LAPORAN JAGA

6-7 Januari 2015

MRS
:7
Obstetri
:6
Ginekologi
:1
TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Obstetri
Fisiologis
:Patologis
:2
Rencana SC
:2
Ginekologi
Kuretase
:2
Kuretase PA
: Biopsi PA
:2
Manual Plasenta : Sisa Kamar Bersalin : 5
ICU
: Bangsal Cempaka
: 25
Poliklinik
: Meninggal
: 1

No.
1.

Nama
Ny. Nina
Liyana/
23th/Anak
hidup: MRS 4-12015/04.00
WITA

Diagnosa
G1P0A0 H 22 mgg+
belum inpartu + JTHIU
+ Colic abdomen ec
curiga Appendisitis
akut

Keadaan Terakhir
Keluhan (-)
TD
: 120/80mmHg RR : 18x/m
N
: 93x/m
T : 36,3C
Status Generalis
K/L:
Konj. Anemis (-/-)
Status Ginekologi:
v/v fluxus (-), flour (-)
P: konsul bedah usul alih rawat

2.

Ny . Barita Uli
P/ 24 tahun/
Anak hidup 0
MRS 5 Januari
2015/ 22.00
WITA

G1P0A0 + preskep+
JTHIU + posterm +
oligohidramion (AFI
4,2) + CPD + TBJ 3800
gr

6/1/15 pukul 10.55

Lahir Bayi
P/3700/48 cm, AS:
4-7-9, anus ( + )
kelainan
kongenital (-).
Mekonium (-) BS :
40-42

S: Nyeri luka op (-) Perdarahan (<)

O: TD:110/80mmHg RR:18x/menit
N :88x/menit T:36,2C
TFU : Setinggi Umbilicus Kont Uterus : (+)

A:

P1A0 post SC a/i CPD +

Oligohidroamnion + Post date
P: Awasi KU/VS/BC
Sementara Puasa
Awasi tanda-tanda perdarahan
Mobilisasi dini
Sementara puasa
Inf. RL:D5 = 1:1/24 jam
Drip oksitosin 1 amp/kolf selama 12 jam
post op
Inj. Alinamin F 2x1 amp
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Vit C 2x1amp

No.
3.

Nama
Ny.
Irma/25th/Anak
hidup: 0

Keadaan Terakhir

Diagnosa
G1P0A0 H 32-33
minggu + JTHIU +
Preskep + PEB +TBJ
1700 gr

MRS
6-1-2015/10.00
WITA

S) Keluhan (-)
O) STU : GCS 456 AICD (-)
TD: 160/100 N: 92x/m RR: 20x/m T: 36,7
DJJ 152 HIS (-)
-P) Drip MgSO4 4g dalam 100 cc D5 habis dalam 20
menit, dilanjutkan dengan MgSO4 6 g dalam 500 cc D5
20tpm
-Nifedipin 3 x 10 mg bila TD >160/100
-Metildopa 3 x 250 mg bila TD>180/110
-Balance cairan CM=CK+500
-Minum max 1000cc/hari
-Mx Kel/VS/HIS/DJJ
-Pematangan paru dengan Dexametason 6 mg IM
selang 12 jam selama 2 x 24 jam
-Evaluasi usg hari k 3

4.

Ny. Arfiah/ 52
th/ AnaK Hidup
3
MRS 6-12015/12.00
aWITA

Ca Cervix gr IV

S) Keluhan (-)
O/ TD: 120/80mmHg
N
: 84x/m T:36,3C

RR:

18x/m

Biopsi PA (+)
Status Ginekologi:
Inspeksi : Benjolan di Lipatan Paha sebesar
telur bebek
v/v fluxus (+) tidak aktif
P) Cek lab lengkap
Inf RL 20 tpm
Konsul spv Onkologi dari ruangan
Codein 10 mg 6x1
PCT 500mg 6x1
Mon: kel/VS/flx/nyeri

No.
5.

Nama
Ny.
Fitri/24th/Anak
hidup: 0

MRS
6-1-2015/12.15
WITA

Diagnosa
G1P0A0
H
41-42
minggu + JTHIU +
Preskep + Postdate
+Tak Inpartu + TBJ
2800 gr

Keadaan Terakhir
S) kencang-kencang (-) lendir darah (-)
O) STU GCS 4-5-6
Konj.Anemis(-/-)
TD : 130/90
N : 96x/mnt RR: 24x/mnt T: 370C
STO

TFU : 29 cm
TBJ : 2800 gram
His: (-)

DJJ: 152

VT : 1cm/ kenyal/ bagian bawah janin masih tinggi

(PS=3)
Pl). Rencana Ripening dengan Misoprostol 50 mcg / 6
jam sampai PS >5
Bila PS>5 rencana OD

6.

Ny . Mardiah /
43 tahun/ Anak
hidup 2
MRS 6 Januari
2015/ 12.30
WITA

G3P2A0 + H 40-41 mgg

+ letsu+ JTHIU + HT
Gestational + postdate
+ oligohidramion +
Usia > 35 thn +
Primitua sekunder +
Obesitas Gr I + TBJ
3300 gr

Lahir Bayi pukul

20.00
P/4200/53/AS: 6- 78, BS 40 mgg. anus
( + ) kelainan
kongenital (-).
Mekonium (+).

S) Nyeri bekas operasi(+)

O) TD 160/90; N 82; RR 18; T 36,2
TFU : 2 jari di bawah umbilikus
v/v fluksus : (-)
Dx: P3A0 SC ai
letsu+oligohidroamnion+postdate
Tx:
Awasi KU/VS/BC
Sementara Puasa
Awasi tanda-tanda perdarahan
Mobilisasi dini
Sementara puasa
Inf. RL:D5 = 1:1/24 jam
Drip oksitosin 1 amp/kolf selama 12 jam post op
Inj. Alinamin F 2x1 amp
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Vit C 2x1amp
Nifedipin 3x10 mg bila TD > 160/110 mmHg

No.
7.

Nama
Ny. Mahniah/
36 th/ AnaK
Hidup 2
MRS 6-12015/16.00
WITA

8.

Ny. Iis/21Thn/
Anak Hidup: 0

Diagnosa
A) Blighted ovum
P)

Pro
pasang
laminaria
malam
ini selasa 6/1/15
pukul 21.00
KIE
informed
concent
pro
kuretase
besok
7/1/14

Keadaan Terakhir
S). Keluhan (-)
O). TD : 120/80mmHg RR: 18x/m
N : 93x/m T:36,3C
Status Generalis
K/L:
Konj. Anemis (-/-)
Status Ginekologi:
v/v fluxus (-), flour (-)
A) Blighted ovum
P) pro kuretase 7/1/14

G2P0A0 Hamil 38-39 S: Kencang-kencang (+) Keluar air

minggu + JTHIU + (+) Keluar lendir darah (+)
Preskep + KPD + TBJ O: GCS : E4 V5 M6
MRS tanggal 7 2900gr
AICD (-)
Januari
TD
: 120/70mmHg
2015/4.00 WITA
RR :
18x/menit
N
:
76x/menit
T
:
36,5C
P: IVFD RL 20 tpm
Observasi tanda-tanda inpartu

No.
9.

