Anda di halaman 1dari 8

Tinjauan Pustaka

Diagnosis dan Tatalaksana


Asma Bronkial

Iris Rengganis
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Asma merupakan penyakit inflamasi kronik saluran napas yang ditandai dengan
mengi episodik, batuk, dan rasa sesak di dada akibat penyumbatan saluran napas. Secara
umum faktor risiko yang dapat memicu terjadinya asma terbagi atas faktor genetik dan
lingkungan. Tujuan pengobatan asma adalah tercapainya kontrol asma secara klinis.
Tatalaksana asma yang efektif merupakan hasil hubungan yang baik antara dokter dan pasien,
dengan tujuan pasien mandiri. Edukasi merupakan bagian dari interaksi antara dokter dan
pasien.
Kata kunci: asma, inflamasi kronik, faktor risiko, kontrol asma, edukasi

Diagnosis and Management of Bronchial Asthma


Iris Rengganis
Department of Internal Medicine Faculty of Medicine, University of Indonesia,
Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways associated with airway
hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow
obtruction. Factors that influence the risk of asthma can be divided into those that trigger asthma
symptoms, the former include host factors which are primarily genetic and the later are environmental factors. The goal of asthma treatment is to achieve and maintain clinical control. The
effective management of asthma requires the development of a partnership between doctor and
patient. Education should be an integral part of all interactions between doctors and patients.
Keywords: asthma, chronic inflammation, risk factor, asthma control, education

444

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 11, Nopember 2008

Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial


Pendahuluan
Asma merupakan penyakit inflamasi kronis saluran
napas yang ditandai dengan mengi episodik, batuk, dan sesak
di dada akibat penyumbatan saluran napas. Dalam 30 tahun
terakhir prevalensi asma terus meningkat terutama di negara
maju. Peningkatan terjadi juga di negara-negara Asia Pasifik
seperti Indonesia. Studi di Asia Pasifik baru-baru ini
menunjukkan bahwa tingkat tidak masuk kerja akibat asma
jauh lebih tinggi dibandingkan dengan di Amerika Serikat
dan Eropa. Hampir separuh dari seluruh pasien asma pernah
dirawat di rumah sakit dan melakukan kunjungan ke bagian
gawat darurat setiap tahunnya. Hal tersebut disebabkan
manajemen dan pengobatan asma yang masih jauh dari
pedoman yang direkomendasikan Global Initiative for
Asthma (GINA).1,2
Di Indonesia, prevalensi asma belum diketahui secara
pasti. Hasil penelitian pada anak sekolah usia 13-14 tahun
dengan menggunakan kuesioner ISAAC (International
Study on Asthma and Allergy in Children) tahun 1995
melaporkan prevalensi asma sebesar 2,1%, sedangkan pada
tahun 2003 meningkat menjadi 5,2%. Hasil survey asma pada
anak sekolah di beberapa kota di Indonesia (Medan,
Palembang, Jakarta, Bandung, Semarang, Yogyakarta, Malang
dan Denpasar) menunjukkan prevalensi asma pada anak SD
(6 sampai 12 tahun) berkisar antara 3,7-6,4%, sedangkan pada
anak SMP di Jakarta Pusat sebesar 5,8%. Berdasarkan
gambaran tersebut, terlihat bahwa asma telah menjadi masalah
kesehatan masyarakat yang perlu mendapat perhatian serius.3
Definisi Asma
Asma didefinisikan menurut ciri-ciri klinis, fisiologis dan
patologis. Ciri-ciri klinis yang dominan adalah riwayat episode sesak, terutama pada malam hari yang sering disertai
batuk. Pada pemeriksaan fisik, tanda yang sering ditemukan
adalah mengi. Ciri-ciri utama fisiologis adalah episode
obstruksi saluran napas, yang ditandai oleh keterbatasan
arus udara pada ekspirasi. Sedangkan ciri-ciri patologis yang
dominan adalah inflamasi saluran napas yang kadang disertai
dengan perubahan struktur saluran napas.1,2,4
Asma dipengaruhi oleh dua faktor yaitu genetik dan
lingkungan, mengingat patogenesisnya tidak jelas, asma
didefinisikan secara deskripsi yaitu penyakit inflamasi kronik
saluran napas yang menyebabkan hipereaktivitas bronkus
terhadap berbagai rangsangan, dengan gejala episodik
berulang berupa batuk, sesak napas, mengi dan rasa berat di
dada terutama pada malam dan atau dini hari, yang umumnya
bersifat reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan.1
Karena dasar penyakit asma adalah inflamasi, maka obatobat antiinflamasi berguna untuk mengurangi reaksi inflamasi
pada saluran napas. Kortikosteroid merupakan obat
antiinflamasi yang paten dan banyak digunakan dalam
penatalaksanaan asma. Obat ini dapat diberikan secara oral,
inhalasi maupun sistemik.1,2,4

