HEMATOLOGI

I. HEMOPOESIS =

proses pembuatan darah.

RES ( Medulary / SST dan extra medulary ( hati,
limpa, jaringan lemak, paraspinal). SST 20-30% ,
membentuk sel darah, extra medulary : terlihat
darah mengandung bentuk anisositosis
polikilositosis dan sel2 muda.
Sel darah / induk multipotensial, uni potensial, sel
matang (eritrosit, granulosit, trombosit, limfosit D/T,
normosit)

- darah berbentuk/butir darah (eritrosit / leukosit /

trombosit).
- darah tanpa berbentuk / plasma (molekul air,
protein, lemak, CHO, vitamin, enzim yang larut
dalam plasma)
proses kompleks yg melibatkan banyak komponen yang saling terkait.

Komponen atau kompartemen :

1. Sel darah (sel induk, sel bakal, sel matur)

2. Stroma atau lingkungan mikrohemopoetik (LMH)
K1 = benih, K2 = tanah, K3. benih dan tanah
3. Zat pemicu menstimulasi sel darah untuk berproliferasi,
diferensiasi, berfungsi sesuai tugas yg sudah direncanakan
hemopoetic growth factors (HGF) FPH (faktor pertumbuhan
hemopoetik)

FPH / HGF : - akhiran CSF-GMCSF-GCSF- MCSF (colony

stimulating factor)
- awalan IL:IL-1,IL-2,memakai nama khusus : Stem Cell
Factor (SCF), eritropoeitin, trombopoeitin.

II. PENDEKATAN PASIEN ANEMIA

Defenisi :
massa eritrosit(hemoglobin,hematokrit,hitung eritrosit) ketiga
parameter bisa tidak sejalan (dehidrasi, kehamilan, perdarahan).

WHO HB < 13 gr % untuk , dewasa tdk hamil 12 gr%, hamil 11gr%, klinik
HB < 10 gr%,(berat<6 gr%,sedang<8 gr%) angka ini dipengaruhi oleh (kelamin
umur, kehamilan, ketinggian tempat tinggal diatas permukaan laut). Debilita
kronik kesejahteraan sosial dan ekonomi & fisik.
Anemia ringan : asimtomatik sering tidak dikenali !

Anemia :

- bukan peny. tersendiri (disesase)

- gejala berbagai penyakit dasar /underlying disease, dispepsia
(tukak & non tukak)
- anemia ec ? : peny. Kronik, def. besi, aplastik, dsb.

Masalah medik yang paling sering dijumpai, masalah kesehatan negara

berkembang (30% penduduk atau +1500 juta terkena anemia terutama tropik )
Patofisiologi:anoksia organ dan meningkatnya mekanisme kompensasi
akibat kurangnya oksigen - takikardi + RR

Klasifikasi Anemia Penyebab / Etiologi dan Morfologi

1. Etiopatogenesa
1.1. Gangguan pembentukan eritrosit dalam SST
1. Defisiensi besi, folat, vit B 12
2. Ggn penggunaan besi : penyakit kronik, sideroblastik.
3. Kerusakan SST: - aplastik
- mieloptisikk
- keganasan hematologik
- diseritropoietik
- sindroma mielodiplastik
- anemia peny. ginjal/kekurangan eritropoietin
1.2. anemia akibat hemoragi : akut & kronik
1.3. Anemia hemolitik : intrakorpuskular & ekstrakorpuskuler
1.4. Idiopatik

2. Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi & Etiologi Wintrobe

2.1. Anemia hipokromik mikrositer MCV < 80 fl, MCH < 27 g.
2.2. Anemia normokromik normositer MCV 80 95 fl, MCH 27-34 g
2.3. Anemia Makrositer:megaloblastik & non megaloblastik MCV > 95 fl
Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi & Etiologi
I. Anemia hipokromik mikrositer :

a. Anemia def. besi,

b. Thalassemia major,
c. Anemia akibat peny. Kronik
d. anemia sideroblastik

II. Anemia normokronik normositer :

a. anemia pasca perdarahan akut

b. Anemia aplastik
c. Anemia hemolitik didapat
d. Anemia akibat penyakit kronik
e. Anemia pada gagal ginjal kronik
f. Anemia pd sindrom mielodisplastik
g. Anemia pd keganasan hematologik

III. Anemia makrositer

a. Bentuk megaloblastik (a.def besi asam folat,a.def B12 termasuk a pernisiosa)
b. Bentuk non megaloblastik ( a.pada peny. hati kronik, a. pada
hipotiroidisme, a. pada sindrom meiolodisplastik )

1. Klinik / gejala anemia :

Gejala umum anemia : simtomatik Hb < 7 gr % : 1. anoksia organ,

2. mekanisme kompensasi (akibat kurangnya daya
angkut O2). Takikardi, RR
Berat ringannya : Hb, kecepatan penurunan Hb, usia,
kel. jantung dan paru sebelumnya.
Sindroma anemia: lemah, lesu, cepat lelah, tinitus, berkunang
kunang, kaki dingin, sesak nafas, dispepsia
(Tidak spesifik
pemeriksaan:pucat (conjungtiva pal inferior,telapak
bisa peny. Lain)
tangan,jaringan dibawah kuku,mukosa mulut.
Gejala khas : - anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah,
stomatitis angularis, kuku sendok (koilonychia).
- a. megalobalstika : glositis, ggn neurologik (vit B 12)
- a. hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali
- a. aplastik : perdarahan dgn tanda infeksi.

Gejala peny.dasar :

cacing tambangsakit perut,pembengkakan parotis.

Warna kuning telapak tangan, penyakit sendi/AR

2. Lab:
-

Skrining anemia ( Hb, indeks, Ht, hitung, eritrosit, hapusan

darah tepi) anemia dan jenis morfologik
Pemeriksaan darah seri anemia (leukosit, trombosit, hitung
retikulosit, LED) (Automatic Hematology Analyzer)
SST sistem hemotopoesis ( aplastik / megaloblastik)
Khusus :
def. besi ( TIBC, SI, saturasi transferinm,serum feritin
megaloblastik : serum folat / vit B 12 / Schiling tes
hemolitik : bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesis Hb
Aplastik : biopsi sumsum tulang

Pendekatan Diagnosis anemia : 1. adanya anemia

2. jenis
3. etiologi / peny. dasar
4. penyakit penyerta
1. Tradisional : - anamnese fisik
Diagnosa anemia tentatip / definitip
- Lab rutin
2. Morfologik / darah tepi, fisiologik, probabilistik / pola etiologi diagnosa
anemia
3. Pendekatan klinis :
a. kecepatan timbul : cepat : - perdarahan akut,
- hemolitik
- leukemia,
- krisis aplastik
- hemolitik kronik

pelan : def.besi., def. folat / B 12, penyakit kronik

b. beratnya anemia

- def. besi, aplastik, leukemia, hemolitik/thalasemia

mayor paska perdarahan akut , GGK

c. gejala menonjol
Ideal : klinis & Lab !

3. Terapi :

1. Berdasarkan diagnosis definitif

2. pemberian hematinik tanpa indikasi tidak dianjurkan
3. Pengobatan anemia

3a. Keadaan darurat perdarahan akut yg mengancam jiwa pasien a.aplastik

- perdarahan akut disertai ggn hemodinamik
- TD < 100, Nadi > 100,
- Hb < 10, Ht < 30
3b. Supoprtif
3c. Khas masing - masing anemia
3d.Kausal / penyakit dasar
4. Diagnosa belum definitip : exjuvantivus
5. Transfusi
- perdarahan akut dgn ggn hemodinamik
- kronik : - bila simtomatis payah jantung PRC
- Dapat diberi diuretika / furosemid

III JENIS ANEMIA

1. Anemia aplastik
a. anemia aplastik (hipoplastik, refrakter), kegagalan
hemopoiesis jarang ditemukan bisa berpotensi mengancam,
jiwa !
- Pansitopenia, hipoplasia berat / aplasia SST tanpa ada
penyebab primer yang menginfiltrasi SST: - Akusita
- Herediter
Insidensi 2-6 kasus 1 juta jarang ! variasi geografis !.
Timur > Barat 15 25 tahun , > 60 thn puncak ke 2
> berat dari pada

Klasifikasi anemia aplastik :

klasifikasi
Anemia aplastik berat
selularitas sumsum tulang
sitopenia sedikitnya 2 dari
3 seri sel darah

Anemia aplastik sangat berat

Anemia aplastik tidak berat

Kriteria

< 25 %
hitung neutrofil < 500 / L
hitung trombosit <20.000/L
hitung retikulosit absolut
< 60.000/L
sama seperti diatas kecuali neutrofil
< 200 / L
Sumsum tulang hiposelular namun
sitopenia tdk memenuhi kriteria
berat

Angka kematian setelah 2 thn perawatan supportif + 80 %.Kematian karena

infeksi jamur dan sepsis bakteria. Aplastik tidak berat tidak memerlukan
terapi .

- Etiologi :

dahulu a.aplastik dianggap paparan bahan kimia/obat

(Chloramphenicol / benzena) hipersensitifitas / over dosis,
(radiasi,kemoterapi, obat2an), genetik, infeksi, imunologik,
penyakit (leukemi dan idiopatik)
- Peny. Infeksi : hepatitis Non A,B,C (EBV,CMV,HIV/AIDS,
DBD, TBC milier)
A. aplastik timbul selama kehamilan sementara, karena
estrogen disertai predisposisi genetik sembuh setelah terminasi
kehamilan dan berulang pada kehamilan berikutnya.
A. aplastik tanpa diketahui sebelumnya disebut idiopatik
sebagian besar.
Patogenesa : - Defisiensi stem cell pembuktian penderita a. aplastik
sembuh dengan transplantasi SST !
- Kegagalan hemopoeitik (SST kosong). Pemeriksaan MRI SST
di isi dgn jaringan lemak
- Mekanisme imunologi (baik dgn terapi imunosupresi !)
- Destruksi imun - limfosit menekan homopoesis dengan faktor
penghambat interferon .
- Direct toksisitas dan defisiensi faktor pertumbuhan
hemopoeitik tidak dijumpai

- Manifestasi klinik:

- beberapa hari / mendadak / akut, berminggu

berbulan / kronik
- pucat,fatiq,dispneu,takikardia, tombositopenia:
(mudah memar, perdarahan mukosa),neutropenia
(rentan infeksi), sakit kepala, demam.

Keluhan pasien anemia aplastik (n=70) (Salonder 1983)

Jenis keluhan

Perdarahan
Badan lemah
Pusing
Jantung berdebar
Demam
Nafsu makan berkurang
Pucat
Sesak nafas
Penglihatan kabur
Telinga berdengung

83
30
69
36
33
29
26
23
19
13

Pemeriksaan fisik pada pasien a.aplastik (N=70) (salonder 1983)

Jenis pemeriksaan

Pucat

100

- Perdarahan
Kulit
Gusi
Retina
Hidung
Saluran cerna
Vagina
- Demam
- Hepatomegali
- Splenomegali

63
34
26
20
7
6
3
16
7
0

Laboratorium: Pansitopenia stadium awal tidak selalu dijumpai.

