Anda di halaman 1dari 8

STATUS ANAK

KKJ
Bronkopneumonia

Kelompok 6

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM


UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2012
STATUS PENDERITA
No. Catatan Medik

: 150433 / 115

Masuk RSPBA

: 05 Mei 2012

Pukul

: 17.00 WIB

I. Anamnesis
Alloanamnesis dari ibu pasien
Identitas
Nama Penderita : An. Aji

Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Lahir
: 3 Mei 2009
Umur
: 3 tahun
Nama Ayah
: Tn. Juan
Umur
: 40 tahun
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan
: Sarjana
Nama Ibu
: Ny. Lisa
Umur
: 39 tahun
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan
: Sarjana
Hubungan dgn Orang tua : Anak Kandung
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Jalan Rajabasa Bandar Lampung
Tanggal Masuk Rumah Sakit
: 05 Mei 2012
Jam Masuk Rumah Sakit
: 17.00 WIB
Tanggal Periksa
: 05 Mei 2012
Jam Periksa
: 17. 20 WIB

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Sesak Nafas
: Batuk Pilek Demam

Riwayat Penyakit Sekarang


- 3 bln SMRS : Pasien batuk ngikil, grok-grok, dahak sulit keluar, batuk sepanjang hari,
pilek lendir encer bening, pasien berobat ke dokter umum dinyatakan batuk pilek
biasa, setelah minum obat pilek sembuh, batuk masih, BAB dan BAK normal.
- 5 hari SMRS : pasien masih batuk ngikil, grok-grok, tidak ngik-ngik, dahak sulit
keluar, batuk sepanjang hari, pilek lendir encer bening, demam naik turun, tidak
kejang, mual muntah saat makan dan minum sebanyak 2cc, BAB cair 2 kali sebanyak
1 cc, warna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak ada ampas, dahak tidak ikut
kelur, pasien berobat ke dokter spesialis, setelah minum obat batuk, pilek, demam,
mual, muntah dan BAB cair mulai berkurang, BAK normal. Tidak ada sesak napas,
berat badan tidak turun, bintik-bintik nerah pada kulit tidak ada, gusi berdarah tidak
ada, tidak mimisan.

- Hari MRS : batuk ngikil, grok-grok, tidak ngik-ngik, dahak sulit keluar, batuk
sepanjang hari, pilek lendir cair bening, demam naik turun, tidak kejang, sesak napas
saat posisi tidur, hidung kembang kempis, makan sedikit, minum banyak, berat badan
tidak turun, bintik-bintik merah pada kulit tidak ada, gusi berdarah tidak ada, tidak
mimisan, BAB dan BAK normal.
Kesan : Demam 5 hari naik turun, tidak kejang, batuk ngikil, grok-grok, tidak ngikngik, dahak sulit keluar, batuk sepanjang hari, pilek lendir encer bening, sesak napas
saat posisi tidur, terdapat napas cuping hidung, makan sedikit, minum kuat, tidak ada
tanda-tanda dehidrasi, tidak ada tanda-tanda perdarahan spontan, BAB dan BAK
normal
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat batuk grok-grok sejak lahir, sering dipriksakan ke dokter umum dan
spesialis tetapi tidak ada perubahan
- Riwayat penyakit yang sama ada
- Riwayat asma dan alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat penyakit asma dan alergi disangkal


Riwayat penyakit kencing manis ada nenek pasien
Riwayat penyakit hipertensi disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien telah mendapatkan terapi obat yang diberikan oleh dokter
Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat ataupun alergi makanan
Riwayat Kehamilan
.Pada saat hamil, ibu rutin kontrol ke bidan, pada trimester I-II ibu kontrol sebulan
sekali, memenuhi bulan ke 7 ibu control setiap 2 minggu sekali. Pada usia kehamilan 9
bulan, ibu control setiap mingu dan sempat dilakukan USG 1kali, hasil USG dinyatakan
bayi normal. Tensi ibu pasien saat hamil normal dan tidak pernah mual muntah yang
berlebihan. Tidak ada riwayat perdarahan, trauma dan infeksi saat hamil, kenaikan berat

badan saat hamil dinyatakan normal. Ibu pasien mendapat vaksinasi TT selama hamil
2kali.
Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan ditolong ditolong oleh bidan di Rumah Bersalin, persalinan normal, pacuan
karena sebelumnya ketuban sudah pecah, warna ketuban sedikit keruh, cukup bulan,
langsung menangis dengan berat 3900 gram, pasien dilakukan suction oleh bidan pada
mulut dan hidung.

