FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDIJAN

Tanda Tangan :
Nama Mahasiswa
NIM

:Peggy Falentin Loban

:11-2014- 028

Dokter Pembimbing

:, Sp.KJ

Nomor Rekam Medis

: 027241

Nama Pasien

: Tn. S

Nama dokter yang merawat

: Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal

: 5 Nov 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Keluarga

Riwayat perawatan

: Belum pernah dirawat di RSJSH

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.S

Tempat & tanggal lahir : TANGGERANG,25 Agustus 1985

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: -

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

:-

Status Perkawinan

: Menikah (cerai)

Alamat

: KP.SERDANG RT/RW 009/003

Kel.SERDANG KULON Kec.Panongan

Provinsi

: Banten

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
Autoanamnesis : 11 November 2014 jam 15.00
Alloanamnesis :

A. KELUHAN UTAMA:
Pasien dibawa oleh keluarga karena ngamuk, lempar rumah orang, bicara
sendiri,tertawa sendiri,tidak bisa tidur,gelisah sejak 2 minggu SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang:

Pasien diantar ke Rs dengan keluhan gelisah, mengamuk, melempar rumah orang, bicara
sendiri dan suka tertawa sendiri sejak satu minggu minggu yang lalu, namun sempat hilang
selama 2 hari. Menurut informasi yang didapatkan dari keluarga pasien menyatakan bahwa
pasien sudah mengalami keluhan seperti ini selama 1 tahun terahkir. Pasien terlihat mulai
menunjukkan perubahan perilaku sejak mengalami masalah rumah tangga, saat pasien
berpisah dengan istri. Diawal perpisahan dengan istrinya, pasien mulai terlihat mengurung
diri di kamar, malas untuk beraktivitas, malas mandi dan terlihat tidak bersemangat. Keluarga
pasien menyatakan bahwa keadaan pasien tampak memburuk ketika pasien terlihat berbicara
sendiri dan menyatakan bahwa sedang berbicara dengan seorang anak kecil. Dan 2 minggu
terahkir ini semakin buruk ketika pasien terlihat gelisah, mengamuk, melempar rumah orang
dan tertawa sendiri.
Dari anamnesis yang didapatkan pasien, menyatakan bahwa saat ini dia tidak merasakan apaapa. Awalnya diajak ke kondangan oleh keluarga, namun tiba- tiba pasien dibawa ke RS.
Saat ditanyakan mengenai apa yang dilakukan sehingga dibawa ke RS, pasien mengatakan
bahwa tidak pernah gelisah, mengamuk, tidak tertawa sendiri dan juga tidak pernah
melempar rumah orang. Tetapi ketika ditanyakan apakah pernah berbicara dengan anak kecil,
pasen mengakui kalau pernah berbicara dengan anak kecil. Selain itu pasien juga pernah
melihat orang tanpa kepala dan juga orang tanpa kaki. Namun 2 minggu terahkir ini pasien
tidak pernah lagi berbicara dengan anak kecil itu dan juga tidak pernah melihat hal- hal aneh
lagi. Pasien merasakan kondisinya saat ini baik- baik saja. Pasien masih bisa melakukan
aktivitas dengan baik dan tidak merasa terganggu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya:

1. Gangguan Psikiatrik
Menurut kakak Tn. S, kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien tiba-tiba hanya
dikamar saja, memukul barang-barang,jendela,tiba-tiba teriak. Pasien juga
mengatakan sering melihat bayangan-bayangan dan mendengar suara-suara bisikan
yang tidak didengar orang lain. Selain itu pasien juga sering bicaranya kacau, suka
bicara dan senyum-senyum sendiri sampai ketawa-ketawa sendiri. Awalnya pasien
dibawa alternatif, tetapi tidak ada perbaikan. setelah itu pasien dibawa ke RSJSH..
Di RSJSH baru keluarga tau bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pasien
pernah menyeret anaknya tapi menyangkal ketika ditanya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah menderita sakit yang serius saat kecil. Riwayat kejang dan
trauma kepala disangkal. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan ia merokok sejak SMP, tidak meminum beralkohol maupun
menggunakan obat psikoaktif.

