Anda di halaman 1dari 11

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Judul Penelitian : Hubungan Aktifitas Fisik dengan Kejadian Low Back Pain pada Pekerja Home
Industry Tempe di Kelurahan Pasar Minggu
Peneliti

: Muthi Melatiara, S.Ked, Tara Wandhita Usman, S.Ked

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

No Telepon

Menyatakan bahwa saya sudah dijelaskan mengenai penelitian di atas dan bersedia untuk
berpartisipasi dalam pengisian kuesioner penelitian tersebut.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..................................2014

Peneliti

Yang memberi pernyataan

(...........................................)

(...........................................)

KUESIONER PENELITIAN
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU
Periode Oktober 2014 Januari 2015

Assalamualaikum wr. wb.


Kami dari Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti dan Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu,
pada kesempatan ini sedang melakukan penelitian mengenai Hubungan Aktifitas Fisik dengan
Kejadian Low Back Pain pada Pekerja Home Industry Tempe di Kelurahan Pasar Minggu.
Untuk itu kami mohon partisipasi anda untuk dapat mengisi kuesioner ini demi mendukung
keberhasilan penelitian tersebut. Anda diharapkan menjawab dengan jujur dan menghindari
diskusi dengan orang lain yang akan menyesatkan anda. Jawaban murni dari anda sangat penting
bagi penelitian ini. Kuesioner ini tidak menilai anda secara pribadi. Identitas anda tidak akan
kami catat dan jawaban anda tidak akan kami beritahukan pada siapapun demi menjaga
kerahasiaan anda.
Atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya.


Jawaban anda semata-mata hanya untuk kepentingan penelitian dan akan DIRAHASIAKAN

I. Karakterisitik Responden
Nama

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)

Usia

Alamat

Status

: Menikah / Belum menikah / Janda / Duda (coret yang tidak perlu)

Pendidikan terakhir

Merokok

: Ya / Tidak (coret yang tidak perlu)

II. Kuesioner IPAQ (International Physical Activity Questionnaire)

Saya akan bertanya kepada anda mengenai waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas
fisik dalam 7 hari terakhir. Mohon jawab setiap pertanyaan walaupun jika anda tidak
menganggap diri anda sebagai orang yang aktif. Pikirkan mengenai aktivitas yang anda kerjakan
di tempat kerja, di rumah, untuk mencapai satu tempat ke tempat lain, dan saat waktu luang yang
anda gunakan untuk rekreasi, ataupun berolahraga.
Sekarang, pikirkan mengenai semua aktivitas berat yang memerlukan usaha fisik yang berat
yang dilakukan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas berat membuat anda bernapas lebih berat
daripada biasanya dan termasuk pula mengangkat beban berat, digging, aerobik, atau bersepeda
cepat. Pikirkan hanya mengenai aktivitas fisik yang anda lakukan paling tidak selama 10 menit.

1. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan aktivitas fisik yang berat?
_______________________ hari dalam seminggu
8. tidak tahu/tidak yakin
9. menolak

Jika responden menjawab nol (0), menolak atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 3
2. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk melakukan aktivitas fisik yang
berat tersebut?
_______________________ jam / hari
_______________________ menit / hari
998. tidak tahu/tidak yakin
999. menolak

Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk melakukan aktivitas fisik dalam sehari. Jika
responden tidak dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari, maka
Berapa lama total waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas berat dalam 7
hari terakhir?
_______________________ jam / minggu
_______________________ menit / minggu
9998. tidak tahu/tidak yakin
9999. menolak

Sekarang pikirkan mengenai aktivitas yang memerlukan usaha fisik sedang yang anda lakukan
dalam 7 hari terakhir. Aktivitas fisik sedang membuat anda bernapas sedikit lebih berat
dibandingkan biasanya, dan termasuk membawa beban ringan, bersepeda santai atau
berolahraga. Tidak termasuk berjalan. Pikirkan hanya mengenai aktivitas fisik yang anda
lakukan paling tidak selama 10 menit.
3. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan aktivitas fisik yang sedang?
_______________________ hari dalam seminggu
8. tidak tahu/tidak yakin
9. menolak
Jika responden menjawab nol (0), menolak atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 5

4. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk melakukan aktivitas fisik sedang
tersebut?
_______________________ jam / hari
_______________________ menit / hari
998. tidak tahu/tidak yakin
999. menolak

Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk melakukan aktivitas fisik dalam sehari. Jika
responden tidak dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari, atau
termasuk waktu yang dihabiskan untuk mengerjakan lebih dari satu pekerjaan, maka
Berapa lama total waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas sedang dalam 7
hari terakhir?
_______________________ jam / minggu
_______________________ menit / minggu
9998. tidak tahu/tidak yakin
9999. menolak

Sekarang pikirkan mengenai waktu yang anda habiskan untuk berjalan dalam 7 hari terakhir.
Termasuk saat berada di tempat kerja dan di rumah, berjalan untuk pindah dari satu tempat ke
tempat lain, dan aktivitas dengan berjalan lainnya seperti rekreasi, olahraga, atau saat waktu
senggang.
5. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda berjalan selama paling tidak 10 menit
dalam satu waktu?
_______________________ hari dalam seminggu
8. tidak tahu/tidak yakin
9. menolak
Jika responden menjawab nol (0), menolak atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 7

6. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk berjalan dalam hari-hari tersebut?
_______________________ jam / hari
_______________________ menit / hari
998. tidak tahu/tidak yakin
999. menolak
Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk berjalan dalam sehari. Jika responden tidak
dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari, maka Berapa lama total
waktu yang anda habiskan untuk berjalan dalam 7 hari terakhir?
_______________________ jam / minggu
_______________________ menit / minggu
9998. tidak tahu/tidak yakin
9999. menolak
Sekarang pikirkan mengenai waktu yang anda habiskan untuk duduk pada hari kerja dalam 7 hari
terakhir. Termasuk waktu yang digunakan saat di tempat kerja, di rumah, saat sedang bekerja
dan saat waktu luang. Juga termasuk waktu yang dihabiskan untuk duduk di meja kerja,
berkunjung ke tetangga, membaca, duduk santai atau saat menonton televisi.
7. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda menghabiskan waktu dengan duduk
selama hari kerja?
_______________________ jam / hari
_______________________ menit / hari
998. tidak tahu/tidak yakin
999. menolak
Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan dengan duduk dalam sehari. Jika responden tidak
dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari, maka Berapa lama total
waktu yang anda habiskan dengan duduk pada hari Rabu minggu lalu?
_______________________ jam di hari Rabu
_______________________ menit di hari Rabu
998. tidak tahu/tidak yakin
999. menolak

Tanggal pemeriksaan

________ /_______ / _______


tanggal / bulan / tahun

Jenis kelamin

1. Perempuan

2. Laki-laki

Anda lahir di tahun berapa?

__________

Sudah berapa tahun dan berapa bulan anda menjalani

______ tahun + ______ bulan

pekerjaan ini?

Rata-rata berapa jam dalam seminggu anda habiskan

_______ jam per minggu

untuk bekerja?

Berapa berat badan anda?

______ kg

Berapa tinggi badan anda?

______ cm

Apakah anda memiliki kebiasaan merokok?

1. Ya

2. Tidak

III. Kuesioner Nordic

PUNGGUNG BAWAH

Cara menjawab kuesioner : Gambar di atas merupakan bagian tubuh yang dimaksud dengan punggung
bawah dalam kuesioner ini. Keluhan nyeri punggung bawah adalah rasa sakit, nyeri, atau perasaan tidak
nyaman di daerah yang diarsir pada gambar di atas dengan atau tanpa penjalaran rasa nyeri ke salah satu
atau kedua kaki (sciatica).
Silahkan jawab kuesioner ini dengan menyilang jawaban yang sesuai di dalam kotak.
1. Apakah anda pernah mengalami nyeri punggung bawah?
0 Tidak
1 Pernah