Jenis anemia = normokrom normositer, makrositosis,
anisositosis, poikolositosis. Bila dijumpai eritrosit dan
lekosit muda darah tepi menandakan bukan anemia
aplastik.
LED, faal hemostatis memanjang, retraksi bekuan
buruk (trombositopenia, SST a. aplastik)
Radiologi :

- MRI / luasnya perlemakan SST

- Bone Marrow Scanning (luasnya kelainan SST)

DD - anemia Fanconi (biasanya anak2)

- Myelodisplasia Hiposellular
- Leukemia Limfositik Granular Besar
- Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal (PNH)

Terapi :
Imunosupresif atau transplantasi SST
- Usia pasien muda donor saudara yg cocok faktor risiko infeksi aktif atau
beban transfusi dianjurkan transplantasi SST atau immunosupresi .
- TST (umur muda neutrofil ) imunosupresi (umur tua, neutrofil )
- Imunosupresi ATG ( Anti thymocyte globulin) / kuda & kelinci lebih
unggul dpCsA, kombinasi lebih baik !
- ALG ( antilymphocyte globulin)
- G-CSF ( granulocyte colony stimulating factor) memulihkan neutopenia
- CsA (cyclosporin A)
ATG kelinci 3-5 mg / Kg / hr 5 hr + CsA (12-15 mg/Kg bid)
Respon terhadap ATG + CsA = prognosa baik !
Siklofosfamid dosis tinggi lini pertama. Kasus2 tertentu !
Tidak respon CsA : salah diagnosa, under treatment, patogenesis non imun
kelelahan cadangan sel2 asal sebelum pemulihan hemopoeitik.
- Steroid anabolik
Kombinasi : steroid + ATG remisi 46 %, ATG + Steroid + CsA : 70 %
Dosis : methil prednisolon 5 mg oral / /Kg BB / hr selama 3 bln, seminggu
berangsur dikurangi selama 3 minggu dosis CsA 6 mg oral / Kg/BB / hr
selama 3 bln.

Anemia Aplastik Berat

Usia > 35 thn atau tidak ada

HLA matched sibling

Usia < 35 thn dengan

HLA matched sibling

Transplantasi SST

Terapi imunosupresif

ada respon

Tidak ada respon

Turunkan CsA dlm 6 bln

Ulangi pemberian ATG/ALG

Tidak ada respon

ada respon
Kambuh

Ulangi terapi
imunosupresif

Tidak kambuh

Follow up
teratur

Faktor pertumbuhan
hematopoietik atau
androgen atau matched
unrelated transplant

ATG atau ALG :

1. A. aplastik tidak berat
2. tidak ada donor SST cocok
3. A. aplastik berat umur > 20 thn, tanpa infeksi/perdarahan atau
granulosit >200 mm3 mencegah alergi steroid 1mg/kgBB.
Penggunaan ALG dapat meningkatkan keganasan sekunder/
leukemia akut, mielodisplasia, hepatoma, PNH.

Respon TST :
1. Remisi komplit (bebas transfusi, granulosit > 2000/mm3 ,
trombosit > 100.000 / mm2
2. Remisi sebagian (granulosit<2000/mm3,trombosit<100.000/mm3
3. Refrakter : tidak ada perbaikan
Relaps ATG + CsA induksi + dosis pemeliharaan CsA diikuti
reinduksi relaps 35 % selama 7 thn dng prognosa baik.
ATG kelinci lebih baik dari ATG kuda.

Penyebab Kegagalan Terapi dan Relaps Pada Anemia Aplastik

Penyebab

Etiologi yang mungkin

- Kelelahan cadangan sel asal

Anemia aplastik diperantarai

imun

- Imunosupresi tidak cukup

Salah diagnosa

Serangan imun persisten

- Kegagalan sumsum tulang

herediter

Patogenesa non imun

- simtomatik transfusi PRC HB > 8 gr%

- indikasi transfusi trombosit : - perdarahan
- trombosit < 20.000
(profilaksis)
transfusi trombosit konsentrat berulang zat anti terhadap trombosit donor.
Sensititasi donor diganti dengan yang cocok HLA (saudara / oarng tua
kandung atau donor tunggal)
Internasional Aplastik Anemia Study Group :
1. Hitung neutrofil < 500 mm3
2. Persentase reticulosit yg dikoreksi terhadap Ht kurang dari 1 %
3. Hitung trombosit kurang dari 20.000.
SST Hiposelularitas berat
Hiposelularitas sedang dgn sel2 hemopoetik yg tersisa kurang dari 3%
Prognosa :
1. Remisi sempurna jarang kecuali iatrogenik akibat kemoterapi atau radias
2. 1 tahun (sebagian besar)
3. 20 thn bertahan hidup
(1 & 3 ringan , 2 berat )
Pemakaian imunosupresi meningkatkan keganasan sekunder (leukemia akut,
mielodisplasia, PNH, hepatoma ! )
Supoortif :

2. ANEMIA DEFISIENSI BESI / ADB

Klinik Hb < 10gr% ringan < 8 gr%, sedang, kurang 6 gr %, berat , WHO < 13
gr %, anemia hipokromik mikrositer.
a. Cadangan besi kosong (SI ), TIBC , besi / Fe(trace element) : Hb,
mioglobin, enzim. Transport (transferin), cadangan (feritin, hemosiderin,
fungsional (Hb,Mioglobin,Enzim).Besi berasal dari hewan/heme, sekarang dari
nabati/non heme tapi perangkat absorbsi besi tidak mengalami evolusi
kekurangan besi !. Absorbsi(faktor daging) + vit C, absorbsi (transport tanat,
phytat dan serat)
b. Peny. Kronik pelepasan besi dari RES berkurang SI N
c. Anemia sideroblastikggn mitokondria inkorporasi besi kedlm heme terganggu

1/3 penduduk dunia (negara bekembang) menderita anemia ! Sosek !

Etiologi :
1.
2.
3.
4.

Intake / makanan kurang

Gangguan absorpsi
Perdarahan kronik (tukak, cacing, hemorhoid, keganasan)
Kebutuhan meningkat

Gejala umum / sindroma anemia :

khas :

- koilonychia ( kuku sendok),

- atrofi papil lidah
- stomatitis angularis (cheilosis)
- disfagia
- atrofi mukosa gaster
- pica (ingin makan tanah liat, lem dll) penyakit dasar menstruasi
pada wanita, cacing tambang dispepsia, parotis,membengkak,kulit
telapak tangan kuning/jerami kanker kolon = alteration in bowel
habit

Mekanisme regulasi besi :

- Regulator dietetik : hewani , non hewani / nabati
- Regulator simpanan:cadangan sedikit / absorpsi Fe,cadangan banyak /
absorpsi Fe
- Regulator eritropietik : absorpsi besi tergantung kecepatan eritropoesis.
Lab :
Kadar Hb : klinik 6-8-10 gr % berat/sedang/ ringan. WHO 13 gr %
MCV dan MCH . Hipokromia mikrositosis. Darah tepi anisositosis
tanda awal dan poikilositosis tanda lanjutan MCV < 78 fl.
Konsentrasi besi : SI , TIBC
SI < 50 gr / dl
TIBC > 350 gr/dl
saturasi transferin<16-18%(SI/TIBC)
SST hiperplasi normoblastik ringan sampai sedang normoblast kecil2
pengecatan SST cadangan besi negatif
Diagnosa ADB : anamnese + fisik.
1. Tahap I :
2. Tahap II :
3. Tahap III :

Pemeriksaan Hb + Ht ( klinis 10gr%. WHO < 13 gr%)

Memastikan adanya defisiensi besi SI, TIBC, Saturasi feritin
Menentukan penyebab ADB (cacing tambang, mentruasi)

MODIFIKASI KRITERIA KERLIN ET AL :

MCV < 80 fl, MCHC < 31 %
dua dari tiga :
- Besi serum < 50 mg / dl
- TIBC > 350 mg / dl
- Saturasi transferin : 15 % atau
Serum feritin < 20 mg / l
Pengecatan SST cadangan besi
Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg / hr selama 4 minggu kenaikan
Hb 2 gr /dl
DD. Anemia hipokromik mikrositer lainnya :

1. Anemia penyakit kronik

2. Trait thalasemia
3. Anemia sideroblastik

Gol.penyakit

S1

TIBC

ST %

Feritin

Header

1. Thalasemia

N/

> 15

2. Ggn Sin Hema

N/

N/

> 15

3. A Sideroblastik

N/

N/

> 15

4. Penyakit Kornik

N/

N/

> 15

5. A. defesiensi besi

< 15

TERAPI :
a. Kausal: cacing tambang , hemoroid, pengobatan menohargia
b. Pemberian pereparat besi !
oral :

- efektif,murah & aman(sulphat ferrous,gluconate, succinate)

- sulfas ferosus 3 x 200 mg GIT / dispepsia
- lambung kosong ! Efek samping setelah makan dosis
pemeliharaan 3-12 bulan setelah Hb normal untuk mengisi
cadangan besi (SI). Dosis pemeliharaan 100 mg / hr preparat
Vit C absorbsi besi !.

parenteral : efektif, resiko besar dan mahal. Indikasi tdk berhasil dgn oral
1. Intoleransi,
2. Kepatuhan
3. Ggn pencernaan
4. Penyerapan /gastrektomi
5. Kehilangan darah banyak (telengiectasiherediter hemoragik)
6. Kebutuhan besi banyak
7. Def. besi fungsional relatif pemberian eritropoetin

Preparat tersedia :
1. iron dextran complex, 2. iron sorbitol citric acid complex
3. iron ferric gluconate (terbaru aman )
- IM /nyeri !
4. iron sucrose (lebih aman)
- Anafilaksis jarang 0,6%
plebitis
Rumus: (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 / 1000
- pengobatan lain : - Diet tinggi protein / hewani
- Vit C 3x100 gr, absorpsi besi!
- Transfusi indikasi:PJA,anemia dgn simtom berat PRC !
- perlu pengobatan Hb cepat, kehamilan smester 3
Response terhadap terapi besi : Reticulositosis ( retikulosit ) minggu I,
puncak pada hari ke 10, normal lagi hari ke 14. Kenaikan Hb 0,15 gr/hr atau
2 gr /dl. Hb normal setelah 4 minggu.
Bila tdk respon: - tidak patuh makan obat,
- dosis kurang
- masih ada perdarahan/penyebab, - ada penyakit kronis
- diagnosa salah
evaluasi kembali !
insidensi anemia : pencegahan !
Pencegahan :
- Pendidikan kesehatan : - alas kaki, jamban, kesehatan lingkungan, gizi
- Pemberantasan cacing tambang.
- Pemberian preparat besi : ibu hamil & anak balita
- Mencampurkan zat besi pada makanan susu ( fortifikasi besi)

