Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Kepemilikan Rumah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Umur
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Alamat
NIK

:
:
:
:
:

JAENUDIN
35 Tahun
Jakarta, 07 Oktober 1979
Islam
Jl. Kebon Jeruk Timur RT.007/002 Cipinang Besar Utara
Jatinegara Jakarta Timur
: 3175030710790013
Selanjutnya disebutkan sebagai pihak Ahli Waris Ke- V (Lima).

Sehubungan dengan hutang Almarhum bapak Haji Maskuri di Bank BRI UNIT BIDARACINA
dengan agunan sebuah surat rumah yang beralamat di Jl. Kebon Jeruk Timur RT.007/002 No.32, Saya
sebagai Ahli Waris pihak Ke-V (Lima) diberi kuasa untuk melunasi hutang-hutang Almarhum.
Setelah Ahli Waris pihak Ke-V (Lima) melunasi hutang Almarhum, pihak ahli waris Ke-V
(Lima) akan memberikan uang sebesar Rp. 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah) untuk ahli waris Ke-IV
yang bernama Sutarjono.
Dengan dikeluarkannya surat pernyataan ini ahli waris yang lain tidak dapat menuntut atas hak
rumah tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk semua ahli waris dalam keadaan sadar
memberikan kepemilikan sebuah rumah kepada pihak ahli waris Ke-V (Lima) tersebut diatas. Tanpa
adanya tuntutan/ paksaan dikemudian hari.

Ahli Waris I

Ahli Waris II

Ahli Waris III

(Nok Maryati)

(Siti Wasilah)

(Sumiati)

Ahli Waris IV

Ahli Waris V

(Sutarjono)

(Jaenudin)

Saksi - Saksi :
1. Suparmin Ketua RT. 07 (..)
2. Sugiono

(..)

3. Nasidi

(..)

4. Kholid

(..)
Jakarta, 08 Oktober 2014

(Jaenudin)
Pihak Ahli Waris Ke-V(Lima)