cephalad dari bagian lateral cauda lamina dibutuhkan. hanya sedikit bagian medial facet
yang dibuang pada kebanyakan pasien. Kerrison rongeur kecil (1 -2 mm) dapat
digunakan untuk melebarkan sebagaimana dibutuhkan.
7. Eksisi perlahan ligamentum flavum dengan kerrison rongeur kecil, dan identifikasi akar
saraf, dimana umumnya berpindah kearah posterior dan gepeng karena tekanan dari
fragmen diskus yang mendasari. Pembuangan tulang sesegera mungkin sepanjang
bagian dorsal foramen diatas dan dibawah akar saraf sering menguntungkan.
8. Ketika tulang yang dibuang sudah cukup, lebih disarankan operasi dilanjutkan
menggunakan mikroskop sehingga kita dapat bekerja lebih hati-hati pada daerah sekitar
elemen saraf, dan meminimalisasi adanya pembuangan tulang tambahan dan
memberikan hemostasis yang lebih baik.
9. Hernia nucleus pulposus sering terletak sedikit caudal pada pusat dari akarsaraf, namun
kadang-kadang kearah cephalad. Tarik perlahan akar saraf keatas untuk membuka
fragmen nuclear yang menekan atau ligament longitudinal posterior yang
menggembung. Akar saraf sebaiknya tidak ditarik kearah caudal. Bila dibutuhkan
pembukaan lapangan operasi tambahan, lebih baik membuang tulang lebih banyak dari
pada resiko melukai akar saraf atau spinal cord injury karena tarikan pada akar.. untuk
mengontrol rembesan vena yang mengganggu dapat menggunakan kauter bipolar.
Sebaliknya, tempatkan pledgets kecil dan gelfoam diatas dan dibawah akar saraf. Jangan
memadatkan pledgets secara kuat sekitar akar saraf. Akar saraf dapat ditarik perlahan
kearah cephalad untuk memudahkan insisi pada ligamentum longitudinal posterior
diatas hernia nucleus pulposus, merupakan cara yang baik untuk membuang fragmen
diskus.
10. Setelah membuang semua fragmen bebas yang terlihat, maka penting sekali untuk
mencari fragmen tambahan pada bagian medial dan lateral. Tindakan ini sama
pentingnya dengan memastikan akar saraf telah terdekompresi dengan menggunakan
probe yang dimasukkan kedalam foramen intervertebral.
11. Buang pledgets dan gelfoam setelah dilakukannya hemostasis. Hemostasis harus
dilakukan secara teliti dan menyeluruh karena perdarahan post operative dapat
menyebabkan kompresi pada cord dan quadriplegia.
12. Tutup luka operasi dengan menjahi fasia pada ligament supraspinosus dan dilanjutkan
dengan menjahit lapisan subcutaneous dan kulit.
Foraminotomy anterior
Telah banyak dilaporkan penggunaan bedah mikro foraminotomy anterior untuk tatalaksana
kompresi saraf unilateral dari herniasi diskus yang lunak atau perubahan degenerative sendi
uncovertebra.
bekas insisi setelah operasi, dapat disuntikkan beberapa millimeter anestesi local pada
bagian subkutan.
Pembedahan terbaik pada lesi hernia nucleus pulposus torakal bergantung pada karakteristik
herniasi diskus dan bergantung juga pada pengalaman ahli bedah. Laminektomi sederhana
tidak berperan dalam tatalaksana herniasi diskus torakal. Posterior approach, termasuk
costotransversectomy, transpedicular approach, dan lateral extracavitary approach, semuanya
telah dilaporkan berhasil dalam penatalaksanaan herniasi diskus torakal.
Costotransversectomy mungkin cocok untuk herniasi diskus torakal yang sebagian besar pada
bagian lateral atau herniasi yang dicurigai dapat menekan. Herniasi diskus sentral mungkin
lebih baik dilakukannya transthoracically approached. Beberapa ahli bedah merekomendasikan
dilakukan fusi setelah membuang diskus anterior atau lateral.
1. Operasi dilakukan dengan anestesi umum dengan endotrakeal tube double lumen atau
Carlen tube untuk memudahkan pengempisan paru-paru.