Nama

Diagnosa

Ny.
Rini/29 G3P2A0 hamil 41/42
Tahun/
minggu
JTHIU
+
Anak Hidup: 1
Preskep + Inpartu kala
II + LH~PSR + arrest of
MRS tanggal 7 descent ec CPD + TBJ
Januari
3300 gr
2015/4.45 WITA

Keadaan Terakhir
S: Kencang-kencang (+) Keluar air (+)
Keluar lendir darah (+)
O: GCS : E4 V5 M6
AICD (-)
TD
: 120/70mmHg
RR :
18x/menit
N
:
76x/menit
T
:
36,5C

A:

P:

G3P2A0 hamil 41/42 minggu JTHIU

+ Preskep + Inpartu kala II +
LH~PSR + arrest of descent ec
CPD + TBJ 3300 gr
Pro SC cito + IUD

1. Ny . Barita Uli P/ 24 tahun/ Anak hidup 0

MRS 5 Januari 2015/ 22.00 WITA
G1P0A0 H 42-43 mgg + preskep+ JTHIU + posterm + oligohidramion
(AFI 4,2) + CPD + TBJ 3800 gr

S: Pasien rujukan dari Sp. OG dengan G1P0A0 42/43 mgg TH +

posterm + oligohidramion (AFI 4,2) + CPD + TBJ 3800 gr. Pasien
kontrol karena telah lewat dari tanggal perkiraan. Kencang2 (-)
keluar air-air (-) lendir (-) darah (-)
RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)
R/ Perkawinan : 1x 4tahun
R/ Kontrasepsi
: R/ Obstetri
:
1. 2015/Hamil ini
HPHT : 13-3-2014
UK : 42-43 minggu

TP : 18-12-2014

STU GCS 4-5-6

AICD (-)
TD : 130/80
N : 88x/mnt
RR: 20x/menit T: 36,30C
TB 150 cm
STO
TFU : 42 cm
DJJ: 158 x/mnt
TBJ : 1860 gr
His: (-)
Osborn test (+)
VT : 1cm/25%/kep/ SS mel/ket (+)/HI
Diagnosis:
G1P0A0 + preskep+ JTHIU + posterm + oligohidramion (AFI 4,2)
+ CPD + TBJ 3800 gr
Sikap :
KIE informed consent pro SC elektif (6/1/2015)

Lapor dr. Hariadi Sp.OG acc

NST

USG

Pemeriksaa
n

Hasil

Satuan

Hb

10,4

g/dl

Leukosit

8,2

Ribu/ul

hematokrit

31,9

Vol%

trombosit

369

Ribu/ul

MCV

89,5

Fl

MCH

29,1

Pg

MCHC

32,6

Hasil Lab 5 Januari

2015
Hasil

Satuan

Ur

Mg/dL

Cr

0,6

Mg/dL

Hasil

Satuan

KIMIA
DARAH
GDS

90

Mg/dl

PT

11,2

detik

11,4

detik

HATI
SGOT

20

U/I

Kontrol
PT

SGPT

11

U/l

APTT

29,2

detik

Albumin

g/dL
Kontrol
APTT

26,1

detik

Follow Up 6/1/2015

S) Nyeri (+), perdarahan (+/-)

O) STU : GCS 456 AICD (-)
TD: 120/80 N: 84x/m RR: 20x/m T: 36,7
DJJ 158 HIS (-)
A) G1P0A0 H 42-43 mgg + preskep+ JTHIU +
posterm + oligohidramion (AFI 4,2) + CPD + TBJ
3800 gr
P) Pro sc elektif hari ini
10.55
Bayi dilahirkan dengan SC : Bayi perempuan, BB:
3700 gr, PB: 48 cm, AS: 4-7-9, anus ( + ) kelainan
kongenital (-). Mekonium (-) BS : 40-42

LAPORAN SC
1.

KIE, Informed Consent, Kateter dan infus terpasang, AB profilaksis.

2.

Pasien terlentang dalam pengaruh anestesi SAB

3.

Desinfeksi pada lapangan operasi dengan povidon iodin 10% dan

dipersempit dengan duk steril.

4.

Insisi kulit abdomen midline 10 cm, diperdalam lapis demi lapis sampai
cavum abdomen terbuka.

5.

Pada eksplorasi ditemukan :

- Uterus gravida
- AP D/S dbn

6.

Diputuskan dilakukan: LSCS

- Insisi SBR 2 cm diperlebar.
- Selaput ketuban dipecahkan jernih

- 10.55 bayi dilahirkan dengan Bayi perempuan, BB: 3700 gr, PB: 48
cm, AS: 4-7-9anus ( + ) kelainan kongenital (-). Mekonium (-) BS : 40-42

- Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan.

- SBR dijahit sudut & dijahit 2 lapis.
- Cavum abdomen dicuci dengan PZ 500 cc
- Lapangan operasi ditutup lapis demi lapis

- Op selesai

Terapi Post SC

Awasi KU/VS/BC
Sementara Puasa
Awasi tanda-tanda perdarahan
Mobilisasi dini
Sementara puasa
Inf. RL:D5 = 1:1/24 jam
Drip oksitosin 1 amp/kolf selama 12 jam post op
Inj. Alinamin F 2x1 amp
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Vit C 2x1amp

Follow Up post SC
S:
O:

Nyeri luka op (-) Perdarahan (<)

GCS:
E4 V5 M6 AICD (-)
TD:100/80mmHg
RR : 21x/menit
N :78x/menit
T
: 36,9C

TFU : Setinggi Umbilicus Kont Uterus : (+)

A: P1A0 post SC a/i CPD + Oligohidroamnion + Post date
P: Awasi KU/VS/BC
Sementara Puasa
Awasi tanda-tanda perdarahan
Mobilisasi dini
Sementara puasa
Inf. RL:D5 = 1:1/24 jam
Drip oksitosin 1 amp/kolf selama 12 jam post op
Inj. Alinamin F 2x1 amp
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Vit C 2x1amp

18

Follow Up keadaan terakhir

S:
O:

Nyeri luka op (-) Perdarahan (<)

GCS:
E4 V5 M6 AICD (-)
TD:110/80mmHg
RR : 18x/menit
N :88x/menit
T
: 36,2C

TFU : Setinggi Umbilicus Kont Uterus : (+)

A: P1A0 post SC a/i CPD + Oligohidroamnion + Post date
P: Awasi KU/VS/BC
Sementara Puasa
Awasi tanda-tanda perdarahan
Mobilisasi dini
Sementara puasa
Inf. RL:D5 = 1:1/24 jam
Drip oksitosin 1 amp/kolf selama 12 jam post op
Inj. Alinamin F 2x1 amp
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Vit C 2x1amp

19

2. Ny . Mardiah / 43 tahun/ Anak hidup 2

MRS 6 Januari 2015/ 12.30 WITA
G3P2A0 + H 40-41 mgg + letsu+ JTHIU + HT Gestasional + postdate +
oligohidramion + Usia > 35 thn + Primitua sekunder + Obesitas Gr I (BMI
32,4) + TBJ 3300 gr

