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KOP INSTANSI

NOTA DINAS
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:
:
:
:
Sehubungan

dengan

adanya

..................................................................................................................................................................
....................................

Demikian untuk menjadikan periksa serta mohon arahan lebih lanjut.

Kepala ...............................

DISPOSISI PIMPINAN :
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.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Nama
Jabatan
NIP. ...................................