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 11, Nopember 2008

Patofisiologi Asma
Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah
faktor, antara lain alergen, virus, dan iritan yang dapat
menginduksi respons inflamasi akut. Asma dapat terjadi
melalui 2 jalur, yaitu jalur imunologis dan saraf otonom. Jalur
imunologis didominasi oleh antibodi IgE, merupakan reaksi
hipersensitivitas tipe I (tipe alergi), terdiri dari fase cepat dan
fase lambat. Reaksi alergi timbul pada orang dengan
kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibodi IgE abnormal dalam jumlah besar, golongan ini disebut atopi. Pada
asma alergi, antibodi IgE terutama melekat pada permukaan
sel mast pada interstisial paru, yang berhubungan erat
dengan bronkiolus dan bronkus kecil. Bila seseorang
menghirup alergen, terjadi fase sensitisasi, antibodi IgE orang tersebut meningkat. Alergen kemudian berikatan dengan
antibodi IgE yang melekat pada sel mast dan menyebabkan
sel ini berdegranulasi mengeluarkan berbagai macam mediator. Beberapa mediator yang dikeluarkan adalah histamin,
leukotrien, faktor kemotaktik eosinofil dan bradikinin. Hal itu
akan menimbulkan efek edema lokal pada dinding bronkiolus
kecil, sekresi mukus yang kental dalam lumen bronkiolus,
dan spasme otot polos bronkiolus, sehingga menyebabkan
inflamasi saluran napas. Pada reaksi alergi fase cepat,
obstruksi saluran napas terjadi segera yaitu 10-15 menit
setelah pajanan alergen. Spasme bronkus yang terjadi
merupakan respons terhadap mediator sel mast terutama
histamin yang bekerja langsung pada otot polos bronkus.
Pada fase lambat, reaksi terjadi setelah 6-8 jam pajanan alergen
dan bertahan selama 16--24 jam, bahkan kadang-kadang
sampai beberapa minggu. Sel-sel inflamasi seperti eosinofil,
sel T, sel mast dan Antigen Presenting Cell (APC) merupakan
sel-sel kunci dalam patogenesis asma.1,3-6
Pada jalur saraf otonom, inhalasi alergen akan
mengaktifkan sel mast intralumen, makrofag alveolar, nervus
vagus dan mungkin juga epitel saluran napas. Peregangan
vagal menyebabkan refleks bronkus, sedangkan mediator
inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast dan makrofag akan
membuat epitel jalan napas lebih permeabel dan memudahkan
alergen masuk ke dalam submukosa, sehingga meningkatkan
reaksi yang terjadi. Kerusakan epitel bronkus oleh mediator
yang dilepaskan pada beberapa keadaan reaksi asma dapat
terjadi tanpa melibatkan sel mast misalnya pada hiperventilasi,
inhalasi udara dingin, asap, kabut dan SO2. Pada keadaan
tersebut reaksi asma terjadi melalui refleks saraf. Ujung saraf
eferen vagal mukosa yang terangsa menyebabkan dilepasnya
neuropeptid sensorik senyawa P, neurokinin A dan Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). Neuropeptida itulah yang
menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi, edema bronkus,
eksudasi plasma, hipersekresi lendir, dan aktivasi sel-sel
inflamasi.1,3-6
Hipereaktivitas bronkus merupakan ciri khas asma,
besarnya hipereaktivitas bronkus tersebut dapat diukur
secara tidak langsung, yang merupakan parameter objektif

445

Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial


beratnya hipereaktivitas bronkus. Berbagai cara digunakan
untuk mengukur hipereaktivitas bronkus tersebut, antara lain
dengan uji provokasi beban kerja, inhalasi udara dingin,
inhalasi antigen, maupun inhalasi zat nonspesifik.1,2
Faktor Risiko Asma1,2,7-10
Secara umum faktor risiko asma dipengaruhi atas faktor
genetik dan faktor lingkungan.
1. Faktor Genetik
a. Atopi/alergi
Hal yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun
belum diketahui bagaimana cara penurunannya.
Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai
keluarga dekat yang juga alergi. Dengan adanya bakat
alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma
bronkial jika terpajan dengan faktor pencetus.
b. Hipereaktivitas bronkus
Saluran napas sensitif terhadap berbagai rangsangan
alergen maupun iritan.
c. Jenis kelamin
Pria merupakan risiko untuk asma pada anak. Sebelum
usia 14 tahun, prevalensi asma pada anak laki-laki adalah
1,5-2 kali dibanding anak perempuan. Tetapi menjelang
dewasa perbandingan tersebut lebih kurang sama dan
pada masa menopause perempuan lebih banyak.
d. Ras/etnik
e. Obesitas
Obesitas atau peningkatan Body Mass Index (BMI),
merupakan faktor risiko asma. Mediator tertentu seperti
leptin dapat mempengaruhi fungsi saluran napas dan
meningkatkan kemungkinan terjadinya asma. Meskipun
mekanismenya belum jelas, penurunan berat badan
penderita obesitas dengan asma, dapat memperbaiki
gejala fungsi paru, morbiditas dan status kesehatan.
2. Faktor lingkungan
a. Alergen dalam rumah (tungau debu rumah, spora jamur,
kecoa, serpihan kulit binatang seperti anjing, kucing,
dan lain-lain).
b. Alergen luar rumah (serbuk sari, dan spora jamur).
3. Faktor lain
a. Alergen makanan
Contoh: susu, telur, udang, kepiting, ikan laut, kacang
tanah, coklat, kiwi, jeruk, bahan penyedap pengawet,
dan pewarna makanan.
b. Alergen obat-obatan tertentu
Contoh: penisilin, sefalosporin, golongan beta laktam
lainnya, eritrosin, tetrasiklin, analgesik, antipiretik, dan
lain lain.
c. Bahan yang mengiritasi
Contoh: parfum, household spray, dan lain-lain.
d. Ekspresi emosi berlebih