S: Pasien rujukan dari Sp. OG dengan G3P2A0 40/41 mgg THIU + letsu
+ HDK + Postdate + Oligohidroamnion. Pasien direncanakan SC elektif
besok, bila TD tidak teregulasi pro terminasi cito sc. Kencang
kencang (+). Nyeri pinggang (+) juga sejak 2 hari yang lalu. Pasien
mengaku kurang minum selama kehamilan. Pusing (-), Mual / Muntah (/-) Os sudah di USG di Poli dan dinyatakan kurang ketuban
RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)
R/ Perkawinan : 1x 4tahun
R/ Kontrasepsi : R/ Obstetri
:
1.1998/Aterm/BPS/Spt-Bk/4200/Hidup/LK
2. 2002/Aterm/BPS/Spt-Bk/3200/Hidup/PR
3.2015/Hamil ini
HPHT : 23-3-2014
UK : 40-41 minggu

TP : 4-1-2015

STU GCS 4-5-6

AICD (-)
TD : 170/100
N : 88x/mnt
RR: 20x/menit T: 36,30C
protein urine : TB = 149 cm
BB : 72 kg
BMI 32,4
STO
TFU : 34 cm
DJJ: 148 x/mnt
TBJ : 3300 gr
His: (-)
VT : 2cm/25%/ket(+)/bokong/sakrum melintang/HI

Diagnosis:
G3P2A0 + H 40-41 mgg + let su+ JTHIU + HT Gestasional + postdate
+ oligohidramion + Usia > 35 thn + Primitua sekunder + Obesitas Gr
I (BMI 32,4) + TBJ 3300 gr
Sikap :
Cek DL, UL
Sedia wb 2 kolf pre operasi
KIE informed consent pro SC Cito + MOW (6/1/2015)
Visit dr. Robby Sp.OG
Acc SC cito + MOW

NST

Hasil Lab 6 Januari 2015

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Hb

10,8

g/dl

Leukosit

12.0

Ribu/ul

hematokrit

33

Vol%

trombosit

364

Ribu/ul

MCV

78,2

Fl

MCH

26,3

Pg

MCHC

33,6

LAPORAN SC
1.

KIE, Informed Consent, Kateter dan infus terpasang, AB profilaksis.

2.

Pasien terlentang dalam pengaruh anestesi SAB

3.

Desinfeksi pada lapangan operasi dengan povidon iodin 10% dan

dipersempit dengan duk steril.

4.

Insisi kulit abdomen midline 10 cm, diperdalam lapis demi lapis sampai
cavum abdomen terbuka.

5.

Pada eksplorasi ditemukan :

- Uterus gravida
- AP D/S dbn

6.

Diputuskan dilakukan: LSCS

- Insisi SBR 2 cm diperlebar.
- Selaput ketuban dipecahkan jernih

- Bayi dilahirkan dengan SC, Bayi perempuan, BB: 4200 gr, PB: 53
cm,

AS: 6- 7-8, BS 40 mgg. anus ( + ) kelainan kongenital (-). Mekonium

(+).
- Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan.
- SBR dijahit sudut & dijahit 2 lapis.
- Cavum abdomen dicuci dengan PZ 500 cc

Terapi Post SC

Awasi KU/VS/BC
Sementara Puasa
Awasi tanda-tanda perdarahan
Mobilisasi dini
Sementara puasa
Inf. RL:D5 = 1:1/24 jam
Drip oksitosin 1 amp/kolf selama 12 jam post op
Inj. Alinamin F 2x1 amp
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Vit C 2x1amp
Nifedipin 3x10 mg bila TD > 160/110 mmHg

Keadaan terakhir 7/1/2015

S) Nyeri bekas operasi(+)
O) TD 160/90; N 82; RR 18; T 36,2

Dx: P3A0 SC ai letsu+oligohidroamnion+postdate

Tx:

Awasi KU/VS/BC

Sementara Puasa

Awasi tanda-tanda perdarahan

Mobilisasi dini

Sementara puasa

Inf. RL:D5 = 1:1/24 jam

Drip oksitosin 1 amp/kolf selama 12 jam post op

Inj. Alinamin F 2x1 amp

Inj. Ketorolac 3x30mg

Inj. Vit C 2x1amp

Nifedipin 3x10 mg bila TD > 160/110 mmHg

15-12-2014

1. Ny. Arfiah/ 52 th/ AnaK Hidup 3

MRS 6-1-2015/12.00 WITA
Ca Cervix gr IV
KU : Nyeri daerah kemaluan
RPS: Pasien kiriman RS. Dr. Murjani Sampit dengan Ca Cervix St.IV + Anemia,
pasien mengeluhkan nyeri di daerah kemaluan 3 bulan terakhir, hingga
pasien tidak dapat berdiri. Pasien mengeluhkan keluar cairan keputihan
banyak dan berbau, keluar darah (-). Lemah (+), pusing (+), nafsu makan dan
minum berkurang. Berat badan turun. Pasien mengaku bengkak didaerah
sekitar kelamin kurang lebih 1 tahun yang lalu.
RPD : Ht (+), DM(-), Asma (-), Stroke (+)
RPK : Ht (+), DM(+), Asma (-)
R/ Perkawinan : 1x 35 th
R/ Obstetri :
1. 1991/aterm/BPS/rumah/spt BK/P/BB:Lupa
2. 1994/aterm/BPS/rumah/spt BK/L/BB:Lupa
3. 2000/aterm/BPS/rumah/spt BK/L/BB:Lupa
R/ haid : Menarche : 12 tahun
Lama : 14 hari
Siklus: 25 hari
Sudah berhenti haid 3 tahun yang lalu
R/ kontrasepsi: (-)

O) KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Kompos Mentis
TD : 120/80mmHg RR : 18x/m
N : 84x/m
T : 36,3C
Status Generalis
K/L: Konj. Anemis (-/-)
Thorax
: S1=S2 tunggal , Rh(-/-), WH (-/-) Ves (+/+)
Abdomen
: BU (+)
Ekstermitas : Akral hangat
Parese

+ +

+ +

Status Ginekologi:
Inspeksi : Benjolan di Lipatan Paha sebesar telur bebek

Vagina Toucher :
v/v fluxus (-), Fluor (+) tampak massa ukuran di introitus vagina
Porsio sde
Corpus uteri sde
Adnexa parametrium D/S sde
Cavum Douglas sde

A) Ca Cervix gr IV
P) Cek lab lengkap
Inf RL 20 tpm
Pro Perbaikan KU
Bila Hb < 10 pro transfusi prc s/d Hb > 10
Konsul spv Onkologi dari ruangan
Codein 10 mg 6x1
PCT 500mg 6x1
Mon: kel/VS/flx/nyeri
14.15
Visit dr Robby Sp.OG
Lanjutkan terapi
R/ biopsi massa tumor sebelum masuk ruangan
18.00 telah dilakukan biopsi massa tumor PA

