Anda di halaman 1dari 48

REFARAT

KEJANG NEONATUS

L I L Y
SETYAWATI
07-148

DOSEN PEMBIMBING

dr. Heru Samudro, SpA (K)

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK


PERIODE 23 SEPTEMBER 2013 16 NOVEMBER 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PENDAHULUAN
Kejang merupakan gangguan neurologis pada kelompok umur pediatri
dan terjadi dengan frekuensi 4-6 kasus/1000 anak.
gangguan kejang bukan suatu diagnosis, tetapi gejala suatu gangguan
sistem saraf sentral (SSS) yang memerlukan pengamatan menyeluruh dan
rencana manajemen.
Penyakit ini juga menjadi salah satu masalah sistem saraf pusat yang
banyak terdapat pada neonatus.
Kejang pada periode bayi(neonatus) merupakan keadaan darurat medis,
karena kejang dapat mengakibatkan hipoksia otak yang cukup berbahaya
bagi kelangsungan hidup bayi
disamping itu kejang dapat merupakan tanda atau gejala dari satu masalah
atau lebih.
Kejang halus/subtle seizure adalah jenis yang paling umum kejang yang
terjadi dalam periode neonatal.
Ensefalopati iskemik Hipoksik adalah penyebab paling umum neonatal
kejang.
2

Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk
mengetahui definisi, etiologi, patogenesis,
diagnosis dan penatalaksanaan kejang pada
neonatus.

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Kejang (konvulsi) merupakan
gangguan fungsi otak tanpa sengaja
paroksismal yang dapat nampak
sebagai gangguan atau kehilangan
kesadaran, aktivitas motorik
abnormal, kelainan perilaku,
gangguan sensoris, atau disfungsi
autonom.
4

KEJANG PADA
NEONATUS
Perubahan paroksismal fungsi neurologis
(tingkah laku dan atau fungsi motorik)
akibat aktifitas yang terus menerus dari
neuron diotak dan terjadi dalam 28 hari
pertama kehidupan pada bayi cukup bulan
atau sampai usia konsepsi 44 minggu pada
bayi kurang bulan

Intrakranial
Perdarahan Subarachnoid robekan vena
supervisial karena partus lama
Perdarahan Subdural robekan tentorium
di dekat falks serebri karena molase kepala
yang berelebihan
Perdarahan intraventrikuler

Ekstrakranial

Gangguan metabolik
- hipoglikemia
- hipokalsemia
- hipomagnesemia
- hiponatremia dan hipernatermia

Toksik
- intoksikasi anestesi lokal
- drug withdrawal

Kelainan yang diturunkan


- gangguan metabolisme asam amino
- ketergantungan dan kekurangan piridoksin

Kernikterus
8

Gangguan metabolik
Terutama gangguan metabolisme
glucose, kalsium, magnesium dan
elektrolit
73 % pada bayi baru lahir kerusakan
otak

Hipoglikemia
Bersifat sementara
Dapat terjadi pada bayi dari ibu yang
menderita DM, BBLR, dismaturitas dan
bayi dengan penyakit umum
Berhubungan dengan adanya asfiksia
perinatal dan perdarahan intrakranial
Berhubungan dengan adanya asfiksia
perinatal dan perdarahan intrakranial
10

Hipoglikemia
Klinis :
apnea, sianosis,takipnea,jitteriness, tangis
melengking, muntah, sukar minum,
apatis,hipotonia, kejang dan koma
Diagnosis :
3 hari pertama sesudah lahir kadar gula darah <
20 mg% pada bayi kurang bulan atau < 30 mg
pada bayi cukup bulan pada pemeriksaan kadar
gula darah 2 kali berturut-turut dan < 40 mg
pada bayi berumur lebih dari 3 hari.
11

Hipokalsemia
Jarang bersifat tunggal
Bersamaan dengan hipoglikemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia
Terjadi dalam 4 hari pertama pada gawat
janin, perdarahan intrakranial

12

Hipokalsemia
Ditemukan pada BBLR, ensefalopati
hipoksik-iskemik, ibu DM, bayi lahir
dengan komplikasi asfiksia
Diagnosis :
- bila kadar Ca darah < 7 mg% dan kadar P
< 8 mg%
- bila tidak memadai bisa ditentukan lewat
EKG
13

Hipomagnesemia
Sering terdapat bersamaan pada bayi baru
lahir dengan asfiksia dan bayi dari ibu
dengan DM.
Bila kejang pada bayi berat lahir rendah
disebabkan oleh hipokalsemia diberikan
kalsium glukonat kejang masih belum
berhenti harus dipikirkan adanya
hipomagnesemia.

