sehari
Obat injeksi :
Amlodipin
1 x 10
Mereponem
3x1
Obat Parenteral
IVFD NaCl/6jam
2. ANALISA DATA
Nama
: Tn.
No CM
Ruangan
No
1.
Data Senjang
DS:
Etiologi
Protein dan lemak dibakar
Klien mengatakan
makan hanya porsi,
Masalah Keperawatan
Ketidaksimbangan
nutrisi kurang dari
merangsang hipotalamus
kebutuhan tubuh
DO:
- BB turun 4 Kg
polidepsia - polipasia
ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
2.
DS:
Klien mengatakan
verband belum diganti
Kerusakan integritas
jaringan
DO:
- verband tampak kotor
nekrosis luka
ganggren
DS:
Klien sering bertanya
tentang kondisi
penyakitnya
DO:
- Klien tampak gelisah
efektif
tampak bingung
Cemas
Perencanaan
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Perubahan
Tupan :
status nutrisi
Intervensi
Rasional
klien dapat
kekurangan dan
kurang dari
berkemih dengan
dan bandingkan
penyimpangan dari
kebutuhan b/d
lancar
kebutuhan
ketidakcukupan Tupen :
dihabiskan oleh
terapeutik.
insulin,
pasin
setelah dilakukan
penurunan
masukan oral
x 24 jam
pemasukan makanan
diharapkan klien :
indikasi
yang adekuat
dapat berkemih
(termasuk absorbsi
dan urtilisasinya)
tidak bercampur
darah
termasuk kebutuhan
dimasukan dalam
etnik.
perencanaan makan,
kerjasama ini dapat
diupayakan setelah
pulang.
4. Libatkan keluarga
4. Meningkatkan rasa
pasien pada
keterlibatannya:
prencanaan sesuai
memberikan
indikasi
informasi pada
keluarga untuk
memahami nutrisi
pasien.
5. Berikan pngobatan
5. Insulin regular
memiliki awitan
sesuai indikasi
2.
Kerusakan
Tupan :
integritas
jaringan
1. Pengkajian yang
Rasa nyaman
terpenuhi
proses
dan proses
penyembuhan.
penyembuhan akan
berhubungan
Tupen :
dengan adanya
luka gangrene
Setelah dilakukan
membantu dalam
perawatan selama 3
menentukan
x 24 jam diharapkan
tindakan
selanjutnya.
kesakitan, klien
terlihat rileks.
2. Bersihkan luka
dengan teknik asertif
2. Menjaga
kontaminasi luka
dan septik.
3. Kolaborasi untuk
3. Insulin akan
pemberian insulin,
menurunkan kadar
pemeriksaan kultur
gula darah,
pus, pemeriksaan
pemeriksaan kultur
pus untuk
pemberian antibiotik
mengetahui jenis
kuman dan
antibiotic dapat
menghambat
pertumbuhan
kuman.
3.
Gangguan rasa
aman : cemas
Tupan :
hubungan terapeutik
b/d kurang
pengetahuan
Tupen :
tentang
penyakit
Setelah dilakukan
dan tingkat
penyuluhan tentang
kecemasan
tindakan operasi
perawat
2. Dapat menggali
3. tentukan persepsi
tingkat kcemasan
per 2 x 24 jam
klien terhadap
diharapkan : klien
penyakit
kondisi penyakit
4. berikan inpormasi
tampak tanang
3. Membuat
mengenai aturan
pengetahuan dasar
tindakan dan
klien mengenai
pencegahan penyakii
kondisi penyakit
klien
4. Informasi yang
diberikan
diharapkan dapat
merubah pola hidup
dan untuk
memprbaiki
kesehatan
Implementasi
Evaluasi
Tanggal : 02-12-2014
1. Melakukan pemberian insulin
S:
keperawatan
menghabiskan 1 porsi
2.
Tanggal : 02-12-2014
1. melakukan perawatan luka dang anti
S:
verband
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
6. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
: Tn. M
Ruang
: Dahlia
No.
1.
Tanggal
07-06-07
Catatan Perkembangan
S : klien mengeluh kandung kemih masih terasa
sakit
O : klien tampak meringis ketika kandung kemih
dipalpasi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutkan
I : menganjurkan klien untuk latihan napas dalam
TTD
(relaksasi)
E : klien melakukan latihan napas dalam
2.
07-06-07
3.
08-06-07