Pemeriksaa
n

Hasil

Satuan

Hb

11,1

g/dl

Leukosit

17,2

Ribu/ul

hematokrit

33

Vol%

trombosit

364

Ribu/ul

MCV

78,2

Fl

MCH

26,3

Pg

MCHC

33,6

84

Mg/dl

SGOT

20

U/I

SGPT

13

U/l

Albumin

3,0

g/dL

KIMIA
DARAH
GDS
HATI

Hasil Lab 6 Januari

2015
Hasil

Satuan

Ur

63

Mg/dL

Cr

0,8

Mg/dL

Follow up terakhir 7/1/15

S). Keluhan (-)
O)
KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Kompos Mentis
TD : 120/80mmHg
RR : 18x/m
N : 84x/m
T : 36,3C
Status Generalis
Status Ginekologi:
Inspeksi : Benjolan di Lipatan Paha sebesar telur bebek
v/v fluxus (-)

A) Ca Cervix gr I
P) Cek lab lengkap
Inf RL 20 tpm
Konsul spv Onkologi dari ruangan
Codein 10 mg 6x1
PCT 500mg 6x1
Mon: kel/VS/flx/nyeri

2. Ny. Mahniah/ 36 th/ AnaK Hidup 2

MRS 6-1-2015/16.00 WITA
Blighted ovum
KU : keluar darah dari vagina
RPS: pasien datang dengan rujukan dari dokter SpOG dengan G4P2A1 hamil
13-14 minggu dengan Blighted ovum pro kuretase.Pasien mengeluhkan
keluar darh dari vagina sejak 4 hari yang lalu. Os mengeluhkan keluar darah
seperti gumpalan pada 2 hari yang lalu (4/1/15). Os ememriksakan diri ke dr
SpOG dan dinyatakan kehamilan tidak berkembang dan harus dilakukan
kuret.
RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)
R/ Perkawinan : 1x 18 th
R/ Obstetri :
1. 1994/aterm/BPS/rumah/spt BK/P/BB:3600
2. 1999/aterm/BPS/rumah/spt BK/L/BB:3100
3. 2014/abortus
4. Hamil ini
R/ haid : Menarche : 14 tahun
HPHT: 30 -9-2014
Lama : 7 hari
Siklus: 28 hari

O) KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Kompos Mentis
TD : 130/80mmHg RR : 18x/m
N : 93x/m
T : 36,3C
Status Generalis
K/L: Konj. Anemis (-/-)
Thorax
: S1=S2 tunggal , Rh(-/-), WH (-/-) Ves (+/+)
Abdomen
: BU (+)
Ekstermitas : Akral hangat
Parese

+ +

Status Ginekologi:
+ +
v/v fluxus (+), flour (-)
Vagina Toucher : Porsio Tertutup licin
Corpus uteri AF sesuai 13/14 minggu
Adnexa parametrium massa (-), nyeri (-)\
CD t.a.k
A) Blighted ovum
P) Pro pasang laminaria malam ini selasa 6/1/15 pukul 21.00
KIE informed concent pro kuretase besok 7/1/14

Follow up terakhir
S). Keluhan (-)
O) KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Kompos Mentis

TD : 120/80mmHg
N : 93x/m

RR : 18x/m
T : 36,3C

Status Generalis
K/L:
Konj. Anemis (-/-)
Status Ginekologi:
v/v fluxus (-), flour (-)

A) Blighted ovum
P) pro kuretase Hari ini 7/1/14

1. Ny. Mahniah/ 36 th/ AnaK Hidup 2

MRS 6-1-2015/16.00 WITA
Blighted ovum
KU : keluar darah dari vagina
RPS: pasien datang dengan rujukan dari dokter SpOG dengan G4P2A1 hamil
13-14 minggu dengan Blighted ovum pro kuretase.Pasien mengeluhkan
keluar darh dari vagina sejak 4 hari yang lalu. Os mengeluhkan keluar darah
seperti gumpalan pada 2 hari yang lalu (4/1/15). Os ememriksakan diri ke dr
SpOG dan dinyatakan kehamilan tidak berkembang dan harus dilakukan
kuret.
RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)
R/ Perkawinan : 1x 18 th
R/ Obstetri :
1. 1994/aterm/BPS/rumah/spt BK/P/BB:3600
2. 1999/aterm/BPS/rumah/spt BK/L/BB:3100
3. 2014/abortus
4. Hamil ini
R/ haid : Menarche : 14 tahun
HPHT: 30 -9-2014
Lama : 7 hari
Siklus: 28 hari

O) KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Kompos Mentis
TD : 130/80mmHg RR : 18x/m
N : 93x/m
T : 36,3C
Status Generalis
K/L: Konj. Anemis (-/-)
Thorax
: S1=S2 tunggal , Rh(-/-), WH (-/-) Ves (+/+)
Abdomen
: BU (+)
Ekstermitas : Akral hangat
Parese

+ +

Status Ginekologi:
+ +
v/v fluxus (+), flour (-)
Vagina Toucher : Porsio Tertutup licin
Corpus uteri AF sesuai 13/14 minggu
Adnexa parametrium massa (-), nyeri (-)\
CD t.a.k
A) Blighted ovum
P) Pro pasang laminaria malam ini selasa 6/1/15 pukul 21.00
KIE informed concent pro kuretase besok 7/1/14

Follow up terakhir
S). Keluhan (-)
O) KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Kompos Mentis

TD : 120/80mmHg
N : 93x/m

RR : 18x/m
T : 36,3C

Status Generalis
K/L:
Konj. Anemis (-/-)
Status Ginekologi:
v/v fluxus (-), flour (-)

A) Blighted ovum
P) pro kuretase Hari ini 7/1/14

1. Ny. Irma/25th/Anak hidup: 0

MRS 6-1-2015/10.00 WITA

G1P0A0 H 32-33 minggu + JTHIU + Preskep + PEB +TBJ

1700 gr
KU : Pusing
RPS: Os merupakan rujukan dari dr.Sp.OG dan balangan dengan
diagnosis G1P0A0 + JTHIU + PEB. Pasien mengaku saat diperiksa
disana dengan tensi 170/xxx dan saat cek protein air kemih
dikatakan positif 2 sehingga dirujuk ke RSUD Ulin. Pasien mengaku
merasa pusing sejak tadi malam sejak tadi malam. Gangguan
penglihatan (-) mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) kejang (-)
RPD : Ht (+), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)
R/ Perkawinan : 1 kali, selama 2 tahun
R/ Haid
: M: 12 tahun
L:4H
S : 30 H
R/ Kontrasepsi : ( - )
R/ Obstetri
: 2015/hamil ini
R/ ANC : dr.Sp.OG (Balangan) Rutin Perbulan

HPHT : 27-5-2014
TP
: 3-3-2015
UK
: 32-33 minggu
STU GCS 4-5-6
TD : 170/100
STO

Konj.Anemis(-/-)
N : 90x/mnt

RR: 20x/mnt

T: 36,60C

TFU : 23 cm

DJJ: 12-13-12 x/m (148x/mnt)

TBJ : 1700 gram

His: (-)