446

Stres/gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan


asma, selain itu juga dapat memperberat serangan asma
yang sudah ada. Di samping gejala asma yang timbul
harus segera diobati, penderita asma yang mengalami
stres/gangguan emosi perlu diberi nasihat untuk
menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stresnya
belum diatasi, maka gejala asmanya lebih sulit diobati.
e. Asap rokok bagi perokok aktif maupun pasif
Asap rokok berhubungan dengan penurunan fungsi
paru. Pajanan asap rokok, sebelum dan sesudah kelahiran
berhubungan dengan efek berbahaya yang dapat diukur
seperti meningkatkan risiko terjadinya gejala serupa asma
pada usia dini.
f. Polusi udara dari luar dan dalam ruangan
g. Exercise-induced asthma
Pada penderita yang kambuh asmanya ketika melakukan
aktivitas/olahraga tertentu. Sebagian besar penderita
asma akan mendapat serangan jika melakukan aktivitas
jasmani atau olahraga yang berat. Lari cepat paling mudah
menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena
aktivitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktivitas
tersebut.
h. Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering
mempengaruhi asma. Atmosfer yang mendadak dingin
merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma.
Serangan kadang-kadang berhubungan dengan musim,
seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga
(serbuk sari beterbangan).
i. Status ekonomi
Klasifikasi Asma1,2
Sebenarnya derajat berat asma adalah suatu kontinum,
yang berarti bahwa derajat berat asma persisten dapat
berkurang atau bertambah. Derajat gejala eksaserbasi atau
serangan asma dapat bervariasi yang tidak tergantung dari
derajat sebelumnya.
Klasifikasi Menurut Etiologi
Banyak usaha telah dilakukan untuk membagi asma
menurut etiologi, terutama dengan bahan lingkungan yang
mensensititasi. Namun hal itu sulit dilakukan antara lain oleh
karena bahan tersebut sering tidak diketahui.
Klasifikasi Menurut Derajat Berat Asma
Klasifikasi asma menurut derajat berat berguna untuk
menentukan obat yang diperlukan pada awal penanganan
asma. Menurut derajat besar asma diklasifikasikan sebagai
intermiten, persisten ringan, persisten sedang dan persisten
berat.
Klasifikasi Menurut Kontrol Asma
Kontrol asma dapat didefinisikan menurut berbagai cara.
Pada umumnya, istilah kontrol menunjukkan penyakit yang
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 11, Nopember 2008

Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial


tercegah atau bahkan sembuh. Namun pada asma, hal itu
tidak realistis; maksud kontrol adalah kontrol manifestasi
penyakit. Kontrol yang lengkap biasanya diperoleh dengan
pengobatan. Tujuan pengobatan adalah memperoleh dan
mempertahankan kontrol untuk waktu lama dengan
pemberian obat yang aman, dan tanpa efek samping.
Klasifikasi Asma Berdasarkan Gejala
Asma dapat diklasifikasikan pada saat tanpa serangan
dan pada saat serangan. Tidak ada satu pemeriksaan tunggal
yang dapat menentukan berat-ringannya suatu penyakit,
pemeriksaan gejala-gejala dan uji faal paru berguna untuk
mengklasifikasi penyakit menurut berat ringannya. Klasifikasi
itu sangat penting untuk penatalaksanaan asma. Berat ringan
asma ditentukan oleh berbagai faktor seperti gambaran klinis
sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari,
pemberian obat inhalasi -2 agonis, dan uji faal paru) serta
obat-obat yang digunakan untuk mengontrol asma (jenis
obat, kombinasi obat dan frekuensi pemakaian obat). Asma
dapat diklasifikasikan menjadi intermiten, persisten ringan,
persisten sedang, dan persisten berat (Tabel 1).
Selain klasifikasi derajat asma berdasarkan frekuensi
serangan dan obat yang digunakan sehari-hari, asma juga
dapat dinilai berdasarkan berat ringannya serangan. Global
Initiative for Asthma (GINA) melakukan pembagian derajat
serangan asma berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi
paru, dan pemeriksaan laboratorium. Derajat serangan
menentukan terapi yang akan diterapkan. Klasifikasi tersebut
adalah asma serangan ringan, asma serangan sedang, dan
asma serangan berat. Dalam hal ini perlu adanya pembedaan
antara asma kronik dengan serangan asma akut. Dalam
melakukan penilaian berat ringannya serangan asma, tidak
harus lengkap untuk setiap pasien. Penggolongannya harus