2. Tempatkan pasien pada posisi pronasi, dan lakukan insisi panjang pada garis tengah
atau insisi berbentuk cembung yang berpusat pada garis tengah melewati sisi yang
terlibat.
3. Buka tulang belakang dengan cara seperti biasa diluar dari tulang rusuk
4. Pindahkan bagian tulang rusuk sepanjang 5-7,5 cm pada level yang terlibat, untuk
menghindari kerusakan saraf dan artery intercostal
5. Reseksi pada sisi lateral diskus, keluarkan lalu dibuang. Dapat dilakukan Laminektomi
dan eksisi pedicle dan sendi facet. Fusi tidak perlu kecuali lebih dari satu sendi facet
yang dibuang.
6. Tutup luka operasi
4. Tarik otot dengan self-retaining retractor atau dengan bantuan asisten dan buka
interspace.
5. Periksa lokasi dengan pembukian menggunakan xray sehingga tidak terjadi kesalahan
saat membuka interspace
6. Amankan hemostasis dengan menggunakan elektrokauter dan bone wax.
7. Haluskan lamina dan ligamentum flavum menggunakan kuret. Jarak antar lumbosacral
biasanya cukup lebar untuk dibuka dan membuang herniasi nucleus pulposus tanpa
membuang tulang. Bila tidak, buang bagian kecil batas tepi bawah lamina L5. Membuka
diskus pada level paling tinggi biasanya membutuhkan pembuangan bagian bawah
lamina.
8. Tipiskan ligamentum flavum menggunakan pituitary rongeur untuk membuang lapisan
superficial
9. Lepaskan ligamentum dari cephalad nya atau dari ikatan lamina caudal menggunakan
kuret kecil. Pertahankan potongan tepi kuret diarahkan kebelakang untuk
meminimalkan perubahan dari laserasi dura. Menggunakan sudut kerrison rongeur,
lebih baik satu dengan footplate tipis dan lebar yang tepat, buang ligamentum lateral
yang terlepas, dan pertahankan ligamentum medial lebih banyak. Pertahankan kerrison
rongeur diarahkan parallel pada arah akar saraf untuk meminimalisasi resiko cedera
akar. Akar lebih posterior dibandingkan keadaan normal karena adanya pemindahan
yang disebabkan fragmen herniasi diskus.
10. Sebuah teknik alternative yang dapat digunakan dengan pencahayaan yang baik dan
bantuan penglihatan yang baik untuk memisahkan ligamentum secara parallel dengan
serat menggunakan pisau no. 11. Jangan menggunakan teknik ini bila level ini
sebelumnya pernah dioperasi. Ketika ketebalan ligamentum telah dipisahkan,
9. Masukkan suction-retraktor akar saraf, dengan ujung yang berputar kea rah medial
dibawah akar saraf dan tahan manifold diantara jempol dan jari telunjuk dengan akar
saraf yang ditarik kembali, diskus vertebra dapat terlihat berwarna putih, fibrous, dan
berstruktur avascular. Potongan potongan kecil di annulus mungkin terlihat pada
perbesaran.
10. Perbesar potongan annulus dengan disektor penfield no.4 dan hilangkan material diskus
dengan forceps mikrodisk. Jangan masukkan instrument kedalam ruangan diskus
dibawah angle of jaws, dimana biasanya sekitar 15mm, untuk meminimalkan resiko
perforasi anterior dan cedera vascular.
11. Buang material diskus yang terekspos. Buang fragmen kartilago atau diskus yang
terlepas. Inspeksi akar saraf dan dekatkan duramater pada fragmen diskus. Lalu irigasi
ruang diskus menggunakan luer-lok syringe dan gauge spinal needle no.18 yang
dimasukkan ke ruang diskus.
12. Lakukan tindakan hemostasis secara teliti
13. Bila keadaan patologi ttidak ditemukan, lihat kembali foto pre operativ untuk
mengoreksi dimana level dan sisi yang terkena. Lakukan juga pemeriksaan foto ulang
dengan metallic marker pada level diskus untuk pembuktian level mana yang terkena.
Hati-hati dengan anomaly tulang yang mungkin dapat merubah urutan vertebrae pada
xray
14. Tutup fasia dan kulit seperti biasa, menggunakan benang absorbable.