Proteinuria Dipstick +2
VT : 0cm/ bagian terendah janin masih tinggi

Diagnosa :G1P0A0 H 32-33 minggu + JTHIU + Preskep + PEB +TBJ

1700 gr
Planning:
USG, NST

Cek lab lengkap

Pasang O2 masker 6 lpm
Pasang IVFD RD5 dan kateter

-Drip MgSO4 4g dalam 100 cc D5 habis dalam 20 menit,

dilanjutkan dengan MgSO4 6 g dalam 500 cc D5 20tpm
-Nifedipin 3 x 10 mg bila TD >160/100
-Metildopa 3 x 250 mg bila TD>180/110

-Balance cairan CM=CK+500

-Minum max 1000cc/hari
-Mx Kel/VS/HIS/DJJ

- Lapor dengan dr. Roby Sp.OG, advice : Pematangan

paru dengan Dexametason 6 mg IM selang 12 jam
selama 2 x 24 jam

Pemeriksaa
n

Hasil

Satuan

Hb

13,4

g/dl

Leukosit

14,4

Ribu/ul

hematokrit

39,2

Vol%

trombosit

281

Ribu/ul

MCV

83,4

Fl

MCH

29,0

Pg

MCHC

34,8

Hasil Lab 6 Januari

2015
Hasil

Satuan

Ur

19

Mg/dL

Cr

0,6

Mg/dL

Asam urat 9,0

KIMIA
DARAH
GDS

85

Hasil

Satuan

Mg/dl

PT

10,2

detik

11,4

detik

HATI
SGOT

31

U/I

Kontrol
PT

SGPT

22

U/l

APTT

25,8

detik

Albumin

3,9

g/dL
Kontrol
APTT

26,1

detik

NST

Konsul fetomaternal dr bambang SpOG

(K)
-oligohidroamnion
-janin preskep

Advice : perawatan konservatif

Pematangan paru dengan
Dexametason 6 mg IM selang 12 jam
selama 2 x 24 jam
Evaluasi usg hari ke 3

Follow Up 7/1/2015
S) Keluhan (-)
O) STU : GCS 456 AICD (-)
TD: 160/100 N: 92x/m RR: 20x/m T: 36,7
DJJ 152 HIS (-)
A) G1P0A0 H 32-33 minggu + JTHIU + Preskep + PEB +TBJ 1700 gr
-P)

Drip MgSO4 4g dalam 100 cc D5 habis dalam 20 menit, dilanjutkan

dengan MgSO4 6 g dalam 500 cc D5 20tpm

-Nifedipin

3 x 10 mg bila TD >160/100

-Metildopa
-Balance
-Minum
-Mx

3 x 250 mg bila TD>180/110

cairan CM=CK+500

max 1000cc/hari

Kel/VS/HIS/DJJ

-Pematangan

paru dengan Dexametason 6 mg IM selang 12 jam selama 2

x 24 jam
-Evaluasi

usg hari k 3

2. Ny. Fitri/24th/Anak hidup: 0

MRS 6-1-2015/12.15 WITA

G1P0A0 H 41-42 minggu + JTHIU + Preskep + Postdate

+Tak Inpartu + TBJ 2800 gr
KU : Hamil lebih bulan
RPS: Os merupakan kiriman dari sp.OG dengan kehamilan lebih
bulan. 1 hari SMRS pasien ada keluar lendir darah, pasien
merasakan kenceng-kenceng namun jarang. Keluhan keluar air-air
disangkal.
RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)
R/ Perkawinan : 1 kali, selama 1 tahun
R/ Haid
: M: 14 tahun
L:7H
S : 28 H
R/ Kontrasepsi : ( - )
R/ Obstetri
: 2015/hamil ini
R/ ANC : dr.Sp.OG dinyatakan sehat

HPHT : 20-3-2014
TP
: 27-12-2014
UK
: 41-42 minggu
STU GCS 4-5-6
TD : 110/80
STO

Konj.Anemis(-/-)
N : 96x/mnt

RR: 16x/mnt

TFU : 29 cm

DJJ: 152

TBJ : 2800 gram

His: (-)

T: 36,40C

VT : 1cm/25%/ket (+)/kep/SS mell/HI/PS 3

Diagnosa :G1P0A0 H 41-42 minggu + JTHIU + Preskep + Postdate +Tak

Inpartu + TBJ 2800 gr
Planning:
USG, NST

Cek lab lengkap

Rencana Ripening dengan Misoprostol 50 mcg / 6 jam sampai PS >5
Bila PS>5 rencana OD

Visite dr Robby. Sp.OG (pkl.14.15)

Acc ripening misoprostol setelah PS > 5 lakukan CST
ulang jika HIS adekuat lanjutkan persalinan tanpa OD
Pkl. 18.00
PS 3

Misoprostol 50 mcg/oral/6 jam

Pro evaluasi PS pkl. 00.00

7-01-2015 Pkl. 00.00

PS 4
Misoprostol 50 mcg/oral/6 jam
Pro evaluasi PS pkl. 06.00
Pkl. 06.00
PS 5
dulu

Pro OD 12 jam setelah Misoprostol terakhir

(pkl. 12.00) dengan dilakukan NST terlebih

NST

Pemeriksaa
n

Hasil

Satuan

Hb

12,3

g/dl

Leukosit

8,6

Ribu/ul

hematokrit

35

Vol%

trombosit

262

Ribu/ul

MCV

83,4

Fl

MCH

29,0

Pg

MCHC

34,8

Hasil Lab 6 Januari

2015
Hasil

Satuan

Ur

16

Mg/dL

Cr

0,6

Mg/dL

Hasil

Satuan

KIMIA
DARAH
GDS

88

Mg/dl

PT

10

detik

11,4

detik

HATI
SGOT

U/I

Kontrol
PT

SGPT

U/l

APTT

27,2

detik

Albumin

4,1

g/dL
Kontrol
APTT

26,1

detik

Follow up terakhir (7/1/2015)

S) kencang-kencang (+) lendir darah (-)
O) STU GCS 4-5-6
Konj.Anemis(-/-)
TD : 130/90
STO

N : 96x/mnt

RR: 24x/mnt

TFU : 29 cm

DJJ: 152

TBJ : 2800 gram

His: (-)

T: 370C

VT : 1cm/25%/ket (+)/kep/SS mell/HI/PS 5

Diagnosa :G1P0A0 H 41-42 minggu + JTHIU + Preskep + Postdate
+Tak Inpartu + TBJ 2800 gr

Planning:
Pro OD pkl. 12.00 dengan NST terlebih dulu

3. Ny. Nina Liyana/ 23th/Anak hidup: MRS 4-1-2015/04.00 WITA

G1P0A0 H 22 mgg+ belum inpartu + Colic abdomen + PPT+
JTHIU+letak lintang kepala kanan
KU : nyeri perut
RPS: Pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri perut sejak pukul
19.30. Pasien merasa hamil 6 bulan, riwayat jatuh disangkal, riwayat pijat
disangkal, keluar darah dari pervaginam (-)
RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)
R/ Perkawinan : 1 kali, selama 1,5 tahun
R/ Haid
: M : 13 tahun
L:7H
S : 28 H
R/ Kontrasepsi : R/ Obstetri
: 1) 2015/hamil ini
HPHT : 4-7-2014
TP
: 11-4-2015
UK