14

Gangguan keseimbangan elektrolit


(Na dan K)

Gangguan keseimbangan elektrolit


terutama natrium menyebabkan hipo atau
hipernatremia kejang
Hiponatremia gangguan sekresi ADH
Hipernatremia pemberian natrium
bikarbonat berlebih pada koreksi asidosis
dengan dehidrasi

15

Infeksi
Akut virus, bakteri
Kronik infeksi
intrauterin : toxoplasmosis,
rubella, cytomegalovirus,
herpes (TORCH),
treponema pallidum
16

Kernikterus/ensefalopati
bilirubin
Suatu keadaan ensefalopati akut dengan
sekuele neurologis yang disertai
meningkatkan kadar serum bilirubin dalam
darah.
Bilirubin indirek menyebabkan kerusakan
otak pada BCB apabila melebihi 20mg/dl.
Pada bayi prematur yang sakit, kadar
10mg/dl sudah berbahaya.Manifestasi
klinis kernikterus terdiri dari hipotonia,
letargi dan refleks menghisap lemah. Pada
hari kedua terdapat gejala demam, regiditas17

kernikterus
Manifestasi klinis :
hipotonia, letargi dan refleks menghisap lemah.
Pada hari kedua terdapat gejala demam, regiditas dan
posisi dalam opistotonus.
bulan pertama menunjukkan tonus otot meningkatkan
progresif.
Sindrom klinis yang tampak sesudah tahun pertama
meliputi :
1) disfungsi ekstra piramidal
2)gangguan gerak bola mata vertikal, ke atas lebih dari pada
ke bawah
3) kehilangan pendengaran
18
4) retardasi mental

Kejang yang berhubungan


dengan Obat
1. Pengaruh Pemberhentian Obat
2. Intoksikasi anetesi lokal

19

Penyebab Kejang lainnya


yang jarang terjadi
Gangguan perkembangan otak
disgenesis korteks serebri (dismorfi,
hidrosefalus, mikrosefalus)
Kelainan yang diturunkan
1. Gangguan metabolisme asam amino
2. Ketergantungan dan kekurangan
pridoksin

20

Toksin
Intoksikasi anestesi lokal
- pemberian anestesi lokal mengenai kepala bayi skor APGAR rendah, hipotoni, hipoventilasi,
pupil tdk bereaksi, refleks okulovestibular
menghilang
- kejang terjadi pada waktu 6 jam pertama
kelahiran.
Drug withdrawal
- pemakai obat narkotik selama hamil
- gelisah, jitteriness, kejang
21

Idiopatik
Benign Familial Neonatal
Convulsions
The fifth day fits
Benign Neonatal Sleep
Mioklonus

22

Awitan Kejang
berdasarkan Etiologi
Etiologi

Onset (hari)
0-3

Ensefalopati

>3

Kurang bulan

Cukup bulan

+++

+++

Iskemik
hipoksik
Perdarahan

++

J.Infeksi

++

++

Gangguan

++

++

intracranial

perkembangan
otak
Hipoglikemia

Hipokalsemi

Sindrom

23

Patogenesis

Patofisiologi
Depolarisasi berlebih (loncatan muatan listrik yang berlebihan dan
sinkron pada otak)

Peningkatan Eksitasi dibanding inhibisi neurotransmitter

Gangguan pompa natrium dan kalium

Gangguan produksi energi

Hipoglikemia dan hipoksemia

KEJANG

Sel dan organ otak dikelilingi 2 lapis membran


Membran dalam

Perbedaan
potensial

Lipoid, K+ Na+

Membran luar
Ionik, K+ , Na+

Perubahan keseimbangan dari membran


sel neuron dlm waktu singkat
Difusi ion K+ dan Na+
Pelepasan muatan listrik yang besar
Pelepasan neurotransmiter
Meluas ke seluruh sel dan membran sel sekitarnya

26

Fenomena kejang BBL oleh


Volpe :
Anatomi susunan syaraf pusat perinatal :
Susunan dendrit dan axon yang masih dalam
proses pertumbuhan

Sinaptogenesis belum sempurna


Mielinisasi pada sistem efferent di cortikal
belum lengkap

Keadaan fisiologis perinatal


Sinaps eksitatori berkembang mendahului
inhibisi

Neuron kortikal dan hipokampal masih


imatur
Inhibisi kejang oleh sistem substansia nigra
belum berkembang

Gejala klinis
1. Kejang tersamar (Subtle)
Merupakan bentuk kejang yang hampir
tidak terlihat dan meliputi tingkah laku
2. Kejang yang merupakan pergerakan

abnormal atau perubahan tonus


badan atau anggota gerak
a. klonik
b. tonik
c. mioklonik setempat atau umum

29

Kejang subtle
gerakan mata berkedip, berputar, juling yang
berulang
gerakan mulut dan lidah berulang
gerakan tungkai tidak terkendali, gerakan
seperti mengayuh sepeda
apnu
tetap sadar