3. Gambaran Skema Perjalanan Gangguan

1998
Pasien tiba-tiba
jadi sensitif, suka
marah-marah,
bicara dan
ketawa sendiri,
putus pacar,
dibawa ke
Rawamangun.

2000
Dirawat
di
yayasan
rohani di
Solo

2005
Dirawat
di
yayasan
rohani di
Bogor

2010
Dirawat
di RSJ
Solo

2014
Dirawat
di RSJ
SH di
Jakarta

D. Riwayat Kehidupan Pribadi:

1. Riwayat perkembangan fisik:
Menurut kakaknya, Tn. AS sewaktu dalam kandungan, ibunya sedang
menderita

kanker

payudara

diminta

untuk

menggugurkan

atau

mempertahankannya sambil mengkonsumsi obat-obatan dan terapi kanker.

Perkembangan fisik pasien normal, tidak mengalami gangguan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

a) Masa kanak-kanak (0-11 tahun)
Menurut kakaknya,

Tn. AS tumbuh dan berkembang seperti anak

seusianya, tinggal bersama dan kakaknya yang sering mengalah. Pada waktu
pasien berumur 3 tahun, ibunya meninggal dan ayahnya menikah lagi.
Hubungan dengan ibu tirinya dikatakan baik.

b) Pada masa remaja (12-18 tahun)

Menurut kakaknya, Tn. AS tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak
seusianya, tinggal bersama dan kakaknya sering mengalah. Pasien pernah
terjatuh sewaktu main basket dan tangannya patah.
c) Pada masa dewasa (> 18 tahun)
Menurut kakaknya, Tn. AS sempat kuliah tapi tidak selesai karena
mengalami sakit ini. Pasien sempat bekerja di salah satu perusahan sebagai
pekerja kontrak di bagian administrasi. Sewaktu pasien sedang sakit gangguan
jiwa, ayahnya meninggal karena penyakit jantung dan kepikiran pasien yang
tidak kunjung sembuh.

3. Riwayat pendidikan:
SD

: Pasien menyelesaikan SD sampai tamat.

SMP

: Pasien menyelesaikan SMP sampai tamat.

SMA

: Pasien menyelesaikan SMA sampai tamat

Kuliah

:Pasien mengambil jurusan komputer manajemen informatika tapi

tidak selesai.

4. Riwayat pekerjaan:
Tn.S sebelumnya pernah bekerja sebagai pegawai disuatu perusahann magic box

5. Kehidupan beragama:
Pasien beragama islam,pasien dulu rajin sholat namun sekarang pasien mengaku
jarang sholat.
6. Kehidupan seksual dan perkawinan:
Menurut Tn.S , dia sudah menikah dan memiliki 1 orang anak tapi telah
bercerai dikarenakan masalah keuangan dan orang tua serta keluarga yang tidak
menyetujuinya jadi demi menghormati orang tua pasien menuruti keinginan
untuk bercerai.
Menurut kakaknya, Tn. AS belum pernah menikah.

E.

RIWAYAT KELUARGA

laki-laki

Perempuan

Meninggal

Tn. AS merupakan anak ke-2 dari dua bersaudara. Ibunya meninggal waktu
dia berusia 3 tahun karena penyakit kanker payudara dan ayahnya menikah lagi.
Sewaktu dewasa dan sedang sakit gangguan jiwa ini, ayahnya meninggal karena sakit
jantung dan sibuk memikirkannya sampai menjual rumah dan mobil demi
pengobatannya.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Menurut kakaknya, Tn AS hubungan sosial dengan tetangga dan teman-temannya
baik. Pasien akan marah, mengamuk jika keinginannya tidak terpenuhi.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki, 29 tahun tampak sesuai dengan usianya. Warna kulit sawo
matang, kebersihan diri baik dan berambut pendek warna hitam. Saat wawancara
pasien memakai celana pendek dan kaos lengan pendek. Pasien tampak rapi.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos Mentis

b. Kesadaran psikiatrik

: Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara :
Pasien menyambut pemeriksa, tersenyum dan duduk dengan tenang
Semasa wawancara :
Pasien tenang, suka senyum tiba-tiba,aktif

menjawab pertanyaan dan

bercerita, serta tidak banyak melakukan gerakan-gerakan.