3. ANEMIA PENYAKIT KRONIK ( lemah, demam, pucat, BB ,

anoreksia ) / kronik, akut dan neoplasma
Infeksi :
TBC, Pneumonia, Sifilis, HIV / AIDs, AR / Peny. Kolagen, Kanker, Kolitis
Ulserosa. Gambaran anemia. Normokrom normositer. Gejala timbul 1-2
bulan paska infeksi.
Gambaran anemia :

Hb 7-11 gr%, SI , TIBC ,cadangan Fe produksi eritrosit , pemendekan

masa hidup eritrosit (ekstra korpuskuler) , ggn metaboloisme besi, ggn
produksi eritrosit akibat tidak efektif rangsangan eritropoietin .
Inflamasi, / infeksi / kanker sitokin (IL -1 + TNF, IFN) sekuestrasi
makrofag mengikat banyak zat besi meningkat destruksi eritrosit di limpa :
1. menekan produksi eritropoietin di ginjal
2. perangsangan inadekuat eritropoiesis SST
- Malnutrisi ,transform T 4T 3 hipotiroid fungsional kebutuhan Hb
yang mengangkut O2 sintesa eritropoietin

Etiologi :

1. pemendekan massa hidup eritrosit

2. ggn metabolisme zat besi
3. fungsi sumsum tulang

Perbedaan Parameter Fe pada orang Normal, Anemia Defisiensi Besi

dan Anemia Penyakit Kronis

Fe Plasma (mg/L)
TIBC
% Saturasi
Fe di Makrofag
Serum Feritin
Reseptor Serum
transferin

Normal

Anemia
Defisiensi Fe

Anemia penyakit
kronis

70-90
250-400
30
++
20-200
8-28

30
> 450
7
10
> 28

30
< 200
15
+++
150
8-28

Gambaran klinik :
- Tertutup oleh penyakit dasar / asimtomatik walaupun (Hb : 7-11 gr / dl),
bila disertai demam atau debilitas fisik meningkat simtomatik !
- Lab normokrom normositer anemia, bisa hipokrom mikrositer.
(hipokrom MCHC < 31 gr / gk, mikrositer, MCV ( 80 fl )
Terapi :
- Penyakit dasar / infkesi (tidak ada terapi efektif)
- Transfusi bila ada ggn hemodinamik WB,PRC TD,Nadi,Takikardi,Hb, Ht.
Transfusi agak lebih proaktif bila mengancam jiwa penderita (MCI,
kanker ) menurunkan angka kematian secara bermakna
- Praparat besi (kontroversial) pendukung pemberian : mencegah
pembentukan TNF belum direkomendasi eritropoetin (kanker, GGK,
mieloma multiple, HIV, AR) eritropoetin (,) dan darbopoetin)
menghindaridari transfusi menekan inflamasi (TNF alfa,interferon
gamma)
ES : proliferasi sel sel kanker ginjal, serta meningkatkan rekurensi kanker
kepala dan leher Hati 2 !. Hb 10-11 gr %

4. ANEMIA MEGALOBLASTIK
Anemia ditandai sel megaloblastik defisiensi vit B12 & asam folat ggn
sintese DNA dan ggn hemopoietik. Selularitas SST produksi sel darah
merah eritropoitik tidak efektip.
Peny.usus halus + hati (ggn sirkulasi enterohepatik) gangguan absorbsi
asam folat
Klasifikasi :
Defisiensi Kobalamin
- Asupan kurang vegeatrian (jarang )
- Malabsorbsi
- Achlorhidria gaster, gastrektomi
- Anemia pernisiosa / gastrektomi total
- Ggn ileum terminalie
- Obat PAS, kolkisin, neomicin
- Lain2 : NO anesthesia > 6 jam terutama berulang-ulang
Defisiensi asam folat
- Asupan tidak adekuat ( peminum alkohol, usia muda / bayi)
- Keperluan meningkat malabsorbsi dan metabolisme terganggu.
- Obat 2an :
mengganggu metabolisme DNA 5 FU merkatopurin,
azatioprin, acyclovir
- Malabsorbsi sprue tropical dan non tropical
obat : phenytoin, ethanol, barbiturat, terapi 8 minggu
1/ kebutuhan meningkat hamil, bayi, keganasan
- Idiopatik

Diagnosis :
Fisik + Lab (Hb, Ht, retikulosit, lekosit, trombosit, hitung jenis , LED) + SST+
Vit B 12, serum folat , MCV > 100 fl.
SST : hiperseluler, penurunan rasio mieloid/eritroid dan berlimpah besi
Terapi :
Def kobalamin :
- Oral kurang baik ( tidak patuh / compliance )
- IM 1000 ug kobalamin / minggu 8 minggu / bulan selama hidup
Retikulosis mulaihari ke 4 , puncak hari ke 7)
Asam folat :
- Oral 1 mg / hari atau 5 mg /hari . Retikulosis hari ke 4 parenteral tidak perlu
Kesimpulan :

- klasifikasi def. Kobalamin / folat

- Def. vit B 12 / folat metabolisme intraselular gangguan

sintesa DNA hemopoiesis anemia megaloblastik.
Diagnosa : klinik + lab.
Terapi : substitusi dan menghilangkan defisiensi.

5. ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

Anemi akibat penghancuran sel eritrosit lebih cepat dari pada

kemampuan SST.
Patogenesa : aktifasi sistem komplemen, aktifasi mekanisme
selular, atau kombinasi sehingga timbul anti bodi
terhadap sel eritrosit sehingga umur eritrosit
memendek. Aktifasi sistem komplemen akan
menghancurkan membran sel eritrosit, hemolisis
intravaskular hemoglobinemia & hemoglobinuria.
Aktifasi sistem komplemen melalui jalur klasik dan
alternatif. Aktivasi selular sel darah merah akan
dihancurkan oleh sel2 retikuloendotelial atau
imuno adherence
Etiologi :
belum jelas, kemungkinan timbul gangguan
central tolarence dan gangguan proses
pembatasan limfosit autoreaktif residual.

Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun

I.

II.

III.

IV.
V.

Anemia Hemolitik Auto Imun (AIHA)

A. AIHA tipe hangat
a. idiopatik
b. sekunder (karena cll, limfoma, SLE)
B. AIHA tipe dingin
a. idiopatik
b. sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus,
keganasan limforetikuler
Paroxysmal Cold Hemoglobinuri
a. idiopatik
b. sekunder (viral, sifilis)
AIHA Atipik
a. AIHA tes antiglobulin (-)
b. AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin
AIHA diindulsi obat
AIHA diinduksi aloantibodi
Reaksi hemolitik Transfusi
Peny. Hemolitik pada bayi baru lahir

Diagnosa :
- Direk Antiglobulin Test (Direct Coombs Test) : sel eritrosit dicuci
dari protein2 yg melekat dan direaksikan dgn antiserum anti bodi
monoclonal terhadap imunoglobulin dan fraksi komplemen, IgG
dan C3d, bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG
dan CD3 aglutinasi
- Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs Test) : untuk
mendeteksi autoantibodi yg terdapat pada serum direaksikan sel2
reagen, imunoglobulin pada serum akan melekat pada sel2 reagen
dapat dideteksi dgn antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.

AHA tipe Hangat

70 % kasus AHA tipe hangat, autoantibodi bereaksi optimal pada
suhu 370 C. + 50 % disertai penyakit lain
Gejala dan Tanda :
Awitan peny.tersamar,gejala anemia perlahan lahan (ikterik, demam), nyeri abdomen
mendadak, anemia berat, hemoglobinuri. 40 %
ikterik, 50-60% splenomegali, 30%
hepatomegali, 25 % limfadenopati. 25% pasien
tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi.

Lab : - dijumpai Hb < 7 g/dl, Coomb direk (+), autoantibodi

hangat ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan
dari sel2 eritrosit dan berasal dari kelas IgG bereaksi dgn
semua sel eritrosit normal dan antigen eritrosit eritrosit
pasien sendiri.
Prognosis dan survival :
Sebagian kecil penyembuhan komplit dan sebagian memiliki
perjalanan penyakit yang berlangsung kronik. Survival 10 thn 70 %.
Anemia, DVT, emboli pulmo, infark lien, kardiovaskular lain.
Mortalitas 5-10 thn sebesar 15-25%. Prognosis AIHA sekunder
tergantung penyakit yang mendasarinya.
Terapi :
Kortikosteroid : 1-1,5 mg/kgBB/hr, 2 minggu respon klinis baik. Ht ,
retikulosit , tes coombs direk (+/-) lemah, tes coombs indirek(-)).
Normal pada hari ke-30-90,bila ada tanda respon terhadap
steroid, dosis diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hr. Terapi steroid
dosis < 30mg/hr diberikan selang sehari.
Splenektomi. Bila steroid tdk edequat tdk bisa dilakukan
tappering dosis selama 3 bln maka dipertimbangkan splenektomi .
Remisi komplit pasca splenektomi 50-70%, tdk bersifat permanen.

 Imunosupresi,Azatioprin 50-200mg/hr (80mg/m2),siklofosfamid 50-150

mg/hr (60mg/m2)
Terapi lain : danazol 600-800 mg/hr dengan steroid biasa terjadi
perbaikan, steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danazol
diturunkan menjadi 200-400 mg/hr.
Imunoglobulin:400 mg/kg BB/hr selama 5 hr perbaikan beberapa pasien
Plasmafaresis : kontroversial !
Terapi transfusi :
Bukan kontraindikasi mutlak. Kondisi mengancam
jiwa (misal Hb < 3g/dl). Transfusi diberikan, sambil
menunggu steroid & imunoglobulin untuk berefek.

AHA tipe Dingin

Terjadinya hemolisis diperantarai Ab dingin / aglutinin dingin dan Ab
Donath Landstainer.
Gambaran klinis : Aglutinasi pada suhu dingin, hemolisis berjalan kronik.
Laboratorium : anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes Coombs (+),
anti-I, anti-I, anti Pr, anti M, atau anti P.
Prognosis dan survival : pasien dgn sindrom kronik akan memiliki
survival yg baik dan cukup stabil.
Terapi : menghindarai udara dingin yg dapat memicu hemolisis, Prednison
dan splenektomi tidk membantu. Klorambucil 2-4 mg/hr. Plasmaferesis utk
mengurangi Ab IgM bisa mengurangi hemolisis, namun sukar dilakukan .

