Anda di halaman 1dari 1

Print OUT

1 dari 1

http://karir.rskariadi.co.id/recruitment/printoutFormulir/199

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI


Jalan Dr. Sutomo No 16 Semarang PO BOX 1104
Telepon : (024) 8413993, 8413476, 8413764
Fax : (024) 8318617
Website : http://www.rskariadi.co.id

Provinsi
Unit Organisasi
1. Nama
2. Tempat/ Tgl Lahir
3 Jenis Kelamin
4. Agama
7. Alamat Domisili

:
:
:
:
:
:
:

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

No Telp
Jabatan Formasi
Pendidikan
IPK
Asal Sekolah
Jenis Sekolah
No Ijazah Terakhir
No. SKCK
Tgl Surat Keterangan Sehat

Jawa Tengah
No Pendaftaran: 00195
RSUP DR. Kariadi Semarang
NURUL EVI KURNIATI
JEPARA / 13-12-1990
WANITA
Tinggi/ Berat badan: 163/ 53
ISLAM
Status: BELUM MENIKAH
3x4
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 104
KEBONMANIS CILACAP
No. HP: 085726255125
Asisten Apoteker
D3 Farmasi
3.69
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Swasta
Akreditasi: B
014/2011
Tgl Ijazah: 20-07-2011
SKCK/YANMAS/144/VIII/2013/Intelkam
Tgl SKCK: 12-08-2013
02-12-2013

Dengan Ini saya Menyatakan Bahwa:


- Saya adalah Warga Negara Indonesia
- Bersedia mengikuti jadwal dinas shift
- Bersedia domisili di Semarang
- Bagi Wanita tidak dalam keadaan hamil
- Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan
- Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia
- Bersedia mematuhi segala peraturan yang ada di RSUP Dr. Kariadi, dan sanggup tidak merokok selama bekerja dan berada
di lingkungan rumah sakit umum pusat Dr. Kariadi
- Data yang saya isikan adalah benar, jika ditemukan dikemudian hari tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku
Ket :
- Formulir pendaftaran online ini wajib dilampirkan sebagai
kelengkapan berkas lamaran
- Mohon ditempel pas foto berwarna di tempat yang
disediakan
- Tandatangan formulir pendaftaran online dengan materai
Pelamar,

( NURUL EVI KURNIATI )

07/12/2013 21:21

Beri Nilai