Riwayat Makanan
0 3 bulan
3 6 bulan
6 9 bulan
9 12 bulan
12 bulan 24 bulan
24 bulan - Sekarang

ASI semaunya
ASI + MPASI
ASI + MPASI + Bubur saring
ASI + MPASI + Bubur saring + Sayur + Ikan
ASI + MPASI +Bubur saring ditambah sayur, ikan dan buah
MPASI
Nasi biasa ditambah menu keluarga

Perkembangan dan Kepandaian:


Motorik kasar
2 bln

Mengangkat kepala

saat di gendong

Motorik halus
2 bln : menoleh
suara

Bicara
2 bln : bersuara
tidak berarti

4 bln
:

Tengkurap
Telentang

4 bln : memegang
mainan

3 bln : tertawa

6 bln
:

Duduk masih dibantu

6 bln : makan
sendiri

14 bln : bicara
satu kata

Riwayat Imunisasi
BCG

: 1x, umur 1 bulan

Polio

: 4x, umur 0,2,4,6 bulan

Sosial
3 bln :
tersenyum

5 bln :
mengamati
gerak
sekitar
13 bln :
bermain
dengan
teman
Dag-dag
dengan
tangan

DPT

: 3x, umur 2,4,6 bulan

Campak

: 1x umur 9 bulan

Hepatitis B: 3x umur 0,2,6 bulan


II. Pemeriksaan Fisik, 05 Mei 2012 jam 16.15 WIB
Status Present
- Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang, rewel dan tampak sesak
- Kesadaran
: Compos mentis
- Nadi
: 126 x/menit
- Respirasi
: 48x/menit
- Suhu
: 37,6oC
- Tekanan Darah
: tidak dilakukan pengukuran
- BB
: 19 Kg
- TB
: 109 cm
- Status Gizi
: cukup
Status Generalis
Kepala
-

Bentuk
Rambut
- Mata

: Bulat, simetris, tidak ada kelainan


: hitam, tebal, tidak mudah dicabut
: Kelopak mata edema (+/+), konjungtiva tidak anemis, sklera

- Telinga

anikterik, isokor D/S, Reflek cahaya (+/+), pupil simetris D/S.


: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) dalam batas

- Hidung

normal, pus (-/-)


: bentuk normal, septum deviasi (-), secret (+/+), konka hipertropi,

- Mulut

nafas cuping hidung (+/+)


: Mukosa bibir kering, lidah kotor (-), sianosis (-), uvula ditengah,
tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher
-

Bentuk
Trakhea
KGB
JVP

Thorax
Paru

: simetris
: ditengah
: tidak ada pembesaran
: tidak meningkat

1. Inspeksi :
a. Statis
b. Dinamis

: simetris (pulmo dextra = pulmo sinistra)


: pergerakan hemithorak simetris, retraksi intercostals (-),

retraksi suprasternal (+/+)


2. Palpasi :
a. Tidak teraba masa
b. Nyeri tekan tidak ada
c. Vocal tactil fremitus dextra/sinistra normal
3. Perkusi:
a. Dada dextra/sinistra sonor
b. Batas pulmo-hepar : sonor-pekak ICS VII midclavicula dextra
c. Batas pulmo-gaster : sonor-timpani ICS VIII axilaris Anterior Sinistra
4. Auskultasi : vesikular menurun, ronki basah (+/+) kasar
Jantung
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: iktus cordis tidak terlihat