: 26 minggu

STU GCS 4-5-6

Konj.Anemis(-/-)
TD : 120/80
N : 84x/mnt
RR: 20x/mnt
T: 36,30C
BU : (+) N
Nyeri tekan abdomen : epigastrium et simpisis pubis

STO

TFU : 22 cm
TBJ : 1550 gram
Fluxus : (-)
VT
: tidak dilakukan

DJJ: 13-12-12
His: (-)

Diagnosa :

G1P0A0 H 22 mgg+ belum inpartu + Colic abdomen ec curiga

appendisitis akut
Planning :
USG
Konsul bedah usul alih rawat
Kaltrofen 2 supp (bila nyeri)

(05.30 wita)
Lapor Sp.V jaga dr.Ferry A Sp.OG (K)
Advise : konsul bedah

Jawaban konsul Bedah:

Diagnosa : Abdominal Pain pada kehamilan G1p0A0 dd -IBS
-Apendicitis akut
Advice dr Agung, Sp.B (K) BD :
-obs. TTV
-Pro USG abdomen
-UR
-inj. Ranitidin 2x1 amp
R/ konsul ulang bila sudah ada hasil lab

07.00 wita
Lapor tutup jaga dr. Ferry A Sp.OG (K)
Advice : konsul penyakit dalam
07.15 wita
Lapor buka jaga dr. Bambang A, Sp.OG (K)
Advice : ACC USG Senin (5/1/2015)
Inj. Buscopan now
14.00 wita
Konsul dr.Bambang, Sp.OG (K)
Advice : Inj. Buscopan now (1amp)
Cek UR (besok pagi 5/1/2015)

19.00 wita
S) Nyeri perut (+) NPS 9
O) STU GCS 4-5-6
Konj.Anemis(-/-)
TD : 140/90
N : 96x/mnt
Nyeri tekan abdomen :
+
+ +
+ +
STO
TFU : 22 cm
TBJ : 1550 gram
Fluxus : (-)
VT
: tidak dilakukan

RR: 24x/mnt

T: 370C

DJJ: 13-12-12
His: (-)

Diagnosa :

G1P0A0 H 22 mgg+ belum inpartu + Colic abdomen ec curiga appendisitis

akut

Konsul dr.Bambang, Sp.OG (K)

Advice : Inj. Buscopan now 3x1 amp (iv)
Inj. Cefotaxim 2x1 (iv)
Cek UR (besok pagi 5/1/2015)
Diazepam tab now
Observasi di VK

18.15 wita
5/01/2015
S) Nyeri perut berulang (+) NPS 9
O) STU GCS 4-5-6 Konj.Anemis(-/-)
TD : 120/70
N : 90x/mnt
Nyeri tekan abdomen :
+
+ +
+ +
STO
TFU : 22 cm
TBJ : 1550 gram
Fluxus : (-)
VT
: tidak dilakukan

RR: 20x/mnt

T: 36,30C

DJJ: 13-12-12
His: (-)

Diagnosa :

G1P0A0 H 22 mgg+ belum inpartu + Colic abdomen ec curiga

appendisitis akut
Visit dr.Bambang, Sp.OG (K)
Advice : Inj. Buscopan now 3x1 amp (iv)
Inj. Cefotaxim 2x1 (iv)
Observasi di kamar bersalin

19.15 wita
Konsul keadaan pasien saat masuk ruangan VK
Advice Sp V dr.Renny A, Sp.OG
-Buscopan 3x1
-Inj.Cefotaxim 2x1
-Inj.Ranitidin 2x1
-Antasida syr 3x1

Hasil Lab 4-12015

Pemeriksaa Hasil
Satuan
n

PEMERIK Hasil
SAAN

Satuan

SGOT

20

U/I

SGPT

20

U/l

Hb

11,4

g/dl

Leukosit

12,4

Ribu/ul

hematokrit

34,8

Vol%

trombosit

301

Ribu/ul

MCV

82,1

Fl

Ureum

Mg/dl

MCH

26,8

Pg

Creatinin

0,6

Mg/dl

MCHC

32,7

PT

12,6

detik

Asam
Urat

2,1

Mg/dl

APTT

23,7

detik

Cholesterol
total

260

Mg/dl

131

Mg/dl

KIMIA
DARAH
GDS

GINJAL

Hasil USG 4-1-2015

Hasil USG :
-Tampak gambaran placenta menutupi
seluruh OUI
-Tidak tampak gambaran placenta yang
terlepas dari insersinya

Follow up (6/1/2015)
S) Nyeri perut (+)
O) STU GCS 4-5-6
Konj.Anemis(-/-)
TD : 130/90
N : 96x/mnt
Nyeri tekan abdomen:
+
+ +
+ +

RR: 24x/mnt

T: 370C

DJJ: 12-12-12
His: (-)

Fluxus : (-)
VT
: tidak dilakukan
Diagnosa :

G1P0A0 H 22 mgg+ belum inpartu + Colic abdomen ec curiga appendisitis

akut
P:
- IVFD RL 20 tpm
-Buscopan 3x1
-Inj.Cefotaxim 2x1
-Inj.Ranitidin 2x1
-Antasida syr 3x1

Hasil usg radiologi 6/1/15

6/1/15
Jawaban konsul interna 6/1/15
-G1P0A0 22-23minggu plasenta previa totalis
-colic abdomen susp colic ureter
-Urinary tract infection komplikasi pregnancy
USG : hidronefrosis ringan (d)
Terapi : saran
Cefotaxim ganti dengan inj ampisilin 2x1 g
Inj buscopan 3x1amp
Kaltropen supp (kp)
Raber IPD
Cek ulang ul, dl besok 7/1/15

Lapor dr iwan Sp.OG (K) pukul 16.00

Konsul ulang bedah untuk
pertimbangan alih rawat karena tidak
ada kegawat daruratan di bidang
obsgyn

Follow up terakhir (7/1/2015)

S) Nyeri perut (+)
O) STU GCS 4-5-6
Konj.Anemis(-/-)
TD : 130/90 N : 96x/mnt RR: 24x/mnt
Nyeri tekan abdomen:
+
+ +
+ +

T: 370C

DJJ: 12-12-12
His: (-)

Fluxus : (-)
VT
: tidak dilakukan

Diagnosa :

G1P0A0 H 22 mgg+ belum inpartu + Colic abdomen ec curiga appendisitis akut

P:
- IVFD RL 20 tpm
-Buscopan 3x1
-Inj.Cefotaxim 2x1
-Inj.Ranitidin 2x1
-Antasida syr 3x1
R/Co. Bedah untuk alih rawat

Ny. Iis/21 Tahun/Anak Hidup: 0

MRS tanggal 7 Januari 2015/4.00 WITA
G2P0A0 Hamil 38-39 minggu + JTHIU + Preskep + KPD + TBJ 2900gr
4.