162. DASAR TD :

- Komponen darah
- Risiko
- Indikasi
- Pencegahan dan penanganan komplikasi
- Donor darah /resipien

Imunohematologi : Interaksi antara Hematologi dan Imunologi /

Ag-Ab sel darah merah. Penerapan imunologi,
(Imunologi
mempelajari kelainan hematologi / operasional
transplantasi
penanganan reaksi antigen anti bodi sel darah
jaringan dan organ)
merah pada TD. Transfusion medicine / ilmu
kedokteran transfusi Blood banking
(imunologi,serologi dan genetik)

Imunohematologi dibagi dua :

1 Terkait reaksi dgn genetik : serologi transfusi, penyakit hemolitik
pada bayi lahir, Graft Versus Host imunomodulasi dan petanda
genetik darah.
2 Tidak terkait dengan genetik : autoimunitas, anemia hemolitik
akibat obat, anemi hemolitik diinduksi neuraminidase.

Transfusi dimulai 1667 berkembang pesat PD I dan PD II

-

Perbedaan genetik antara individu

Perkembangan anti koagulan, pengawetan, sterilisasi
memungkinkan penyimpanan darah.
Tehnik pemisahan darah / afaresi sehingga memungkinkan
komponen darah yang diperlukan saja yang transfusi, sedang sisa
dikembalikan pada donor.

Resiko Transfusi
I. Risiko / komplikasi transfusi : 6,6% resipien (55% demam, 14 %
menggigil tanpa demam, 20 % alergi urtikaria, 6 % hepatitis
serum positif, 4 % hemolitik, 1 % overload sirkulasi )
II. Resiko transfusi berulang banyak.

1. Demam :
antibodi leukosit / trombosit atau senyawa pirogen
Mencegah : cross match antara leukosit donor dengan serum resipien pada
transfusi lekosit.
- sedikit lekosit > 90 % jumlah leukosit dibuang
- mikrofiltrasi leukosit pori 40 mm jlh leukosit berkurang 60%
- pemberian prednison 50 mg atau lebih sehari atau 50 mg kortison oral
setiap 6 jam / 48 jam sebelum transfusi,aspirin 1 gr saat mulai
menggigil atau 1 jam sebelum TD mencegah demam
2. Allergi :

ringan 3 % utikaria. Renjatan anafilaksis 1 pada 20.000 TD.

Anafilaksis berat akibat interaksi IgA donor dgn anti IgA
darah spesifik plasma resipien

3. Hemolitik : - destruksi SDM paska transfusi akibat darah

inkompatible
- transfusi eritrosit yang rusak akibat paparan D5, injeksi
air kedalam sirkulasi
- transfusi darah yg lisis, - pemanasan darah berlebihan
transfusi darah beku, terinfeksi, transfusi darah dgn
tekanan tinggi.

Patogenesa:

Eritrosit donor dgn resipien berbeda atau ibu dan janin

memiliki eritrosit berbeda terbentuk antibodi pada
resipien atau janin reaksi antigen eritrosit dgn antibodi
plasma reaksi hemolitik melepaskan Hb bebas ke
dalam plasma kerusakan ginjal, toksemia dan meninggal.
Pemahaman mengenai antigen sel darah merah dan
implikasi klinisnya sudah maju namun reaksi hemolitik
dijumpai pada setiap 250-1 juta transfusi - separuh
kematian inkompatibilitas ABO akibat kelalaian
administratif. Reaksi transfusi lambat dan nyata.
Sekitar 1 dari 1000 manifestasi reaksi transfusi darah
lambat, 1 dari 260000 hemolitik nyata anemia bulan
sabit

4. Penularan penyakit ( HIV (1982), Hep B/C, virus lainnya. Skrining donor
terhadap HIV/AIDs / perilaku resiko tinggi seks.
Bakteri dapat mengkontaminasie eritrosit dan trombosit penyebab lain infeksi
dan sepsis pada TD.
5. Bakteri : Yersinia enterocolitica di USA / Selandia Baru 1 per 1 juta s el
darah merah dan 1 per 65000 unit sel darah merah. Resiko berhubungan
langsung dgn lamanya penyimpanan, Resiko sepsis akibat transfusi
trombosit 1 per 12000, lebih besar bila menggunakan konsentrat dari
beberapa donor dibandingkan dgn donor tunggal (Staphylococus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Serratia marcesens dan Stahpyococcus epidermidis)
dapat menyebabkan kematian.

6. Cedera paru / TRALI = Transfusi Related Acute Lung Injury

mirip ARDS / Acute Respiratory Distress Syndrome
Klinik : Hipoksemi akut dan oedema paru bilateral ( timbul 6 jam setelah
TD), menggigil, panas, nyeri dada, sianosis.
- klinis: dispnea, takipneu, demam, takikardia, hipo / hipertensi
leukopeni akut sementara ( 1 dari 1.200 25.000 TD)
- Radiologi : oedem paru
- Patogenesa : reaksi neutrofil resipien dgn anti bodi donor yg
mempunyai HLA atau antigen neutrofil spesifik menyebabkan
peningkatan permeabilitas kapiler sirkulasi mikro paru.

INDIKASI :

Risiko cukup besar pertimbangkan indikasi yg jelas dan

tepat agar manfaat lebih besar dari pada risiko / mudarat
(rasional dan efisien)
WB / darah merah & plasma perdarahan aktif /
kehilangan darah lebih 25 - 30 % volume darah total.
Resusitasi lebih memerlukan pemulihan volume darah
dari pada komponen darah! (waktu penyediaan darah!).

KONTRA INDIKASI :
- WB tidak diberikan pada anemia - kronik yang normo volemik atau
hanya untuk meningkatkan sel darah merah (infeksi cacing tambang !)
- Tidak ada indikasi TD untuk profilaksis :
Ambang batas untuk transfusi untuk tindakan operasi :
a. Hb 7-8 gr% kecuali penyakit kritis
b. ambang batas kasus operasi Hb 8 gr%, 10 gr % untuk kasus iskemia
- 1 unit WB akan meningkatkan Hb sekitar 1 gr / dl atau Ht 3 - 4 %.
Tetesan setiap unit + 4 jam. 6 jam paska TD belum ada perubahan
kapasitas pengiriman oksigen (ICU)

GOLONGAN DARAH :
-

25 sistem ABO,250 antigen gol darah terindentifikasi (ABO,MNS dll)

Antigen belum termasuk kedalam sistem gol. darah koleksi
golongan darah antigen yang belum termasuk sistem golongan darah atau
koleksi golongan darah dinamakan seri golongan darah.
Sistem ABO dan Rhesus
PENGGOLONGAN DARAH BERDASARKAN SISTEM ABO :
Golongan darah
A
B
AB
O

Antigen
A
B
A dan B
(-)

Anti bodi
Anti B
Anti A
(-)
Anti A, Anti B, Anti A,B

PENGGOLONGAN DARAH BERDASARKAN SISTEM RHESUS:

Anti Rh0(D)
Positif
Negatif
Positif

Kontrol Rh
Negatif
Negatif
Positif

Tipe Rh
D+
D- (d)
Harus diulang atau diperiksa dgn Rh0(D)
typing (saline tube test)

DONASI DARAH
Syarat :
1. KU baik, usia 17 - 65 thn, BB > 50 Kg. Tanda vital : N, lesi kulit (-). TD 100/50
sampai di 180/90
2. Donasi terakhir minimal 8 minggu
3. TBC aktif (-) / asma (-), paska bedah besar > 6 bln, 3 hari setelah ekstraksi gigi
/ bedah mulut
4. Riwayat kejang / epilepsi (-)
5. Riwayat perdarahan (-)
6. Penyakit menular melalui darah (-) ( malaria, Hep B/C, HIV / AIDs)

Paska Imunisasi / vaksinasi : tanpa gejala vaksin Hep A & B dapat

diterima sebagai donor
- cacar air 2 minggu setelah timbul imun lesi bekas suntikan mereda
- campak Jerman 2 bulan setelah imunisasi terakhir

Malaria :

6 bulan setelah kembali dari daerah endemik tanpa

menunjukkan gejala / tanpa makan obat anti malaria.
Penderita malaria setelah 3 tahun penyakit asimtomatik.

Informed Concern (resiko transfusi darah harus diuji terhadap hepatitis

sifilis dan HIV)
Uji Darah Donor :

1. Penetapan gol darah ABO

2. Penetapan gol darah berdasarkan Rhesus
3. Uji terhadap antibodi yg tdk diharapkan, dilakukan pada darah dari
donor yang pernah mendapat TD atau hamil
4. Uji terhadap penyakit infeksi HBsAg, anti HCV, Sifilis anti bodi HIV
Reaksi selama dan sesudah transfusi pada donor / jarang :
Sinkop lemas, RR , pusing, pucat dan mual
- jarang kejang, kehilangan kesadaran, berkemih / defekasi
involunter
- sangat jarang : serangan jantung / MCI ( 1 dari 10 juta )

Tehnik pengambilan darah : Hemaferesis dan plasmaferesis

- Hemaferesis: pengambilan WB dari seorang donor / pasien,
pemisahan menjadi komponen darah, penyimpanan
komponen yang diinginkan dan pengembalian elemen
yang sisa ke donor / pasien.
- Plasmaferesis: ambil WB pisahkan plasma fresh frozen plasma
fraksinasi (albumin/imuno globulin).Infus kembali sel
darah merah ke donor dpt dilakukan dgn multi bag
sistem atau separasi darah sentrifugal
- Sitoferesis : mengambil lekosit dan trombosit dari donor tunggal
dgn sentrifugasi aliran internmitten / kontinyu.
- Plateleferesis / tromboferesis : pemisahan trombosit dari WB dengan
sentrifugasi
- Leukoferesis / granulositaferesis :mengambil granulosit dan
pengembalian sisa ke donor.

Transfusi darah autologus :

- Tranfusi darah dgn produk darah berasal dari resipien. Prosedur ini
untuk menyingkirkan adanya infeksi HIV
Kelemahan autologus :

1. Tidak meghilangkan kontaminasi bakteri dan overload volume

2. Tidak mengurangi resiko kesalahan administratif / inkompatibilitas
ABO
3. Biaya lebih tinggi dari transfusi homolog / allogenik
4. Ada sisa darah yang terbuang
5. Menimbulkan anemia perioperatif & meningkatkan kebutuhan
transfusi
Indikasi autologus :
1. Penderita yg menunjukkan reaksi transfusi dgn pemberian semua
darah homolog
2. Punya gol. darah sangat jarang dgn antibodi yg tdk diharapkan
3. Menolak transfusi dari donor lain dengan alasan kepercayaan

UJI COCOK SILANG / CROSS MATCH / UJI KOMPATIBILITAS

Prosedur yang harus dilakukan sebelum TD untuk memastikan seleksi

darah yg tepat untuk seorang pasien dan mendeteksi antibodi ireguler
serum resipien yg mengurangi atau mempengaruhi ketahanan hidup
SDM donor paska TD
Mayor :

menguji reaksi antara sel darah merah donor dgn serum

resipien. Tes Pratransfusi ! Menunjukkan antibodi aglutinasi,
sensititasi, hemolisis, tes anti globulin.