diartikan sebagai prediksi dalam menangani pasien asma yang


datang ke fasilitas kesehatan dengan keterbatasan yang ada.
Diagnosis Asma1,2
Diagnosis asma yang tepat sangatlah penting, sehingga
penyakit ini dapat ditangani dengan baik, mengi (wheezing)
berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik awal
untuk menegakkan diagnosis. Asma pada anak-anak
umumnya hanya menunjukkan batuk dan saat diperiksa tidak
ditemukan mengi maupun sesak. Diagnosis asma didasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis klinis asma sering ditegakkan oleh gejala berupa
sesak episodik, mengi, batuk dan dada sakit/sempit.
Pengukuran fungsi paru digunakan untuk menilai berat
keterbatasan arus udara dan reversibilitas yang dapat
membantu diagnosis. Mengukur status alergi dapat
membantu identifikasi faktor risiko. Pada penderita dengan
gejala konsisten tetapi fungsi paru normal, pengukuran
respons dapat membantu diagnosis. Asma diklasifikasikan
menurut derajat berat, namun hal itu dapat berubah dengan
waktu. Untuk membantu penanganan klinis, dianjurkan
klasifikasi asma menurut ambang kontrol.
Untuk dapat mendiagnosis asma, diperlukan pengkajian
kondisi klinis serta pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Ada beberapa hal yang harus diketahui dari pasien asma
antara lain: riwayat hidung ingusan atau mampat (rhinitis
alergi), mata gatal, merah, dan berair (konjungtivitis alergi),
dan eksem atopi, batuk yang sering kambuh (kronik) disertai
mengi, flu berulang, sakit akibat perubahan musim atau
pergantian cuaca, adanya hambatan beraktivitas karena
masalah pernapasan (saat berolahraga), sering terbangun

Tabel 1. Klasifikasi Derajat Asma Berdasarkan Gejala pada Orang Dewasa1


Derajat Asma

Gejala

Intermiten

Bulanan
Gejala <1x/minggu tanpa gejala diluar
serangan
Serangan singkat

Persisten ringan
.

Mingguan
Gejala>1x/minggu tetapi<1x/hari.
Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur

Gejala Malam

<2 kali sebulan

Faal Paru
APE >80%
- VEP1 >80% nilai prediksi APE
>80% nilai terbaik
- Variabiliti APE <20%.
APE >80%

>2 kali sebulan

Persisten sedang
.

Harian
Gejala setiap hari.Serangan mengganggu aktivitas
dan tidur. Bronkodilator setiap hari.

Persisten berat
.

Kontinyu
Gejala terus menerus.
Sering kambuh.
Aktivitas fisik terbatas

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 11, Nopember 2008

>2 kali sebulan

Sering

VEP1 >80% nilai prediksi APE


>80% nilai terbaik.
Variabiliti APE 20-30%.

APE 60-80%
- VEP1 60-80% nilai prediksi APE
60-80% nilai terbaik.
- Variabiliti APE >30%.
APE <60%
- VEP1 <60% nilai prediksi APE
<60% nilai terbaik
- Variabiliti APE >30%

447

Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial


pada malam hari, riwayat keluarga (riwayat asma, rinitis atau
alergi lainnya dalam keluarga), memelihara binatang di dalam
rumah, banyak kecoa, terdapat bagian yang lembab di dalam
rumah. Untuk mengetahui adanya tungau debu rumah,
tanyakan apakah menggunakan karpet berbulu, sofa kain
bludru, kasur kapuk, banyak barang di kamar tidur. Apakah
sesak dengan bau-bauan seperti parfum, spray pembunuh
serangga, apakah pasien merokok, orang lain yang merokok
di rumah atau lingkungan kerja, obat yang digunakan pasien,
apakah ada beta blocker, aspirin atau steroid. Gejala-gejala
kunci untuk menegakkan diagnosis asma dirangkum dalam
Tabel 2.
Pemeriksaan Klinis1
Untuk menegakkan diagnosis asma, harus dilakukan
anamnesis secara rinci, menentukan adanya episode gejala
dan obstruksi saluran napas. Pada pemeriksaan fisis pasien
asma, sering ditemukan perubahan cara bernapas, dan terjadi
perubahan bentuk anatomi toraks. Pada inspeksi dapat
ditemukan; napas cepat, kesulitan bernapas, menggunakan
otot napas tambahan di leher, perut dan dada. Pada auskultasi

dapat ditemukan; mengi, ekspirasi memanjang.


Pemeriksaan Penunjang1,2,5
Spirometer. Alat pengukur faal paru, selain penting untuk
menegakkan diagnosis juga untuk menilai beratnya
obstruksi dan efek pengobatan.
2. Peak Flow Meter/PFM. Peak flow meter merupakan alat
pengukur faal paru sederhana, alat tersebut digunakan
untuk mengukur jumlah udara yang berasal dari paru.
Oleh karena pemeriksaan jasmani dapat normal, dalam
menegakkan diagnosis asma diperlukan pemeriksaan
obyektif (spirometer/FEV1 atau PFM). Spirometer lebih
diutamakan dibanding PFM oleh karena; PFM tidak
begitu sensitif dibanding FEV. untuk diagnosis obstruksi
saluran napas, PFM mengukur terutama saluran napas
besar, PFM dibuat untuk pemantauan dan bukan alat
diagnostik, APE dapat digunakan dalam diagnosis untuk
penderita yang tidak dapat melakukan pemeriksaan
FEV1.
3. X-ray dada/thorax. Dilakukan untuk menyingkirkan
penyakit yang tidak disebabkan asma

1.