Kejang tonik
Fokal : terdiri dari postur tubuh asimetris
yang menetap dari badan atau ekstrimitas
dengan atau tanpa adanya gerakan mata
abnormal
Kejang tonik umum : ditandai dengan
fleksi tonik atau eksitensi leher, badan,
dan ekstrimitas, biasanya dengan ekstensi
ekstrimitas bawah

Kejang klonik, biasanya tanpa penurunan kesadaran


Fokal : gerakan bergetar dari satu atau dua
ekstrimitas pada satu sisi unilateral dengan atau
tanpa gerakan wajah. Gerakan ini pelan dan
ritmik dengan frekuensi 1-4 kali perdetik
Multifokal: kejang klonik dapat mempunyai
lebih dari satu focus atau migrasi terdiri dari
gerakan dari satu ekstrimitas yang kemudian
secara acak pindah ke ektrimitas lainnya

Kejang mioklonik.
Tipe kejang ini cenderung terjadi pada otot fleksor,
terdiri dari:

Fokal: terdiri dari kontraksi cepat satu atau lebih


otot fleksor ektrimitas atas
Multifokal : gerakan yang tidak sinkron dari
beberapa bagian tubuh
Umum: terdiri dari satu atau lebih gerakan fleksi
massif dari kepala dan badan dan adanya gerakan
fleksi atau ekstensi dari ekstrimitas.

Manifestasi klinis kejang pada neonatus


Kejang tersamar (subtle)
Pergerakan muka, mulut atau lidah
- Menyeringai, terkejat-kejat
- Mengisap, menguap, menelan,
mengunyah
Pergerakan bola mata
- Berkedip-kedip, deviasi bola mata
horisontal
- Gerakan cepat bola mata
Pergerakan anggota gerak
- Mengayuh, menelan

Perubahan abnormal, perubahan tonus


badan atau anggota gerak
Klonik
- Fokal, unilateral
- Fokal, menjadi bilateral
- Multifokal berpindah-pindah
Tonik
- Satu ekstremitas
- Ekstensi lengan dan tungkai
(deserebrasi)
- Ekstensi tungkai, fleksi lengan
(dekortikasi)

Manifestasi pernafasan
- Apneu, hiperpneu

Mioklonik
- Setempat, umum.
34

Gerakan yang menyerupai


kejang
1. Apneu
2. Jitteriness atau menggigil hebat
3. Hiperpleksia

35

1. Apneu
Pada BBLR biasanya pola pernapasan tidak
teratur, diselingi dengan berhentinya
pernapasan selama 3-6 detik dan sering diikuti
hiperpnea 10-50 detik. Serangan apneu
termasuk gejala kejang jika disertai bentuk
serangan kejang yang lain dan tidak disertai
bradikardia.

3. Jitterness
Bentuk gerakan adalah tremor simetris dengan
frekuensi cepat 5-6 kali per detik. Jitterness tidak
termasuk wajah (seperti halnya subtle) merupakan
akibat dari sensitifitas terhadap stimulus dan mereda
jika anggota gerak ditahan.Gangguan sistem saraf
otonom yang terjadi pada kejang seperti takikardi atau
hipertensi, tidak pernah dijumpai pada jitternes.

Gemetar (jitteriness) vs kejang


pada neonatus
Manifestasi klinis

Jitterness

Kejang

a. Gerakan abnormal mata

b. Peka terhadap rangsang

c. Bentuk gerakan dominan

Tremor

Klonik

d. Gerakan dapat dihentikan

dengan fleksi pasif

e. Perubahan fungsi
autonom
f. Perubahan pada tanda
vital dan penurunan saturasi
oksigen

38

Diagnosis

Anamnesis

Manifestasi kejang
Skor apgar 5 menit
Riwayat kejang dalam keluarga
Riwayat kehamilan/prenatal
Riwayat persalinan
Riwayat pascanatal