Minor :

menguji reaksi antara serum donor dgn sel darah merah

resipien . Tes rutin darah donor setelah pengumpulan darah
bukan protransfusi.

Kombinasi beberapa prosedur dapat dilakukan untuk uji cocok silang.

Komponen darah :
Darah dan Plasma darah yang ditransfusikan
hanya yang diperlukan resipien . Tehnik salin
albumin, enzim anti globulin, direk, indirek

TD : pemberian darah atau komponen darah dari donor ke resipien

bisa penyelamat jiwa bisa membahayakan jiwa
Sentrifugasi darah darah lengkap (WB) donor dapat
dipisahkan menjadi sel darah merah pekat SDMP / eritrosit ,
trombosit, granulosit)

plasma segar beku / Fresh Frozen Plasma fraksinasi

(albumin imunoglobulin faktor VIII & IX pekat ).
Rhesus imunoglobulin, Rhesus ekspander sintetik.
Kriopresipitat

Kemajuan tehnik aferesis :

pelayanan transfusi dapat lebih tepat

memenuhi kebutuhan komponen darah
yang diinginkan dapat meminimalisasi
resiko transfusi penyakit disebabkan
TD.

163. DARAH, KOMPONEN DARAH, KOMPOSISI, INDIKASI

DAN CARA PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
TD rasional dan efisien, berikan yg dibutuhkan (komponen darah /
derifat plasma).
Pemikiran :

banyak komponen darah yang seluler , nonm seluler dan

derifat plasma. Bisa dipisahkan, berikan yg dibutuhkan
dan kembalikan sisa atau disimpan utk kasus resipien
lain.

TD bisa menyelamatkan atau bisa membahayakan.

Komponen darah :

bagian darah yg dipisahkan dgn cara fisik /

mekanik (sentrifugasi).

Fraksi plasma: bagian darah yg diperoleh dgn cara kimia, fraksinasi

dgn menggunakan sejumlah plasma yg diprodusi di
pabrik.
Produk darah : komponen darah dan fraksi plasma.

MACAM 2 KOMPONEN DARAH (SELULER DAN PLASMA )

SELULER

- Darah utuh(WB)
- Sel darah merah pekat (PRC)
SDMP Sedikit Leukosit (PRC Leukosit Reduced)
SDMP Cuci (PRC Washed)
SDMP Beku (PRC Frozen)
- Trombosit Pekat (Concentrate Platelets)
Trombosit dgn sedikit lekosit / Platelet Leukosit Reduce)
- Granulosit Feresis (Granulocyte Pheresis)

NON SELULER - Plasma Segar Beku (Fresh Frozen Plasma)

- Plasma Donor Tunggal (Single Donor Plasma)

- Kresipitat Faktor Anti Hemofilia (Crecypitat Ahf)

MACAM DERIFAT PLASMA : - Albumin

- Imunoglobulin
- Faktor VIII & IX pekat
- Rh imunoglobulin
- Plasma expander sintetik

Darah lengkap (Whole Blood) SDM, lekosit, trombosit, plasma,

granulosit.
Satu kantong darah :

250 cc darah + 37 cc anti koagulan suhu simpan

1-6 0 C atau 350 cc darah dgn 49 cc anti koagulan.
Lama simpan tergantung anti koagulan . Citrat
posfat dektrose / CPD 21 hr, CPDA (adenin) 35 hr.
darah segar agar lama simpan 2 hr (trombosit,
faktor V, VII cukup) darah baru 5 hr (molekul
mempermudah pelapasan O2 mulai menurun).

Indikas: kehilangan darah 25-30% volume darah total penting pada

resusitasi pemulihan volume darah bukan komponen
darah (waktu penyediaan darah )
KI :

anemia kronik yg normovolemik meningkatkan SDM

(cacing tambang!)

Dosis dan cara pemberian :

dewasa : 1 unit Hb 1 gr%, Ht 3-4 %,

anak : 8 ml/Kg Hb 1gr/dl

Pemberian : melalui filter darah, kecepatan 4 jam / unit

SEL DARAH MERAH PEKAT / PRC berisi eritrosit, lekosit,tombosit

sedikti plasma diperoleh dgn memisahkan palsma dari WB, nilai Ht 60-70%
massa sel darah merah 100-200 ml dari 150-300 cc kantong darah, anti
koagulan. CPDA + 35 hr / Ht 70-80%, CPD + 21 hr,larutan tambahan buffer
dextrose + adenin manitol 42 hr, Ht 52-60 %.
Indikasi : meningkatkan SDM dari GGK atau anemia keganasan, anemi dgn
CHF fungsi oksigenasi tanpa overload (1 unit meningkatkan Hb
1 gr/dl, Ht 3-4 %) pemberian melalui filter standard.
Kontra indikasi : hipervolemia bila pemberian cepat dan banyak
SDM PEKAT SEDIKIT LEKOSIT (PRC, leukosit, reduced) mengandung 13x109 lekosit SDM pekat sedikit lekosit kurang dari 5 x 106 lekosit / unit,
diperoleh dgn sentrifugasi, pencucian dgn garam fisiologis, filtrasi atau
degliserolisasi sel darah merah beku.
Sel darah merah yg disimpan, kandungan SDM berkurang akibat sentrifugasi,
suhu simpan 1-60 C, masa simpan tergantung cara pembuatan.
Indikasi : - transfusi ulang
- sering mendapat reaksi transfusi panas / alergi, protein plasma atau
AB leukosit.
Perhatian - tidak mencegah Graft Versus Host Disease komponen
darah diradiasi (mencegah GVHD)
- Cara pemberian dgn filter generasi ke III

SEL DARAH MERAH PEKAT CUCI (Packed red blood cell washed)
SDM yg dicuci dgn NaCl 0,9 memiliki Ht 70-80 % vol 180 cc, membuang
seluruh plasma (98%), menurunkan konsentrasi leukosit, trombosit serta
debris24 jam /1-60 C (karena pembuatan sistem terbuka)
Indikasi : - mencegah allergi berat/ allergi berulang
- transfusi neonatal / intrauteri

Pemrosesan terbuka

- infeksi hepatitis / CMV

Tahan 24jam / 1-6 0C

- timbul GHVDleukosit yg viable

Pemberian : transfusi melalui filter darah

SEL DARAH MERAH PEKAT BEKU YANG DICUCI (Packed Red Blood
Cell Frozen Deglycerolized )
Dibuat dgn penambahan gliserol / krioprotektif terhadap darah usia kurang
6 hr, dibekukan suhu 65 0C atau 200 0C 10 thn !
Kandungan SDM 80% dari SDM pekat beku Ht 70-80%, penyimpanan 1-60 C
/gunakan segera < 24 jam / pembuatan terbuka
- Indikasi menyimpan darah langka
- Terbuka kontaminasi bakteri / hepatitis tanpa CMV
- Dosis / pemberian melalui filter darah, SDM rendah/hilang waktu peroses
pembuatan.

TROMBOSIT PEKAT (Concentrate Platelets)

Berisi trombosit, leukosit, sel darah merah dan plasma, diperoleh dgn
sentrifuge WB segar atau tombofaresis.satu kantong trombosit pekat
berasal dari 450 cc WB donor berisi 5,5 x1010 trombosit volume 50 ml
Satu kantong dgn cara tromboferesis 3x 10 11 trombosit setara dgn 6
kantong trombosit dari donor biasa, dapat disimpan 20-24 0 C dgn
kantong darah biasa diletakkan pada alat rotator / agitator selalu
bergoyang / berputar = 3 hr, kantong darah khusus = 5 hr

Indikasi : Pendarahan dgn trombositopenia < 50000/cc,

trombositopenia kongenital
operasi / prosedur invasif (< 50.000)
Profilaksis : semua kasus dgn trombosit 5-10.000uL
hipoplasi SST akibat kemoterapi
invasi tumor atau aplasia primer SST
Pemberian iv dgn fltrasi darah diberikan pada gol darah
sama (ABO).
Kontra indikasi dan perhatian : tidak efektif
Tidak berhasil dengan destruksi trombosit cepat (ITP, TTP, KID) .

KI : diberikan hanya pada perdarahan aktif / tombositopenia

disebabkan sepsis atau hipersplenisme biasanya refrakter terhadap
trombosit. Menggigil, panas dan reaksi alergi jangan beri aspirin /
menghambat agregasi trombosit !. Trnafusi berulang dari trombosit
alloimunisasi terhadap ALH dan antigen lainnya refrakter
ditandai tidak adanya peningkatan trombosit. Pemberian jumlah
cepat oveload
Dosis dan cara pemberian :

Dosis 1 unit / 10 kg BB 5-7 unit dewasa,1 kantong trombosit

450 mL trombosit 9000-11.000 / ul/ m2 luas tubuh, dewasa
70 Kg 5000 -10000/uL
keberhasilan transfusi trombosit dipantau dengan menghitung CCI (
Concentrate Count Increment) 1 jam paska transfusi dimana CCI >
7,5 -10 x 10 9 /L atau 18-24 jam dimana CCI > 4,5 x 10 9 /L paska
transfusi.

TROMBOSIT DGN SEDIKIT LEKOSIT (Platelets Leukocytes

Reduced)
Trombosit sedikit lekosit hanya 8,3x10 5/unit trombosit, biasa 0,5-1 x 10 8
/ unit
Indikasi : Mencegah alloimunisasi HLA terutama penderita kemoterapi
jangka panjang
Kontra indikasi : tidak dapat mempercepat pemulihan jumlah trombosit.
Untuk mendapat hasil baik dilakukan uji cocok seri
Timbulnya reaksi transfusi : Lamanya penyimpanan akibat
dilepaskannnya sitokin oleh leukosit
selama penyimpanan. Pemberian dgn
filter khusus trombosit. Granulosit faresis
Sitoferesis dari donor tunggal berisi
granulosit,limfosit,SDM & sedikit plasma.
1 unit = 1x1010 granulosit, limfosit,
trombosit, 25-50 cc SDM dgn volume
200 - 300 cc. Suhu simpan 20-24 0 C segera
transfusikan.

Indikasi : meningkatkan granulosit pasien sepsis dgn leukopeni

yang tidak menunjukkan perbaikan dgn antibiotik
terhadap hipoplasi SST.
Kontra indikasi:

AB tepat + faktor pertumbuhan hemotopoetik

lebih efektif. Bila timbul efek samping
utikaria dan menggigil transfusi tdk
dihentikan tapi diperlambat dan berikan anti
histamin + steroid

Cara pemberian :

Filter darah standard, ABO cocok, 4 hr paska

transfusi baru telihat hasil.

PLASMA SEGAR BEKU (Fresh Frozen plasma).