Tabel 2. Gejala-gejala Kunci Diagnosis Asma 12-14


Gejala kunci
Gambaran gejala
Faktor presipitasi

Perkembangan penyakit

Riwayat keluarga
Riwayat sosial

Riwayat eksaserbasi

Efek asma terhadap penderita


dan keluarga
Persepsi penderita dan keluarga
terhadap penyakit

448

Batuk, mengi dan sesak atau frekuensi napas cepat, produksi sputum, sering waktu malam, respons terhadap
bronkodilator
Perenial, musiman atau keduanya; terus-menerus, episodik, atau keduanya; awitan, lama, frekuensi
(jumlah hari/malam/minggu/bulan), variasi diurnal terutama nokturnal dan waktu bangun pagi hari
Infeksi virus. Alergen lingkungan, dalam rumah (jamur, tungau debu rumah, kecoa, serpih hewan atau
produk sekretorinya) dan outdoor (serbuk sari/pollen)
Ciri-ciri rumah (usia, lokasi, sistem pendingin/pemanas, membakar kayu, pelembab, karpet, jamur, hewan
piaraan, mebel dibungkus kain)
Latihan jasmani, kimiawi/alergen lingkungan kerja
Perubahan lingkungan
Iritan (asap rokok, bau menyengat, polutan udara, debu, partikulat, uap, gas)
Stres
Obat (aspirin, antiinflamasi, -bloker termasuk tetes mata)
Makanan, aditif, pengawet
Perubahan udara, udara dingin
Faktor endokrin (haid, hamil, penyakit tiroid)
Usia awitan dan diagnosis
Riwayat cedera saluran napas
Progres penyakit
Penanganan sekarang dan respons, antara lain rencana penanganan eksaserbasi
Frekuensi menggunakan SABA
Keperluan oral steroid dan frekuensi penggunaannya
Riwayat asma, alergi, sinusitis, rinitis, eksim atau polip nasal pada anggota keluarga dekat
Perawatan/daycare, tempat kerja, sekolah
Faktor sosial yang berpengaruh
Derajat pendidikan
Pekerjaan
Tanda prodromal dan gejala
Cepatnya awitan, lama, frekuensi, derajat berat Jumlah eksaserbasi dan beratnya/tahun
Penanganan biasanya
Episode perawatan di luar jadwal (gawat darurat, dirawat di RS)
Keterbatasan aktivitas terutama latihan jasmani Riwayat bangun malam
Efek terhadap perilaku, sekolah, pekerjaan, pola hidup dan efek ekonomi
Pengetahuan mengenai asma: penderita, orang tua, istri/suami atau teman dan mengetahui kronisitas asma
Persepsi penderita mengenai penggunaan obat pengontrol jangka lama
Kemampuan penderita, orang tua, istri/suami/teman untuk menolong penderita
Sumber ekonomi dan sosiokultural

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 11, Nopember 2008

Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial


4.

5.

6.

Pemeriksaan IgE. Uji tusuk kulit (skin prick test) untuk


menunjukkan adanya antibodi IgE spesifik pada kulit.
Uji tersebut untuk menyokong anamnesis dan mencari
faktor pencetus. Uji alergen yang positif tidak selalu
merupakan penyebab asma. Pemeriksaan darah IgE Atopi
dilakukan dengan cara radioallergosorbent test (RAST)
bila hasil uji tusuk kulit tidak dapat dilakukan (pada dermographism).
Petanda inflamasi. Derajat berat asma dan pengobatannya dalam klinik sebenarnya tidak berdasarkan atas
penilaian obyektif inflamasi saluran napas. Gejala klinis
dan spirometri bukan merupakan petanda ideal inflamasi.
Penilaian semi-kuantitatif inflamasi saluran napas dapat
dilakukan melalui biopsi paru, pemeriksaan sel eosinofil
dalam sputum, dan kadar oksida nitrit udara yang
dikeluarkan dengan napas. Analisis sputum yang
diinduksi menunjukkan hubungan antara jumlah eosinofil
dan Eosinophyl Cationic Protein (ECP) dengan
inflamasi dan derajat berat asma. Biopsi endobronkial
dan transbronkial dapat menunjukkan gambaran
inflamasi, tetapi jarang atau sulit dilakukan di luar riset.
Uji Hipereaktivitas Bronkus/HRB. Pada penderita yang
menunjukkan FEV1 >90%, HRB dapat dibuktikan dengan
berbagai tes provokasi. Provokasi bronkial dengan
menggunakan nebulasi droplet ekstrak alergen spesifik
dapat menimbulkan obstruksi saluran napas pada
penderita yang sensitif. Respons sejenis dengan dosis
yang lebih besar, terjadi pada subyek alergi tanpa asma.
Di samping itu, ukuran alergen dalam alam yang terpajan
pada subyek alergi biasanya berupa partikel dengan
berbagai ukuran dari 2 um sampai 20 um, tidak dalam
bentuk nebulasi. Tes provokasi sebenarnya kurang
memberikan informasi klinis dibanding dengan tes kulit.
Tes provokasi nonspesifik untuk mengetahui HRB dapat
dilakukan dengan latihan jasmani, inhalasi udara dingin
atau kering, histamin, dan metakolin.

