Jalan Dr. Sutomo No 16 Semarang PO BOX 1104 Telepon : (024) 8413993, 8413476, 8413764 Fax : (024) 8318617 Website : http://www.rskariadi.co.id
Provinsi Unit Organisasi 1. Nama 2. Tempat/ Tgl Lahir 3 Jenis Kelamin 4. Agama 7. Alamat Domisili
: : : : : : :
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
: : : : : : : : :
No Telp Jabatan Formasi Pendidikan IPK Asal Sekolah Jenis Sekolah No Ijazah Terakhir No. SKCK Tgl Surat Keterangan Sehat
Jawa Tengah No Pendaftaran: 00195 RSUP DR. Kariadi Semarang NURUL EVI KURNIATI JEPARA / 13-12-1990 WANITA Tinggi/ Berat badan: 163/ 53 ISLAM Status: BELUM MENIKAH 3x4 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 104 KEBONMANIS CILACAP No. HP: 085726255125 Asisten Apoteker D3 Farmasi 3.69 STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP Swasta Akreditasi: B 014/2011 Tgl Ijazah: 20-07-2011 SKCK/YANMAS/144/VIII/2013/Intelkam Tgl SKCK: 12-08-2013 02-12-2013
Dengan Ini saya Menyatakan Bahwa:
- Saya adalah Warga Negara Indonesia - Bersedia mengikuti jadwal dinas shift - Bersedia domisili di Semarang - Bagi Wanita tidak dalam keadaan hamil - Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan - Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia - Bersedia mematuhi segala peraturan yang ada di RSUP Dr. Kariadi, dan sanggup tidak merokok selama bekerja dan berada di lingkungan rumah sakit umum pusat Dr. Kariadi - Data yang saya isikan adalah benar, jika ditemukan dikemudian hari tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku Ket : - Formulir pendaftaran online ini wajib dilampirkan sebagai kelengkapan berkas lamaran - Mohon ditempel pas foto berwarna di tempat yang disediakan - Tandatangan formulir pendaftaran online dengan materai Pelamar,