Dipakai mengganti kehilangan faktor koagulasi, berisi plasma, faktor
pembekuan stabil / labil, dipisahkan dari WB, dibekukan 8 jam setelah
pengambilan darah donor, disimpan < 180 C 1 thn / volume 200-300 cc
Indikasi : ggn proses pembekuan bila tidak tersedia faktor
pembekuan pekat atau kreopresipitat seperti defesiensi
faktor pembekuan multiple (peny hati, KID, TTP, dan
dilusi koagulopati akibat transfusi masif)

Kontra indikasi : tidak diberikan untuk mempertahankan ekspansi

volume transmisi penyakit . Lebih aman albumin
fraksi protein plasma, koloid, kristaloid (tanpa
penularan penyakit)
Dosis dan cara pemberian :
Pengganti faktor koagulasi

6 jam setelah pencairan dgn filter cocok

ABO sistem dgn resipien .

Dosis : 10-20 cc / Kg 4-6 unit dewasa,

dapat meningkatkan faktor koagulasi
20-30 % , faktor VIII 2 % (1 unit / kg)
Efek samping : demam , menggigil, hipervolemi

KONSENTRAT FAKTOR VIII (Factor VIII Concentrate)

- Dibuat dari plasma manusia / melalui rekombinan teknologi. Fraksinasi dari
plasma yang dibekukan segera setelah pengambilan darah (steril, stabil,
murni dan beku kering) mendapatkan F VIII bebas virus dgn menurunkan
resiko penularan infeksi.
- Pasteurisasi atau memakai cairan pelarut tri (n-butil) fosfat.

- Sediaan kemurnian menengah, tinggi dan bebas imunoafinitas. Kemurnian

paling tinggi (90% ) kromatografi imunoafinitas menggunakan anti bodi
monoklonal
Indikasi : Pengobatan atau pencegahan penderita hemofilia A dgn
defisiensi FVIII sedang sampai berat atau pasien deng inhibitor F
VIII titer rendah yang kadarnya tidak lebih dari 5-10
Bethesda
units/ml.
Kontra indikasi : ES : malaise, demam, menggigilkemurnian tinggi konsentrat
FVIII lebih jarang menimbulkan efek samping
Dosis dan cara Pemberian :
International Unit (IU) adalah jumlah
aktivitas FVIII, koagulan dalam 1 unit ml plasma normal. Tiap unit F1VIII/kg
bb meningkatkan 2 % / 0,02 iu/cc
Pemberian melalui : 1. Infus dgn saringan / filter standard atau
2. Jarum suntik dgn filter tersedia bersama sediaannya.

IMUNOGLOBULIN :

Dibuat melalui fraksinasi dgn etanol dingin dari plasma yang

dikumpulkan.
1. IMIG : kelemahan pemberiannya diperlukan 4-7 hr untuk mencapai
kadar puncak plasma dosis maksimal dibatasi oleh massa otot &
menimbulkan nyeri hanya profilaksis steril dgn konsentrasi protein +
16,5 g/dl.
2.IVIG :
meminimalisasi IMIG cepat capai puncak
waktu paruh IMIG dan IVIG 18-31 hr
Indikasi : Profilaksis antibodi secara pasif yang rentan penyakit tertentu
dan sebagai terapi pengganti pada org dgn imunodefisisensi
primer (Sindrom Wiskot Aldrich).
IVIG digunakan dengan imunomodulator pada pasien dgn
kelainan autoimun ITP akut / kronik pada anak dan dewasa.

Trombositopenia pada HIV, purpura paska transfusi dan

Sindrom Guillan Barre serta profilaksis GVHD penerima
cangkok SST.

KI : Riwayat def IgA (dgn anti IgA) atau terjadinya reaksi anafilaksis
berat terhadap plasma. Sediaan IM jarang diberikan IV/ karena
mengandung agregat imunoglobulin yg mengaktifkan komplemen
serta sistem kinin reaksi anafilaktik.!
Dosis dan cara pemberian tergantung indikasi, karakter pasien serta
sediaan yg digunakan (IM/IV) :
-

ITP & penyakit autoimun lainnya iv 400 mg /kg/hr / 2-5 hr atau

0,8-1,0 g/kg/hr / 1-2 hr
def IG kongenital : IM : 0,7 mL/kg/bulan, IV : 200-800 mg/kg/bulan
Profilaksis : hepatitis
A : IM 0,02 0,04 mL/Kg
B : 0,06 mL/Kg IM diulang 1 bulan
Varicella Zooster
Virus CM
- profilaksis 100-150 mg/Kg, pengobatan infeksi
200/kg

Rh IMUNO GLOBULIN (Rh Ig):

Dibuat dari plasma yang dikumpulkan mengandung IgG anti D. IV dosis

120 ug dan 300 ug supresi imun terhadap antigen D dan terapi ITP.
IM 300 ug dan 59 ug . Sediaan 300 ug RhIG (IV & IM) melindungi efek
imun lebih baik dari 15 cc darah dengan anti D positif semua sediaan
aman dari transmisi penyakit infeksi dan virus dipakai mencegah terjadinya
penyakit hemolitik bayi baru lahir disebabkan antigen Rh D.
Indikasi dan dosis :

Sebelum persalinan: wanita dengan Rh D negatif, 50 ug IM RhIG dapat

melindungi terjadinya aborsi atau terminasi kehamilan
ektopik yg terjadinya 12 minggu kehamilan. Setelah 12
minggu kehamilan
dosis penuh IM RhIG dapat
diberikan. Juga dosis penuh setelah amniosentesis.
Paska persalinan :

semua wanita dengan RhD negatif yang melahirkan

bayi dgn D positif diberi 300 ug RhIG secara IM atau
120 ug IV (72 jam paska persalinan).

Sumber darah :
1. Konvensional atau darah keluar saat operasi atau trauma <
450 cc atau 12 % dari estimasi vol darah dan kadar
Hb 11 gr % atau lebih
2. Donasi frekwensi minimal 4 hr sekali.
3. 8 unit WB dapat diambil dari seseorang dalam 20 hari tanpa
manifestasi klinik apapun dgn pemberian suplemen besi oral
kepada donor.
4. Darah yang diselamatkan selama operasi atau setelah
trauma dikumpulkan dari dalam tubuh dengan alat dan
dikembalikan pada pasien setelah filtrasi bila belum
ditransfusikan segera unit darah dikumpulkan dan diproses
secara steril dgn alat koleksi darah intra operatif dicuci dgn
NaCl 0,9 disimpan 6 jam suhu harus atau 24 jam suhu 1-60 C

165. AFARESIS :
Hemaferesis

suatu tindakan pengambilan komponen darah

tertentu dari seseorang melalui penyandapan dan
pengembalian komponen darah lainnya dgn alat
separasi sel.

Afaresis Donor : mengambil sebagian komponen darah untuk diberikan

pada orang lain.
Afaresis Terapeutik :

Jenis Afaresis :
terapeutik

mengurangi jumlah komponen darah yang

berlebihan didalam tubuh seperti kolesterol LDL
yg tinggi persisten/kelainan genetik refrakter
terhadap pengobatan dilakukan 2 x sebulan dgn
mesin sel separator
- plasme afaresis multiple myeloma
- cytopharesis (leukofaresis, trombofaresis, eritrofaresis)
- Imuno adsorbsion (IgG, Plasma Circulating Immune
Complex)

Indikasi afaresis terapeutik :

- Kelainan hematologi onkologi
- Neurologi : acute inflammatory dismieleiting polineuropati
- Kelainan metabolik (LDL) afaresis
- Penyakit autoimun dan Reumatologi

Komplikasi afaresis : aman !

vaskuler access : -perubahan hemodinamik
-problem mekanik / instrumentasi
-deplesi komponen sel darah & plasma
-reaksi terhadap cairan pengganti /
anti koagulan
-alergi / infeksi
Paling sering : hipoklasemi, kesemutan bibir dan jari
tangan,dada tertekan,pandangan gelapberikan suntikan
kalsium !
Kontra indikasi : Calon donor nilai Hb, Ht, lekosit, trombosit
dibawah normal, ABO / Rhesus tidak cocok,
reaksi silang cocok serasi (+), HBsAg (+), anti
HCV, HIV/AIDs, VDRL, malaria, BB , usia
anak / lansia, penyakit ginjal/ jantung
Kontra indikasiafaresis terapeutik : - Ggn hemodinamik nyata
- Keadaan umum yg jelek.

COBE SPECTRO
Jenis mesin aferesis COBE SPECTRO

Alat muktahir disposible, darah donor ditransfusikan pada

pasien :
-

Afaresis terapeutik penukaran atau deplesi komponen

darah

Pengambilan granulosit dan sel mononukleus PBSCT

RSKD Jakarta

Trombofaresis dari donor tunggal untuk trombofaresis dan

ditransfusikan pada pasien kanker dengan trombositopenia

AFEREAIS PADA PBSCT

PBSCT ( Periferal Blood Stem Cell Transplantation)/BMT/UCT
Pemulihan sel asal / stem cell (PBSCT) pada tubuh pasien yang
mengalami kehancuran oleh radiasi dan kemoterapi dosis tinggi.
Tindakan ini agar penderita kanker lebih dapat menerima dosis
radiasi dan kemoterapi lebih maksimal. (Leukemia, Sindrom
Meilodisplasia, LNH, LH, Multiple Mieloma, Kanker padat
(myeloblastoma dan payudara) , anemia apalstik / fanconi
imunodefisiensi kongenital (sumber darah tepi dan tali pusat bayi
baru lahir = PBSCT & UCT).
- Autologus :

darah pasien sendiri yg diambil & disimpan sebelum

terapi dosis tinggi (kemo dan radiasi)

- Singenic : sel asal / induk berasal dari darah saudara kembar

- Allogenic (saudara / orang tua kandung atau orang lain) yg cocok
HLA nya !

Penyakit donor cangkok versus host ( Graft Versus Host Disease)

Sel darah mengandung immuno kompeten T lymphocyteresipien
non imunokompeten sel lymphocyte T memperbanyak diri
menyebabkan reaksi penolakan donor transplan
Reaksi penolakkan :
- demam, rash, kulit / eritema, makula papula mulai sentral ke tepi
- gg faal hati, nausea, diare berdarah lekopeni diikuti pansitopenia :
2-3 minggu semenjak ada keluhan pertama
Diagnostik : klinik, biopsi kulit
Terapi :

steroid, globulin, anti timosit , siklosporin & GFH

hasil kurang memuaskan !