KU
: Kencang-kencang
RPS : Pasien datang sendiri dengan keluhan kencang-kencang sejak pukul
23.00. Kencang-kencang dirasakan 10 menit sekali. Pukul 03.30,
keluar air (+). Air yang keluar dalam jumlah banyak, agak keruh dan
tidak berbau. Keluar lendir darah (+) bersamaan dengan keluar air.
Malam sebelumnya (6/1/2015), pasien memeriksakan kehamilan
pada SpOG dan dikatakan pasien hamil 38-39 minggu.
RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)
R/ Haid
: Menarche
: 16 tahun
Lama
: 7 hari
Siklus
: 30 hari
HPHT
: 10/4/2014
TP
: 17/01/2015
UK
: 38/39 minggu
R/ Perkawinan
: 1x, 2 tahun
R/ Kontrasepsi
: R/ ANC
: Bidan 9x, SpOG 6x
R/ Obstetri
:
1.
2015/Hamil ini
75

Status General
GCS : E4 V5 M6
TD : 120/90mmHg
N
: 86x/menit
TB : 154 cm

AICD (-)
RR : 22x/menit
T
: 36,0C
BB : 70 kg BMI : 29,5

Status Obstetri
TFU : 31cm
HIS : (-)

DJJ : 12-12-12
Letak : Presentasi Kepala

VT

: 2 cm/50%/ket (-)/kep/SS mell/HI/PS 5

Diagnosis:
G2P0A0 Hamil 38-39 minggu + JTHIU + Preskep + KPD + TBJ
2900gr

76

Planning:
DR
NST
Obs T rect/3 jam
Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV
IVFD RL 20 tpm
Pro terminasi OD
Lapor Spv jaga dr. Iwan SpOG:
-Tunda OD
- Pro observasi tanda inpartu

USG
6 Januari 2015
Janin Presentasi
Kepala
TBJ: 2900gr
Plasenta di fundus
Air ketuban cukup
Kehamilan sesuai
aterm

NST
7 Januari 2015

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

7 Januari 2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

10,7

g/dl

Leukosit

13,2

Ribu/ul

Eritrosit

3,77

Juta/ul

Hematokrit

33,1

Vol%

Trombosit

299

Ribu/ul

RDW-CV

13,4

MCV

87,9

Fl

MCH

28,3

Pg

MCHC

32,3

HEMATOLOGI

MCV, MCH, MCHC

80

Kondisi Terakhir
7 Januari 2015
06.00
S: Kencang-kencang (+) Keluar air (+) Keluar lendir darah (+)
O: GCS : E4 V5 M6 AICD (-)
TD : 120/70mmHg RR : 18x/menit
N
: 76x/menit
T
: 36,5C
A: G2P0A0 Hamil 38-39 minggu + JTHIU + Preskep + KPD + TBJ
2900gr
P: Obs T rect/3 jam
Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV
IVFD RL 20 tpm
Observasi tanda-tanda inpartu

81

5.

Ny. Rini/29 Tahun/Anak Hidup: 1

MRS tanggal 7 Januari 2015/4.45 WITA
G3P2A0 hamil 41/42 minggu JTHIU + Preskep + Inpartu kala II + LH~PSR + arrest of descent
ec CPD + TBJ 3300 gr
KU
RPS

: Ingin melahirkan
: Os merupakan rujukan dari BPS dengan diagnosis G3P2A0 hamil 41 minggu +
kala II memanjang +KPD. Os mengeluhkan keluar air (+) sejak pukul 2.00. Air yang
keluar banyak, keruh, dan tidak berbau. Pasien kemudian memeriksakan diri ke
bidan dan dikatakan bahwa pasien akan melahirkan. Pasien dipimpin mengejan
pukul 03.30, namun karena tidak didapatkan kemajuan dalam persalinan, pasien
dirujuk ke RSUD Ulin.
RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)
R/ Haid
: Menarche
: 11 tahun
Lama
: 7 hari
Siklus
: 28 hari
HPHT
: 23/3/2014
TP
: 30/12/2014
UK
: 40-41 minggu
R/ Perkawinan
: 1x, 10 tahun
R/ Kontrasepsi
: KB suntik, 3 bulan
R/ ANC
: 11x di bidan
R/ Obstetri
:
1.
2005/Bidan/Aterm/SptBK/Pr/3000/meninggal usia 1 jam
2.
2008/Bidan/Aterm/SptBK/Lk/2500/hidup
3.
2015/Hamil ini
82

Status General
GCS : E4 V5 M6
TD : 130/90mmHg
N
: 96x/menit
TB : 145cm
Status Obstetri
TFU : 31cm
HIS : (+)
VT

AICD (-)
RR : 20x/menit
T
: 36,8C
BB : 70kg
DJJ : 11-12-11
Letak : Presentasi Kepala

: lengkap/ket (-)/kepala/caput (+)/H II/UPD~PSR

Diagnosis:
G3P2A0 hamil 41/42 minggu JTHIU + Preskep + Inpartu kala II +
LH~PSR + arrest of descent ec CPD + TBJ 3300 gr
Planning:
KIE + Informed consent pro SC Cito + IUD
83

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

6 Januari 2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

9,6

g/dl

Leukosit

20,9

Ribu/ul

Eritrosit

4,73

Juta/ul

Hematokrit

30,1

Vol%

Trombosit

312

Ribu/ul

RDW-CV

17,5

MCV

65,8

Fl

MCH

20,9

Pg

MCHC

31,8

HEMATOLOGI

MCV, MCH, MCHC

84

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

6 Januari 2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hasil PT

11,3

Detik

INR

0,99

Control Normal PT

11,4

Hasil APTT

24,0

Detik

Control Normal APTT

26,1

PROTHROMBIN TIME

KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu

181

Mg/dl

SGOT

36

u/l

SGPT

19

u/l

Albumin

3,6

g/dL

HATI

85

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

6 Januari 2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Ureum

39

Mg/dL

Kreatinin

1,0

Mg/dL

Asam Urat

4,0

Mg/Dl

GINJAL

86

Kondisi terakhir
7 Januari 2015
S: Kencang-kencang (+) Keluar air (+) Keluar lendir darah (+)
O: GCS : E4 V5 M6 AICD (-)
TD : 120/70mmHg RR : 18x/menit
N
: 76x/menit
T
: 36,5C
A: G3P2A0 hamil 41/42 minggu JTHIU + Preskep + Inpartu kala II +
LH~PSR + arrest of descent ec CPD + TBJ 3300 gr
P: Pro SC cito + IUD

87

1. Ny. Maidah/33 th/Anak hidup: 3

MRS 21-12-2014/05.00 WITA (H-14 perawatan)

P3A0 post SC ai BSC2x + post histerektomi e.c atonia uteri + post

laparatomi a.i repair VU + anuria e.c obstruksi ureter setinggi L5 +
hidronefrosis gr. II bilateral + hidroureter + post HD 1X + Renal
failure e.c. obst uropati + hematemesis melena + anemia dalam
koreksi + wound dehiscence
Kondisi tanggal 4 Januari 2015 (pk.06.30 WITA) :
S ) bengkak (+), batuk (+), BAB hitam (+)
O) TD: 140/80 mmHg
N: 86x/mnt
R: 20 x/mnt
T: 36,2
SaO2: 95% tanpa O2
A) P3A0 post SC ai BSC2x + post histerektomi e.c atonia uteri + post
laparatomi a.i repair VU + anuria e.c obstruksi ureter setinggi L5 +
hidronefrosis gr. II bilateral + hidroureter + post HD 1X + Renal failure e.c.
obst uropati + hematemesis melena + anemia dalam koreksi + wound
dehiscence