Konsep Baru Pengobatan Awal Penilaian Derajat11-14


Banyak penderita asma tidak diobati menurut pedoman
mutakhir, menimbulkan asma tidak terkontrol dan merupakan
beban bagi penderita, keluarga serta seluruh sistem perawatan
kesehatan. Pemantauan dan penilaian secara terus menerus
penting untuk keberhasilan penanganan klinis. Menurut
konsep baru, penanganan asma dibuat dalam 3 golongan
umur yaitu 0-4 tahun, 4-12 tahun dan diatas 12 tahun, serta
menggunakan 2 domain dalam evaluasi derajat berat dan
kontrol asma, yaitu gangguan dan risiko. Bila diagnosis asma
sudah ditegakkan, setiap penderita dilakukan penilaian derajat
berat asma, Derajat berat adalah intensitas intrinsik proses
penyakit yang diukur praterapi, dan dapat memberikan
informasi kepada dokter untuk mengembangkan rencana
pengobatan awal. Pengobatan awal diberikan sesuai dengan
regimen (tahap) pengobatan.

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 11, Nopember 2008

Penilaian Kontrol Asma: Memantau dan Mempertahankan


dengan Pendekatan Bertahap11-14
Evaluasi kontrol dalam 2-6 minggu (tergantung derajat
berat awal atau kontrol). PFM digunakan pada penderita 6
tahun. Bila hasil spirometri menunjukkan kontrol buruk
dibanding tanda kontrol lainnya, pertimbangkan obstruksi
yang menetap dan nilai ukuran lainnya. Bila obstruksi yang
menetap tidak menerangkan kontrol yang kurang, lakukan
step up, karena FEV1 yang buruk merupakan prediktor
eksaserbasi. Bila riwayat eksaserbasi menunjukkan kontrol
buruk, nilai derajat gangguan paru dan pertimbangkan stepup, penanganan eksaserbasi dan menggunakan kortikosteroid/KS oral terutama untuk penderita dengan riwayat
eksaserbasi berat. Bila kontrol asma tidak didapat dengan
cara tersebut, evaluasi kepatuhan pasien terhadap penggunaan obat, teknik inhalasi, kontrol lingkungan (pajanan
baru) dan penanganan komorbid. Bila asma sudah terkontrol,
pemantauan seterusnya adalah penting agar kontrol asma
dapat dipertahankan serta menentukan tahap dan dosis obat
terendah. Pendekatan bertahap (stepping up dan stepping
down) dianjurkan untuk memperoleh dan mempertahankan
kontrol asma. Pendekatan pengobatan bertahap menggabungkan kelima komponen yang diperlukan dalam penanganan asma. Jenis, jumlah dan jadwal obat ditentukan oleh
ambang berat asma atau kontrol asma. Pengobatan ditingkatkan (stepping up) bila diperlukan, dan diturunkan (stepping down) bila mungkin. Oleh karena asma adalah penyakit
kronis, asma persisten dapat dikontrol terbaik dengan
pemberian obat pengontrol jangka lama untuk menekan
inflamasi setiap hari. Kortikosteroid inhalasi merupakan obat
anti-inflamasi yang efektif untuk semua usia pada semua
tahap perawatan asma persisten. Seleksi terapi alternatif
berdasarkan atas pertimbangan pengobatan yang efektif
untuk penderita (gangguan, risiko atau keduanya) dan
riwayat penderita mengenai respons sebelumnya (sensitivitas
dan respons terhadap berbagai obat asma dapat berbeda di
antara penderita) serta kesediaan dan kemampuan penderita
ataupun keluarga untuk menggunakan obat-obatan. Bila
asma sudah terkontrol, pemantauan adalah esensial, oleh
karena asma dapat berbeda dengan waktu. Stepping up
mungkin diperlukan, atau bila mungkin stepping down,
identifikasi obat minimal diperlukan dalam mempertahankan
kontrol asma.
Pengobatan Bertahap pada Berbagai Usia1,12-14
Penilaian derajat berat dan kontrol dilakukan menurut 2
domain yang sama yaitu gangguan (gejala, tidur, dan
aktivitas) dan risiko eksaserbasi yang memerlukan steroid
oral. Derajat berat asma ditentukan oleh domain gangguan
dan risiko terberat. Pendekatan stepwise adalah untuk menolong, bukan untuk menggantikan. Ambang derajat berat
ditentukan oleh domain gangguan terberat (nilai dari 2-4
minggu yang akhir, dapat menggunakan PFM) dan risiko.