Allogenic : Efek : GVHD sel darah putih donor mengenali sel kanker
yg tersisa ditubuh pasien dan menghancurkannya.
- sebelumnya diberikan 5 g / Kg rh6-CSF / hr sub kutan
selama 5 hr
- untuk memperoleh jumlah sel asal lebih banyak pada
darah tepi (PBSC)
Kemoterapi dosis tinggi
Autologus ...1-5 hr

10-15 hr

5 gr/Kg BB rh 6-CSF

Leukosit 2 juta / cc
Leuofaresis diulang 5 x utk
memperoleh CD 34 total 2
juta / cc

KOMPLIKASI NON IMUNOLOGIK :

1.

Kelebihan cairan
Transfusi pada anemia waktu 6 jam gagal jantung kelebihan cairan
oedem paru transfusi pada orang tua 2 cc darah / Kg/BB / jam ).

2.

Transfusi masif.
Metabolik :
a. Darah simpanan ditransfusikan dgn cepat ion K pada GGK, syok
dgn asidosis, hemolisis komplikasi TD !
b. Hipotermia : darah dingin diinfuskan : asidosis, hipoksemia,
hipotermia, hipokalsemi. Hipo & hiperkalemia dapat terjadi dgn resiko
aritmia jantung.
c. Pengenceran : pemberian transfusi darah menyebabkan pengenceran
darah resipien (trombosit, faktor koagulasi yang labil).
Bila pasien sepsis renjatan dan koagulasi intravaskuler penyakit
bertambah berat.
d. - Emboli udara : terutama wadah darah gelas bila plastik tidak
dijumpai reaksi ini
- Flastik dari bahan PVC / dijumpai reaksi ini phthalate lifolitik
keracunan !
- Hemosiderosis : TD berulang

180. TROMBOSIS
Defenisi : proses pembentukan trombus atau adanya trombus / bekuan
darah (fibrin dan sel darah) dalam 1. pembuluh darah arteri/putih
(fibrin + trombus), 2. vena/merah (fibrin + sel darah merah),
3. ruang jantung atau 4. mikrosirkulasi dgn komplikasi obstruksi
atau emboli. Trombosis pada organ paru, jantung dan otak.
Harus dipahami dasar hemostasis. Penyebab kematian di USA
2 juta kematian / thn akibat trombosis arteri, vena dan komplikasi
60.000 emboli paru. (1 per 2000 atau lansia 1 per 500).
-

Darah bentuk cair (sel darah + plasma darah) oleh pengaruh faktor
hemostatis primer / sekunder / tersier. Bila timbul ggn pembuluh darah
atau darah terjadi perdarahan / keluar darah dari pembuluh darah atau
pembekuan darah / trombosis.
Primer :

(trombosit & pembuluh darah) vasokontriksi pembuluh

darah dan pembentukan trombosit plak menutup luka
sementara perdarahan berhenti.

Sekunder : faktor pembekuan dan anti pembekuan, aktifasi

koagulasi melalui jalur ekstrinsik & intrinsik / jaringan
terlepas terikat pada FV IIFV a FX FXa + FV + PF3
kompleks protrombinase( protrombin trombin
memecah fibrinogen fibrin ! perbaikan luka.

Anti pembekuan : AT III, Protein C, Protein S,

mikroglobulin 2.
Tersier :

pengaktifan sistem fibrinolisis dan menyebabkan lisis

dari fibrin dan endotel menjadi utuh (14 hari)

Ggn Hemostasis : Perdarahan Atau Trombosis

PENYEBAB TROMBOSIS
Gangguan pada
Arteri
Aterosklerosis
Merokok

Gangguan pada Vena

Hipertensi
Diabetes Melitus
Kolesterol LDL
Hipertrigliserida
Riwayat trombosis
pada keluarga
Gagal jantung kiri
Kontra sepsis oral

Artroskopi
Trauma
Keganasan
Imobilisasi
Sepsis

Estrogen
Lipoprotein (a)
Polisitemia
Sindrom
Hiperviskositas
Sindrom
Leukostasis

Obesitas
Varicose vain
Sindrom pascaflebitis
Kontrasepsi oral

Operasi (umum)
Operasi Ortopedi

Gagal jantung kongestif

Sindrom nefrotik

Estrogen

Gangguan pada Darah

Trombosit
Sindrom anti fosfolipid
Resistensi protein C )faktor
V leiden
Sticky platelet syndrome
Gangguan protein C
Gangguan protein S
Gangguan anti trombin
Gangguan heparin kofaktor II
Gangguan plasminogen
Gangguan plasminogen
activator inhibitor
Gangguan faktor XII
Hemosostenemia

Patogenesa :

trombosis gangguan keseimbangan faktor stimulasi

trombogenik dan faktor proteksi trombogenik .
Proses pembekuan aktivasi, tromboplastin terbentuk
trombus dari protrombin, terbentuknya fibrin dari
fibrinogen .
Triad Virchow: 1. ggn aliran darah / stasis
2. ggn keseimbangan faktor prokoagulan dan anti koagulan
aktifasi faktor pembekuan koagulasi darah !

3. Ggn dd pembuluh darah /endotel yang mengeluarkan

prokoagulan
Trombosis arteri : - endotel pembuluh darah tdk utuh - menempel
trombosit TROMBOSIS !
- Faktor risiko (enzim, trombin, oksidan dll tombosis !)

Stres
Bakteri & virus
Endotoksin
Sitokin Enzim
hemodinamik
ADA
Kompleks imun
Rokok
Kolesterol

ENDOTEL

PATOGENESA TROMBOSIS

MEKANISME PROTEKSI

STIMULASI TROMBOGENIK

TROMBOSIS
Mekanisme stimulasi trombogenik
1. Stimulasi berlebihan disertai mekanisme Proteksi N Trombus!
2. Stimulasi trombogenik N disertai mekanisme proteksi Trombus
Trombus arteri: - umur & obesitas
- inflamasi, CRP
- genetik, kelamin
- Kondisi sistemik,
- merokok,diet,kurang OR
hipertensi,hiperlipidemia
- Faktor lokal, DM
Trombosis
a serebral : TIA dan stroke iskemik
a. coronari : AP, MCI
a. perifer : nekrosis / ganggren dan klaudikasio intermiten

MEKANISME PROTEKSI / mencegah trombosis

- Endotel utuh anti trombotik

- Trombosit normal !
- Anti pembekuan cukup / penghambat koagulasi fibrin (-)
- klirens faktor pembekuan aktip yang adekuat - menghambat koagulasi
fibrin (-)

- Fibrinolisis yg adekuat-menghancurkan fibrin

- Aliran darah yang baik bercampur faktor koagulasi - anti koagulasi tidak
terjadi koagulasi.

Faktor resiko aterotrombosis dapat digolongkan sebagai :

-

Umum yaitu umur dan obesitas

Genetik, jenis kelamin, dan PIA
Gaya hidup, roko, diet dan kurang olahraga
inflamasi,CRP & ligan CD40,IL-6 ,faktor protrombotik dan fibrinogen

- Kondisi sistemik, hipertensi, hiperlipidemia, Lpa , homosisteinemia,

estrogen, diabetes, trombofilia, sindrom hiperviskpsitas,sindrom leukositosis
dan polisitemia
- Faktor lokal, pola aliran darah, shear stress, diameter pembuluh darah,
struktur dinding arteri dan persentase stenosis arteri.

Trombosis

arterial serebral : TIA / stroke

coroner : angina pektoris / MCI
Perifer : kalau dikasih intermiten ganggren

STIMULASI TROMBOGENIK / menyebabkan trombosis !

- Endotel tidak utuh
- Trombosit teraktifasi reseptor Gp IIb/IIIa menerima ligan fibrinogen
menghubungkan trombosit satu sama lain agregasi trombosit.!
- Defisiensi anti pembekuan koagulasi !

- Klirens faktor pembekuan aktif berkurang koagulasi !

- Fibronolisis berkurang
- Stagnasi / stasis

Stasis / predesposisi trombosis :

1. Mencegah faktor koagulasi aktif dilarutkan oleh darah yg tdk aktif
2. Mencegah klirens faktor koagulasi aktif
3. Mencegah bercampurnya faktor koagulasi aktif dgn penghambatnya.
Stasis : 1. imobilitas (strok atau berbaring lama)
2. obstruksi vena (kompresi vena)
3. meningkatnya viskositas darah (polisistemia, disproteinemia
dan fibrinogen meningkat)
Trombosis vena :
Vena betis menjalar ke proksimal atas
Aliran darah lambat / terganggu
Triad Virchow: 1.Koagulasi darah,
2. Stagnasi / stasis aliran darah
3. Kerusakan pembuluh darah
4. Vasodilatasi vena. vena varises, orang tua
berbaring lama/ kehamilan dan estrogen
Trauma pada pasien trauma pembuluh darah kerusakan endotel
(sebagai respon terhadap trauma dan inflamasi) produksi sitokin
sintesis PAI -1 sistem fibrinolisis aktivasi koagulasi ( intrinsik dan
ekstrinsik) FX FX aktif Fibrin !

 Faktor Risiko Trombosis (operasi (besar, ortopedi, trauma,

kehamilan / nifas, penyakit jantung, saraf, kanker/kemoterapi, umur,
obesitas, jenis kelamin, varicose vena, riwayat tromboemboli vena,
imobilisasi lama, gol, darah, terapi hormon)
OperasiVTE umur,pemberian profilaksis sewaktu operasi VTE
( O. ortopedi, kejadian DVT 50%)
- Kehamilan : FII, FVII, FX, protein S + terhambatnya sistem
fibrinolisis

- Peny. jantung:Kejadian DVT 20-40% selama 10-14 hari sesudah MCI

GGJ kongestif otopsi emboli paru
- Peny. Neurologi/stroke : 53 % trombosis vena dalam / DVT 0,9 %
emboli paru, 14 hari paska stroke iskemik, separuhnya fatal !.
- Keganasan / kanker operasi / tanpa operasi
kanker prokoagulan mengaktifkan koagulasi
penekanan vena oleh kanker
kemoterapi

VTE
3 x lipat

- Umur : pada lansia VTE /emboli paru hasil otopsi lansia > muda
VTE pada lansia

- otopsi mayat luka bakar

- hasil venografi pasien hip replacement
- hilangkan faktor risiko lainnya kenyataan umur
tetap berpengaruh pada kejadian VTE.

- Obesitas : IMT > 20.9 Kg / m2 (RR 3 utk pulmonal yg bergejala dlm suatu
kesehatan perawatan)
tombo embolik vena, USA : > , Swedia =>
Inggris:kematian akibat emboli paru >,50% lebih pada
- Riwayat VTE + paska operasi VTE
- Kelamin :

- Imobilisasi : < 1 minggu 15 %, > 1 minggu 80 %

> 6 jam naik pesawat terbang kelas ekonomi VTE
- Gol. Darah : Gol darah O VTE dibanding populasi normal
(gol darah bukan O dengan FV III,Von Willebrand
meningkat VTE )
- Hormon / estrogen / kontrasepsi oral trombosis karena protein S
FVII dan protein C resisten. Biasanya pasien punya faktor risiko
tambahan ( faktor V Leiden ) VTE / trombosis

189.