Apabila anda menjawab Tidak pada pertanyaan nomor 1, anda tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 2 8
2. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan nyeri punggung bawah?
0 Tidak
1 Pernah

3. Apakah anda pernah harus berganti pekerjaan atau tugas dalam pekerjaan anda karena
keluhan nyeri punggung bawah
0 Tidak
1 Pernah

4. Apabila dijumlahkan, berapa lama anda mengalami keluhan nyeri punggung bawah dalam 12
bulan terakhir?
0
1
2
3
4

0 hari
1 7 hari
8 30 hari
Lebih dari 30 hari tetapi tidak setiap hari
Setiap hari

5. Pernahkah keluhan nyeri punggung bawah yang anda alami dalam 12 bulan terakhir
membuat anda mengurangi aktivitas anda?
a. Aktivitas kerja (baik dirumah maupun diluar rumah)?
0 Tidak
1 Ya
b. Aktivitas di waktu senggang?
0 Tidak
1 Ya

6. Berapa total waktu keterbatasan kerja normal anda (di rumah maupun di luar rumah) yang
disebabkan keluhan nyeri punggung bawah dalam 12 bulan terakhir?
1
2
3
4

0 hari
1 7 hari
8 30 hari
Lebih dari 30 hari

7. Apakah anda pernah pergi ke dokter, fisioterapis, atau tukang urut karena keluhan nyeri
punggung bawah dalam 12 bulan terakhir ini?
0 Tidak
1 Ya

8. Apakah anda mengalami keluhan nyeri punggung bawah dalam 7 hari terakhir ini?
0

Tidak

Ya

IV. HASIL PEMERIKSAAN (Diisi oleh petugas peneliti)


Sampel nomor

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Usia

: Dewasa / Usia menengah

Status Pernikahan

: Sudah menikah / Belum menikah

Berat Badan

kg

Tinggi Badan

cm

Indeks Massa Tubuh :


Durasi Kerja

Masa Kerja

Merokok

: Ya / Tidak

Pendidikan

: Rendah / Tinggi

Interpretasi IPAQ

: Aktivitas ringan / Aktivitas sedang / Aktivitas berat

Menit/hari
Hari/minggu
Berjalan
Total menit/minggu
Total MET / minggu
Menit/hari
Hari/minggu
Aktivitas Fisik

Sedang
Total menit/minggu
Total MET / minggu
Menit/hari
Hari/minggu
Berat
Total menit/minggu
Total MET / minggu

Kriteria :
1. Ringan, bila tidak memenuhi kriteria skor IPAQ kategori 2 atau 3.
2. Sedang, bila memenuhi kriteria skor IPAQ kategori 2 yaitu :
a) Menjalani aktivitas dengan intesitas berat paling sedikit 20 menit per hari selama 3 hari atau
lebih, ATAU
b) Menjalani aktivitas dengan intensitas sedang dan / atau berjalan paling sedikit 30 menit per hari
selama 5 hari atau lebih, ATAU
c) Menjalani aktivitas kombinasi berjalan, aktivitas dengan intesitas sedang atau berat yang
mencapai total aktivitas fisik paling sedikit 600 MET-menit/minggu
3. Berat, bila memenuhi kriteria skor IPAQ kategori 3, yaitu memenuhi :
a) Menjalani aktivitas dengan intensitas berat paling sedikit 3 hari yang memenuhi total aktivitas
fisik paling sedikit 1500 MET-menit/minggu, ATAU
b)

Menjalani kombinasi aktivitas berjalan, aktivitas dengan intensitas sedang atau berat

selama 7 hari atau lebih yang memenuhi total aktivitas fisik paling sedikit 3000 METmenit/minggu

Interpretasi Nordic Questionnaire : Terdapat keluhan LBP / Tidak terdapat keluhan LBP
Total Score Nordic :