449

Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial


Keputusan berdasarkan data klinis untuk memenuhi kebutuhan penderita. Dewasa ini tidak cukup bukti hubungan
antara frekuensi eksaserbasi dengan berbagai ambang derajat
berat asma. Bila perbaikan tidak dicapai dalam 4-6 minggu
walaupun teknik pengobatan dan ketaatan cukup baik, pertimbangkan terapi penyesuaian atau alternatif. Penderita dengan
dua atau lebih eksaserbasi, memerlukan steroid oral dalam 6
bulan akhir atau empat episode mengi dalam satu tahun
terakhir, dianggap sebagai penderita asma persisten, meskipun tidak disertai ambang gangguan yang konsisten dengan
asma persisten. Sebelum step up, perlu dievaluasi kepatuhan
penderita minum obat, teknik penggunaan inhaler, kontrol
lingkungan dan komorbiditas. Bila diberikan pengobatan
alternatif, hentikan penggunaannya sebelum step up.
Eksaserbasi Asma1,11-14
Eksaserbasi asma adalah episode akut atau subakut
dengan sesak yang memburuk secara progresif disertasi
batuk, mengi, dan dada sakit, atau beberapa kombinasi gejalagejala tersebut. Eksaserbasi ditandai dengan menurunnya
arus napas yang dapat diukur secara obyektif (spirometri
atau PFM) dan merupakan indikator yang lebih dapat
dipercaya dibanding gejala. Penderita asma terkontrol dengan
steroid inhaler, memiliki risiko yang lebih kecil untuk eksaserbasi. Namun, penderita tersebut masih dapat mengalami
eksaserbasi, misalnya bila menderita infeksi virus saluran
napas. Penanganan eksaserbasi yang efektif juga melibatkan
keempat komponen penanganan asma jangka panjang, yaitu
pemantaan, penyuluhan, kontrol lingkungan dan pemberian
obat. Tidak ada keuntungan dari dosis steroid lebih tinggi
pada eksaserbasi asma, atau juga keuntungan pemberian
intravena dibanding oral. Jumlah pemberian steroid sistemik
untuk eksaserbasi asma yang memerlukan kunjungan gawat
darurat dapat berlangsung 3-10 hari. Untuk kortikosteroid,
tidak perlu tapering off, bila diberikan dalam waktu kurang
dari satu minggu. Untuk waktu sedikit lebih lama (10 hari)
juga mungkin tidak perlu tapering off bila penderita juga
mendapat kortikosteroid inhaler.

hewan berbulu, kecoa, dan jamur, alergen outdoor seperti


polen, jamur, infeksi virus, polutan dan obat. Mengurangi
pajanan penderita dengan beberapa faktor seperti menghentikan merokok, menghindari asap rokok, lingkungan kerja,
makanan, aditif, obat yang menimbulkan gejala dapat memperbaiki kontrol asma serta keperluan obat. Tetapi biasanya
penderita bereaksi terhadap banyak faktor lingkungan
sehingga usaha menghindari alergen sulit untuk dilakukan.
Hal-hal lain yang harus pula dihindari adalah polutan indoor
dan outdoor, makanan dan aditif, obesitas, emosi-stres dan
berbagai faktor lainnya.
Penatalaksanaan Asma Bertujuan: 1,14-15
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma, agar


kualitas hidup meningkat
Mencegah eksaserbasi akut
Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal
mungkin
Mempertahankan aktivitas normal termasuk latihan
jasmani dan aktivitas lainnya
Menghindari efek samping obat
Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara
ireversibel
Meminimalkan kunjngan ke gawat darurat

Komunikasi yang baik dan terbuka antara dokter dan


pasien adalah hal yang penting sebagai dasar penatalaksanaan. Diharapkan agar dokter selalu bersedia mendengarkan keluhan pasien, itu merupakan kunci keberhasilan
pengobatan. Komponen yang dapat diterapkan dalam
penatalaksanaan asma, yaitu mengembangkan hubungan
dokter pasien, identifikasi dan menurunkan pajanan terhadap
faktor risiko, penilaian, pengobatan dan monitor asma serta
penatalaksanaan asma eksaserbasi akut.
Pada prinsipnya penatalaksanaan asma diklasifikasikan
menjadi 2 golongan yaitu:1,2,13,14

Pencegahan1,2,11-14
A. Mencegah Sensititasi
Cara-cara mencegah asma berupa pencegahan
sensitisasi alergi (terjadinya atopi, diduga paling relevan pada
masa prenatal dan perinatal) atau pencegahan terjadinya asma
pada individu yang disensitisasi. Selain menghindari pajanan
dengan asap rokok, baik in utero atau setelah lahir, tidak ada
bukti intervensi yang dapat mencegah perkembangan asma.
Hipotesis higiene untuk mengarahkan sistem imun bayi
kearah Th1, respons nonalergi atau modulasi sel T regulator
masih merupakan hipotesis.

1. Penatalaksanaan Asma Akut


Serangan akut adalah keadaan darurat dan membutuhkan bantuan medis segera, Penanganan harus cepat dan
sebaiknya dilakukan di rumah sakit/gawat darurat. Kemampuan pasien untuk mendeteksi dini perburukan asmanya
adalah penting, agar pasien dapat mengobati dirinya sendiri
saat serangan di rumah sebelum ke dokter. Dilakukan penilaian
berat serangan berdasarkan riwayat serangan, gejala,
pemeriksaan fisis dan bila memungkinkan pemeriksaan faal
paru, agar dapat diberikan pengobatan yang tepat. Pada
prinsipnya tidak diperkenankan pemeriksaan faal paru dan
laboratorium yang dapat menyebabkan keter-lambatan dalam
pengobatan/tindakan.