P) O2 2 lpm (k/p)
Posisi 30-40o
Diet TKTP
Rawat luka 3x/hari
Inj. Asam tranexamat 3x1 amp
Inj. Ranitidine 3x1 amp
Inj. Omeprazole 2x1 vial
PO. Sukralfat syr 3x10cc
Hasil konsul interna : HD tunda transfusi PRC 1 kolf/24
jam post transfusi 2 kolf cek Hb
jika hb> 6,5 gr/dl daftarkann HD
denganpersiapan darah 1 kolf durante
HD
Hasil konsul bedah uro : HD tunda hingga Hb > 6,5 gr/dl
Transfusi PRC 1 kolf/24 jam
Pro HD pre op, bila KU siap op
Mo. Kel/VS/flx/prod. urine

Hasil konsul dengan penyakit dalam :

Advice : - balance cairan
- IVFD NS 1000 cc/ 24 jam
- Inj ciprofloxacin 1x500 mg ( H1, H3, H5,
H7, H9
- transfusi PRC hingga Hb 7g/dl
- Inj omeprazole 2x40 mg
- Sukralfat syr 3x30cc (NGT)
Pasien direncanakan HD ulang jika HB 6,5 g/dl
Mo : cek SE

Follow up (05-01-2015)
S) Bengkak (+), BAB hitam (+), sesak (+), sakit kepala (+)
O) TD : 140/80 N : 102x/mnt RR: 24x/mnt T: 37,70C
Diagnosis :
A) P3A0 post SC ai BSC2x + post histerektomi e.c atonia uteri +
post laparatomi a.i repair VU + anuria e.c obstruksi ureter
setinggi L5 + hidronefrosis gr. II bilateral + hidroureter + post HD
1X + Renal failure e.c. obst uropati + hematemesis melena +
anemia dalam koreksi + wound dehiscence
Planning:
O2 2 lpm (k/p)
Posisi 30-40o
Diet TKTP
Rawat luka 3x/hari
Inj. Asam tranexamat 3x1 amp
Inj. Ranitidine 3x1 amp
Inj. Omeprazole 2x1 vial
PO. Sukralfat syr 3x10cc

Follow up (06-01-2015)
S) Muntah darah (-), BAB hitam (+),
O) TD : 130/70 N : 82x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,0C
Konjungtiva anemis (+/+)
Diagnosis :
A) P3A0 post SC ai BSC2x + post histerektomi e.c atonia uteri + post
laparatomi a.i repair VU + anuria e.c obstruksi ureter setinggi L5 +
hidronefrosis gr. II bilateral + hidroureter + post HD 1X + Renal failure
e.c. obst uropati + hematemesis melena + anemia dalam koreksi +
wound dehiscence
Planning:
O2 3 lpm (k/p)
Posisi 30-40o
IVFD RL:D5 (1:1) max 500cc/jam
Diet TKTP
Rawat luka 3x/hari
Inj. Asam tranexamat 3x1 amp
Inj. Ranitidine 3x1 amp
Inj. Omeprazole 2x1 vial
PO. Sukralfat syr 3x10cc

Lab 6-1-2015
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

ureum

394

Mg/dl

kreatinin

14,03

Mg/dl

Na

132,4

Mmol/l

6,3

Mmol/l

Cl

99,7

Mmol/l

ELEKTROLIT

1/8/2015

Tabggal 6-1-15 Hasil konsul interna

HD tunda transfusi PRC 1 kolf/hari jika Hb >
6,5 pro HD
Pasang NGT: gastric lavage / 8 jam
Puasakan pasien
Inj. Omeprazole 2 x1 amp (iv)
Inj. Asam traneksamat 3 x 1 amp (iv)
Inj. Ondansetron 3 x 8 mg (iv) k/p muntah
P.O Sukralfat syrup 3 x 2 cth
Cek PT / APTT:
Bila PT memanjang > 5 x injeksi vit. K 2 x 1
amp
Bila APTT memanjang > 1,5 x transfusi FFP
500 cc
Hasil konsul Bedah Urologi:
HD tunda hingga Hb > 6,5 gr/dl
Transfusi PRC 1 kolf/24 jam
Pro HD pre op, bila KU siap op

Tanggal 06 Januari 2015

Pkl. 21.45 WITA
S) Muntah darah (+) + 10 cc
O) TD: 180/100 mmHg
RR: 30x/m
SatO2: 88% dengan 7 lpm O2
N: 152x/m
T : 36,9
rhonki : basah kasar di seluruh lapang paru
A) Anuria e/c obstruksi ureter setinggi L5 + h idronefrosis gr II bilateral +
hidroureter + post histerektomi e/c atonia uteri + post laparotomy a/I repair VU
+ hematemesis melena + wound dehiscene + acute lung edema
P) Konsul dr. residen obsgyn:
Stop transfusi PRC
Inj. Dexametason 2 amp
Konsul dr. residen interna:
Inj. Ca glukonas 1 amp IV pelan
Inj. D40% 2 flash (50cc) dengan insulin rapid acting 10 IU
PO. Kalitake 3x1 sachet dalam 100cc air
Diltiazem 3x1 tab
Ganti O2 dengan sungkup NRM, beri O2 10 pm

Pk. 23.00 WITA :

Konsul spv jaga ruangan
(tidak terhubung)
Konsul spv ginekologi berencana
advice : untuk pindah ICU

Pk 23.10 WITA :
ICU dikatakan penuh

Pk. 00.15 WITA :

Keluarga pasien mengatakan pasien ingin pulang.
Pasien minta pulang atas permintaan sendiri.
TTD keluarga untuk menghentikan perawatan
lanjutan.
Lapor spv. jaga dr. Iwan Dharma P., Sp.OG(K)
Mengetahui via telepon
advice : KIE keluarga
Pasien APS dan mempersiapkan kepulangan
Seluruh instrumen medis dilepaskan (vena seksi,
double lumen, NGT, DC, Infus vena)

Pk. 01.45 WITA :

TD = tidak terukur
Nadi = tidak teraba
RR: 1-1 (kussmaul)
Pupil miosis
SatO2 = tidak terukur
P) RJP 1 siklus kemudian keluarga meminta RJP
dihentikan

Pk. 01.50 WITA :

Nadi = tidak teraba
RR = (-) henti nafas
Pupil = midriasis total
Pasien dinyatakan meninggal dunia di depan DM,
perawat, dan keluarga, causa mortis : gagal napas e.c.
Acute Lung Edema

ABSENSI
VK Bersalin

Ali Akbar
M.Hendy Arizal
Dita Nidya Kartika
Rina Purnama Sari
Agustin Heriyani

Ruang Nifas

Jefry Albari Tribowo

M. Nasrullah
Yulia Margareth
Devita Wijayanti
Rizki Agmalia Sorayya

Poliklinik

Khairunnisa Saputri
Miranti Rahmi Aprillia
Indah Dwitari
Idama Asido Rohana S
Alvita Fani Yulita

TERIMA KASIH