: iktus cordis teraba di ICS V LMCS
: Batas atas sela iga II garis parasternal dextra
Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra
Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra
: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi
- Palpasi

- Perkusi
- Auskultasi

: simetris, membesar
: supel, turgor kulit cukup, nyeri tekan (-), undulasi (-), DC (-), DS (-)
Hati : teraba, 1 cm di bawah arcu costae, konsistensi kenyal pinggir
tumpul
Lien : tak teraba
: timpani di seluruh lapang abdomen
: Bising usus (+) normal

Genitalia Externa
-

Kelamin

: laki-laki, tidaka ada kelainan

Extremitas
Extremitas
Sianosis
Akral dingin
Oedema

Superior
-/-/-/-

inferior
-/-/-/-

Refleks fisologis
Refleks patologis
Gerak
Rangsang meningeal:

+N/+N
-/+/+

- Kaku kuduk
- Kernieg
- Brudzinski I
- Brudzinski II

+N/+N
-/+/+

(-)
(-)
(-)
(-)

III.Pemeriksaan Penunjang
5 Mei 2012
Darah Rutin
Hemoglobin
Jumlah leukosit
Hitung jumlah leukosit
Basofil
Eusinofil
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
Limfosit
Monosit
Jumlah eritrosit
Nilai hematokrit
Jumlah trombosit
MCV
MCHC

: 9,5 g/dl
(12,0-14,0)
: 15.000/l
(5000-10.000)
:
:0
<1%
:0
<3%
:2
<3%
: 82
50-70%
: 17
20-40%
:8
<6%
: 3,92
3,8-5,05 jt/l
: 32
32-48%
: 240.000
150.000-450.000/ l
: 72
80-90 fl
: 33,6
32-36 g/dl

6 Mei 2012
Pemeriksaan Foto Thorax:
Tampak perselubungan di lapangan atas paru kanan
IV. Diagnosa Kerja
Bronkopneumonia
V. Diagnosa Banding
a. Bronchopneumonia

b. Bronchiolitis
c. TBC Paru
d. Atelektasis
e. Abses paru
VI. Penatalaksanaan
Non Farmakologi
1. Dilakukan tirah baring
2. Menerangkan pada orang tua pasien tentang penyakit yang di derita
3. Mengusahakan agar tiap kamar mempunyai jendela yang cukup, agar
pencahayaan dan sirkulasi baik
4. Pengaturan diet makan

Farmakologi
1. Pemberian O2 (1-2 lt/menit)
2. Monitor KU, VS dalam 48-72 jam perbaikan klinis (sesak, demam, batuk)
3. Kebutuhan rumatan cairan perhari : 1300 cc (400cc perhari lewat i.v dan 900cc
perhari lewat oral)
4. Pemberian antibiotik dilakukan secara empiric selama 7-10 hari kombinasi
a.
Ampicillin (dosis 50-100mg/kgBB/hari) dalam 4 kali pemberian
b.
Kloramfenikol (dosis 50-100mg/kgBB/hari) dalam 4 kali pemberian
5. Bila dalam 48-72 jam tidak ada respon klinis (sesak dan demam tidak membaik)
lakukan
6.
7.
8.
9.

penggantian

antibiotic

dengan

golongan

sefalosporin

(cefotaxime

100mg/kgBB/hari) dalam 2x pemberian


Antipiretik : paracetamol 10-15mg/kgBB/kali tiap 4-6jam bila panas
Nebulisasi ( Agonis) tiap 12 jam + Nacl 3cc untuk mengencerkan dahak
Fisioterapi dada 1x/hari suction
Bila ditemukan anemia defisiensi besi :
a. Preparat besi ferosulfat 4-6mg besi elemental/kgBB/hari) dibagi dalam 3 dosis

VII. Pemeriksaan Anjuran


a. Foto Rontgen Ulang
b. Kultur sekret hidung atau dahak
VIII. Prognosis
Dubia ad bonam