B. Mencegah Eksaserbasi
Eksaserbasi asma dapat ditimbulkan berbagai faktor
(trigger) seperti alergen (indoor seperti tungau debu rumah,

2. Penatalaksanaan Asma Kronik


Pasien asma kronik diupayakan untuk dapat memahami
sistem penanganan asma secara mandiri, sehingga dapat

450

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 11, Nopember 2008

Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial


mengetahui kondisi kronik dan variasi keadaan asma. Anti
inflamasi merupakan pengobatan rutin yang yang bertujuan
mengontrol penyakit serta mencegah serangan dikenal
sebagai pengontrol, Bronkodilator merupakan pengobatan
saat serangan untuk mengatasi eksaserbasi/serangan, dikenal
pelega.
Ciri-ciri asma terkontrol:
1. Tanpa gejala harian atau d 2x/minggu
2. Tanpa keterbatasan aktivitas harian
3. Tanpa gejala asma malam
4. Tanpa pengobatan pelega atau d 2x/minggu
5. Fungsi paru normal atau hampir normal
6. Tanpa eksaserbasi
Ciri-ciri asma tidak terkontrol
1. Asma malam (terbangun malam hari karena gejala asma)
2. Kunjungan ke gawat darurat, karena serangan akut
3. Kebutuhan obat pelega meningkat.
Pengendalian asma bertujuan:1,5,10
1. Meningkatkan kemandirian pasien dalam upaya
pencegahan asma
2. Menurunkan jumlah kelompok masyarakat yang terpajan
faktor risiko asma
3. Terlaksananya deteksi dini pada kelompok masyarakat
berisiko asma
4. Terlaksananya penegakan diagnosis dan tatalaksana
pasien asma sesuai standar/kriteria
5. Menurunnya angka kesakitan akibat asma
6. Menurunnya angka kematian akibat asma
Untuk melaksanakan tujuan tersebut, salah satu cara
dapat dilakukan dengan Komunikasi, Informasi dan Edukasi
yang meliputi:1,2,15
1. Penyuluhan bagi pasien dan keluarga tentang pencegahan dan penanggulangan asma.
2. Meningkatkan pengetahuan, motivasi dan partisipasi
pasien dalam pengendalian asma.
3. Untuk merubah sikap dan perilaku pasien dalam pengendalian asma.
4. Meningkatkan kemandirian pasien dalam ketrampilan
penggunaan obat/alat inhalasi

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 11, Nopember 2008

Pelaksanaan KIE tentang asma dan faktor risikonya


dapat dilakukan melalui berbagai media penyuluhan, seperti
penyuluhan tatap muka, radio, televisi dan media elektronik
lainnya, poster, leaflet, pamflet, surat kabar, majalah dan
media cetak lainnya.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.
10.

11.
12.
13.
14.

15.

Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health, 2007.
Bernstein JA. Asthma in handbook of allergic disorders. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins, USA, 2003,73-102.
Baratawidjaja KG, Soebaryo RW, Kartasasmita CB, Suprihati,
Sundaru H, Siregar SP, et al. Allergy and asthma, The scenario in
Indonesia. In: Shaikh WA.editor. Principles and practice of tropical allergy and asthma. Mumbai: Vicas Medical Publishers;2006.707-36.
Holgate ST, The bronchial epithelial origins of asthma in immunological mechanisms in asthma and allergic disease. Robinson
DS (ed), S. Karger AG, Basel, Switzerland, 2000.62-71.
Gotzsche CP. House dust mite control measures for asthma: systematic review in European Journal of Allergy and Chronic
Urticaria.volume 63,646.
Eapen SS, Busse WW. Asthma in inflammatory mechanisms in
allergic diseases. In: Zweiman B, Schwartz LB.editors.USA: Marcel
Dekker; 2002.p.325-54.
Augusto A. Asthma and obesity: Common early-life influences in
the inception of disease JACI.2008 Mei; 121.(5):1075.
Brisbon N, Plumb J, Brawer R, Paxman D, The asthma and
obesity epidemics: The role played by the built environment-a
public health perspective. JACI.2005;115 (5):1024-8.
Devereux G, Seaton A, Diet as a risk factor for atopy and
asthma.JACI.2005.115 (6):1109-17.
Bateman ED, Jithoo A. Asthma and allergy - a global perspective
in Allergy. European Journal of Allergy and Clinical Immunology.2007;62 (3).213-5.
Corrigan C, Rak S, Asthma in allergy. China: Elsevier Mosby;
2004.26-38.
Bacharier LB, Louis S.Step-down therapy for asthma: Why,
When, and How? JACI.2002; 109 (6):916.
Bochner BS, Busse WW. Allergy and Asthma.JACI.2005;115
(5):953-9.
Broide D. New perspectives on mechanisms underlying chronic
allergic inflammation and asthma in 2007. JACI.2008.122 (3):
475-80.
Cabana MD, Le TT, Arbor A. Challenges in asthma patient
education.JACI.2005;115 (6):1225-7.

MS/FR

451