Sesudah wawancara :
Pasien tenang dan menerima masukan dari pemeriksa.

4. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif dan penuh perhatian.

5. Pembicaraan:
a. Cara berbicara: bicara spontan, menjawab dengan cerita yang panjang,
aktif, suaranya pelan dan artikulasi jelas.
b. Gangguan berbicara: tidak ada.

B. Alam Perasaan(Emosi)

a. Suasana perasaan (mood)

: disforik

b. Afek

: terbatas

C. Gangguan Persepsi
a.Halusinasi

: auditorik (pasien mendengar suara-suara seperti ada yang

bicara dalam hati pasien), visual (melihat bayangan , penampakan)

b.Ilusi

: Tidak ditemukan

c.Depersonalisasi

: Tidak ditemukan

d.Derealisasi

: Tidak Ditemukan

D. Sensorium Dan Kognitif(Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan

: SMA(IPA)

2. Pengetahuan Umum

: Baik

3. Kecerdasan

: Baik

4. Konsentrasi

: Baik

5. Orientasi:

Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Orang

: Baik

6. Daya ingat:

Daya ingat jangka panjang

:Baik (bisa menceritakan kehidupan

dulunya)

Daya ingat jangka pendek

:Baik

(bisa

mengetahui

apa

yang

dimakan sebelumnya)

Daya ingat segera

Baik

(bisa

mengetahui

nama

pemeriksa)
7. Pikiran abstraktif

: Baik

8. Visuospasial

: Baik

9. Bakat kreatif

: Baik

10. Kemampuan menolong diri sendiri

: sudah dapat aktivitas secara mandiri

E. Proses Pikir
1. Arus pikir

- Produktivitas

: Baik

- Kontinuitas

: Koheren

- Hendaya bahasa

: Tidak ditemukan

2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran

: Tidak ada

- Waham

: Waham kebesaran, waham erotomsania

- Obsesi

: Tidak ada

- Fobia

: Tidak dinilai

- Gagasan Rujukan

: Tidak ada

- Gagasan Pengaruh

: Tidak ada

- Ide bunuh diri

: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien bersikap tenang, tidak agresif.

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Daya nilai realitas

: Buruk

H. Tilikan
Tilikan Derajat 2 (ambivalensi terhadap penyakitnya)

I.

Reliabilitas
Tidak dapat dipercaya

IV.PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS (dari status rekam medis 5 November 2014)
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 85x/menit

Frekuensi nafas

:-

Suhu tubuh

: 36.5oC

Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Telinga

: dalam batas normal

Hidung

: dalam batas normal

Tenggorokan

: dalam batas normal

System kardiovaskular

: dalam batas normal

System respiratorius

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: akral hangat

B. STATUS NEUROLOGIK

a. Tanda rangsang meningeal

: (-)

b. Refleks fisiologis

: dalam batas normal

c. Refleks patologis

: (-)

d. Nervus Kranial

: dalam batas normal

e. Sensorik, motorik, otonom

: dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Lab dan Rontgen dalam batas normal
EKG: belum dilakukan

VI

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada pasien ditemukan:
1.

Halusinasi auditorik (pasien mendengar suara bisikan kakeknya dan suara yang

ingin menghancurkan rumah tangganya)

2.

Halusinasi visual (pasien melihat penampakan)

3.

Waham kebesaran (pasien memiliki bisnis di Amerika dan punya yayasan untuk

orang-orang yang memakai narkoba dan stres)

4.

Waham erotomania (pasien punya istri yang berasal dari Amerika, punya 2 orang

anak)
Pada pasien ditemukan Tekanan Darah 156/113 mmH