39

Pemeriksaan Fisik

Usahakan lihat sendiri manifestasi kejang


Tingkat kesadaran dan ritme pernapasan
Kepala fraktur, moulase yang terlalu hebat
Transluminasi penimbunan cairan di subdural
setempat
Stigmata berupa jarak mata yang lebar
Funduskopi perdarahan retina perdarahan
intrakranial, koriorenitis pada toxoplasmosis, infeksi
cytomegalo virus/rubella
Pemeriksaan kulit : ptekhie, sianosis, ikterus
Px abdomen : hepatosplenomegali
Px neurologis : bentuk kejang, hilangnya reflex moro
40

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin Kadar gula darah, elektrolit,
kalsium dan magnesium, analisis gas darah,
analisis dan kultur cairan serebrospinalis, kultur
darah

41

Pemeriksaan Penunjang
- Pungsi lumbal
- EKG
- Fundoskopi
- Transiluminasi
- Foto tengkorak
- USG kepala untuk perdarahan dan luka
parut
- CT scan malformasi dan perdarahan otak
- EEG
42

Penatalaksanaan
1.

2.
-

Pertahankan homeostasis sistemik (pertahankan


jalan napas, usaha nafas, sirkulasi)
Terapi etiologi spesifik :
Dextrose 10% 2 ml/kgBB intravena bolus pelan
dalam 5 menit
Kalsium glukonas 10% 200 mg/kg BB intravena (2
ml/kg BB) diencerkan aquadest sama banyak
diberikan iv dalam 5 menit (jika hipokalsemia)
Antibiotika jika sepsis/meningitis
Piridoksin 50 mg IV terapeutik trial defisiensi
piridoksin, kejang akan berhenti dlm beberapa menit

43

PENATALAKSANAAN KEJANG
Beberapa neonatologis berpendapat bahwa Kejang mulai diterapi
jika telah mengalami kejang > 3 kali dalam satu jam,
atau kejang tunggal yang berlangsung > 3 menit

Manajemen Awal
Pengawasan jalan napas agar tetap terbuka, pemberian oksigen
pasang jalur infus IV beri cairan dosis rumatan
koreksi hipoglikemia
Injeksi fenobarbital 20 mg/kg IV diberikan pelan selama 5 menit
atau dosis 20 mg/kg tunggal I.M atau ditingkatkan 10-15% dibanding IV

Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM

Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM (dosis max 40mg/kgBB/hari

Injeksi fenobarbital 20 mg/kg IV diberikan


pelan selama 5 10 menit
atau dosis 20 mg/kg tunggal I.M atau
ditingkatkan 10-15% dibanding IV
Dosis rumat 3-5mg/kgBB : 2 dosis
Masih kejang
Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM

Masih kejang
Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM (dosis max 40mg/kgBB/hari

Masih kejang

Inj.fenitoin 20mg/kgBB IV
oplos dalam 15ml NaCl fisiologis
kecepatan 0.5ml/menit selama 30 menit,
denyut jantung harus dimonitor (efek samping hipotensi, bradikardi, aritmia)

Prognosis
a.
b.

Tergantung penyebab primer dan beratnya serangan.


Akhir-akhir ini prognosis bayi kejang lebih baik

c.

Buruk bila

- nilai apgar menit ke 5 dibawah 6


- resusitasi yang tidak berhasil
- kejang yang berkepanjangan
- kejang yang timbul <12 jam setelah lahir
- BBLR
- adanya kelainan neurologik sampai bayi berumur 10 hari
- adanya problematika minum yang terus berlanjut
d. Best prognosis : hipocalemia, defisiensi piridoksin, dan perdarahan
subarachnoid
e. Worse prognosis : hipoglikemia, anoxia, brain malformation

46

Kesimpulan
Kejang merupakan gangguan neurologis yang lazim pada kelompok
umur pediatri dan terjadi dengan frekuensi 4-6 kasus/1000 anak.
Kejang ini merupakan penyebab yang paling lazim untuk rujukan
pada praktek neurologi anak.
Neonatus menghadapi risiko khusus terserang kejang karena penyakit
metabolik, toksik, struktural, dan infeksi lebih mungkin menjadi
nampak selama waktu selama waktu ini daripada pada periode
kehidupan lain kapanpun.
Kejang neonatus tidak sama dengan kejang pada anak atau orang
dewasa karena konvulsi tonik klonik cenderung tidak terjadi selama
umur bulan pertama. Proses pertumbuhan akson dan tonjolan
dendrit juga mielinisasi tidak sempurna pada otak neonatus.
Discharge kejang karenanya tidak dapat dengan mudah dijalarkan ke
seluruh otak neonatus untuk menimbulkan kejang menyeluruh.
Dengan perawatan yang baik dan benar diharapkan akan
memperkecil angka kejadian kejang pada neonatus.
47