MEKANISME TROMBOSIS VENA DALAM DAN

EMBOLI PARU

DIAGNOSIS :
1. DVT : anamnese + fisik, Lab, radiologi
- Fisik : - kaki bengkak dan nyeri teraba pembuluh darah superficial / Tanda
Homan
- riwayat peny. Sebelumnya / keluarga - faktor risiko ?
- Lab : D-dimer trombosis aktif (sensitip 93% bukan spesifik 77%), nilai
prediksi negatif 98 % trombosis proksimal/dearah betis 70%
- Radiologi :

venografi/flebografi Standard!. ES :allergi zat kontras/

yodium, 94 % proksimal.
USG dopler / duplex scanning), USG kompresi, Venous
Impedance, Plethysmography (IPG) MRI perempuan hamil /
DVT daerah pelvix iliaka / v. cava.
USG doppler : sensitivitas 94 % DVT proksimal simtomatik
dibandingkan venografi pada betis dan asimtomatik
sensitivitas rendah.

2. Emboli Paru : anamnese nyeri dada mendadak (seperti nyeri pleuritik),

sesak nafas, hemoptisis, berkeringat dan gelisah seperti
keluhan koroner !
- Klasik :

sesak nafas (dengan atau tanpa nyeri dada, hemaptoe),

takipnea, takikardia, berkeringat.

- Thorax foto PA tidak spesifik tapi bisa membentu tapi 40 % gambar

paru bisa normal !.
Angiografi pulmonal prosedur standard mendiagnosis emboli paru
/ invasif.
Prosedur angiografi dilakukan bila V/Q Ventilation Perfusion Lung
Scanning menunjukkan hasil rendah dan sedang dan USG ekstremitas
normal. Spiral CT angiografi prosedur tidak invasif, sensitivitas 95.5 %
spesifitas 97.6 % kecuali emboli paru subsegmental hasil lebih rendah.

- EKG : sinus takikardia / normal

- Analisis gas darah : tekanan pO2 dan pCO2 alkalosis AGDA
normal Emboli Paru bisa (+)!

PENATALAKSANAAN :
1. Dvt : Tujuan penatalaksanaan DVT fase akut :
- Menghentikan bertambahnya trombus
- Membatasi bengkak yg progresif pada tungkai
- Melisiskan atau membuang bekuan darah (trombektomi) dan mencegah
disfungsi vena atau sindrom pasca trombosis (post thrombotic syndrome)
dikemudian hari
- Mencegah emboli
1. - Anti koagulan / UFH saat awal DVT

Direk

- meningkatkan kerja AT III / inhibitor pembekuan = HEPARIN !

Indirek : - memutuskan hubungan antara faktor pembekuan (II,VII, IX dan X)

- melepaskan TFPI (tissue factor pathway inhibitor) dari dd pembuluh
darah. Bolus 80 IU/kgBB iv, lanjutkan dgn infus 18 IU/kgBB/jam
APTT sekali 6 jam 1,5 2,5 kali nilai kontrol. Sebelum pemberian
harus diperiksa PT, jumlah trombosit, bleeding time terutama dgn
risiko perdarahan tinggi, ggn ginjal dan hati

- Anti koagulan :

LMWH / Low Molecular Weight Heparin. 1-2 x

sehari subkutan Keuntungan ES perdarahan mayor
kecil tanpa pemantauan laboratorium.
dilanjutkan dgn oral : warfarin dan coumarin / INR
atau diberikan 5 hr bersama dan dihentikan bila anti
koagulan oral mencapai target INR 2-3 selama 2 hr
berturut turut, bisa 4-5 hr, heparin dihentikan dan
dilanjutkan pemberian Walfarin 5-10 mg / hr . Lama
pemberian 6 minggu 3 bulan.

PENYESUAIAN DOSIS WALFARIN DENGAN NILAI INR

INR
Penyesuaian Dosis
------------------------------------------------------------------------------------------1,1 1,4
Naikkan dosis 10 20 %. Kontrol 1 minggu
1,5 1,9
Naikkan dosis 5 10 %. Kontrol 2 minggu
2,0 3,0
Dosis tetap. Kontrol 1 minggu
3,0 4,9
Turunkan dosis 5 10 %. Kontrol 2 minggu
4,0 5,0
Turunkan dosis 10 20 %. Kontrol 1 minggu
> 5,0
Stop pemberian. Dipantau s/d INR turun menjadi 3
---------------------------------------------------------------------------------------------

2. Trombolitik / fibrinolitik :
- lisis trombus secara cepat dengan mengaktifkan plasminogen plasmin
- hanya efektif fase awal
- pertimbangkan perdarahan 3 x lipat dibanding AK
- DVT oklusi total ! / iliofemoral.
Obat trombolitik : streptokinase, urokinase, recombinant tissure plasminogen
activator (tPA) pada kejadian emboli arteri, pada DVT angka kejadian
trombosis paska trombosis berkurang.
Indikasi :
- infark miokard akut
- emboli paru
- DVT
- Penyakit oklusi arteri kronik
KI :

hipertensi berat, endokarditis bakterial subakut, hamil trimester

pertama, ggn fungsi hati, ggn fungsi ginjal,

Streptokinase : dosis awal 250.000 IU 30 menit lanjutkan dengan dosis 100.000

IU / jam (24-72 jam )kontrol INR, lanjutkan dgn heparin +
antikoagulan oral.

Terapi trombolitik :

Cadangan untuk pasien dgn ggn sirkulasi berat /

hipotensi, oliguria, hipoksemia berat.
Risiko perdarahan mayor 10 %, serebral 0.5-1.5 %
terutama usia loanjut dengan hipertensi tak terkontrol
operasi kraniotomi atau strok.

3. Anti Platelet Agregasi trombus dimulai oleh agregasi trombosit, oleh karena
itu obat anti agregasi trombosit pilihan utama :
aspirin

menghambat pembentukan prostasiklin dan tromboksan A2

Agregasi trombosit
iritasi lambung :
ADP reseptor antagonist Klopidogrel
- ticlopidin
Efek sama
- dipiridamol
- sulfin pirazon

Indikasi : iskemik kronik, TIA,AP, Vaskular perifer

- dosis aspirin 80 mg
- klopidogrel 75 mg /hr
- ticlopidin 2 x 250 mg
- dipiridamol 2 x 25 mg

4. Trombektomi: fistula arteriovena sementara vena iliofemoral akut

kurang dari 7 hari dengan harapan hidup > 15 tahun
5. Filter Vena Kava Inferior : digunakan pada trombosis diatas lutut
dimana AK kontra indikasi atau gagal
mencegah emboli berulang.
II. Emboli Paru : Pain Killer hati2 memberi morfin / hipotensi.
1.AK seperti DVT - LMWH belum direkomendasikan pada emboli
paru masif dgn ggn hemodinamik

2.Trombolitik:ggn sirkulasi berat (hipotensi,oliguria,hipoksemia berat)

Risiko perdarahan mayor 10% serebral 0,5 1,5 % (lansia) dgn
hipertensi tdk terkontrol, paska kraniotomi, strok.

Pencegahan :

- mengingat sebagian besar trombo emboli vena bersifat :

1.

Asimtomatik tanpa gejala klinik khas

2.

Biaya tinggi komplikasi / dan risiko kwematian akibat

emboli paru yang fatal. Dipertimbangkan memberikan
profilaksis pada kasus dengan risiko tromboemboli vena.

- Untuk mencegah tromboemboli vena diberikan Low Dose

Unfractionated Heparin UFH 5.000 IU/12 SC dimulai 1 jam
sebelum operasi dengan pemberian 8-12 jam dengan target nilai
aPTT normal tinggi.

190.

PEMAKAIAN DAN PEMANTAUAN OBAT2 AN ANTI

TROMBOSIS

Proses pembekuan : 1. aktifnya tromboplastin

2. terbentuknya trombin dari protrombin
3. terbentuknya fibrin (bekuan darah) dari fibrinogen

Obat2 anti trombosis : 1. anti koagulan

2. anti platelet agregasi
3. trombolitik / fibrinolitik
1. Anti koagulan :

golongan obat2 menghambat pembekuan darah.

- bekerja langsung (direk) berfungsi langsung sebagai anti trombin III/AT III
- bekerja secara tdk langsung (indirek) mengahambat pembekuan darah dgn
memutuskan hubungan antara faktor 2 poembekuan II, VII, IX dan X

Obat yang tergolong kelompok ini adalah anti koagulan oral

Indikasi :

a. trombosis vena dalam,

b. infark miokard,
c. angina pektoris tdk stabil, d. trombosis rekurens,
e. terapi profilaksis trombosis

Kontra indikasi :
1. Absolut :

- perdarahan aktif
- perdarahan serebrospinal
- riwayat hipersensitivitas terhadap heparin
- riwayat adanya trombositopenia terinduksi heparin

- diatetis haemoragik
2. Relatif :

- ulkus peptikum
- paska operasi mayor < 5 hr

- trauma mayor yang baru terjadi

Efek pemberian anti koagulan :

- perdarahan
- trombositopenia
- rambut rontok biasanya reversible
- osteoporosis berat fraktur

Untuk mengurangi ES : - Monitor waktu pemberian

- Jumlah trombosit secara teratur

HEPARIN :

mempunyai berat molekul cukup besar sehingga tidak

bisa melewati membran, tidak bisa diserap usus, tidak
dapat melewati plasenta

Dosis dan lama pemberian heparin : dapat dikurangi dari 10 hr 5 hr

Terbagi 2 golongan : - Unfractionated heparin-UH

- Low moleculer weight heparin / heparin biasa

dan heparin berat molekul rendah / LMWH
Heparin biasa :

cara pemberian : IV atau subkutan, tidak boleh diberikan IM

Dosis pemberian :

inisial 5000 U bolus IV, drip 1000 U/jam, aPTT

diperiksa setiap 4-6 jam. Alternatif lain pemberian
UH adalah 5000 unit secara subkutan setiap 4-6 jam

nilai aPTT : 1.5 2.5 kontrol.

Dosis dan cara pemberian LMWH : diberikan secara subkutan selama 5 hr

- Enoksaparin (Lovenox) : 100 U/KgBB, 40 mg sub kutan tiap 12 jam, dosis

pertama dapat didahului 30 mg IV bolus
- Nadroparine (Fraxiparin) : 4000 IU sub kutan, tiap 12 jam
- Dalteparin (Fragmin) : 120 IU/Kg BB sub kutan tiap 12 jam maksimum
10000 IU , 2 kali / hr
- Reviparin (Clivarin) : 4000 IU subkutan , diberikan tiap 12 jam
- Adreparin (Nurmilo) : 120 IU/Kg BB, sub kutan tiap 12 jam
1. ANTI KOAGULAN ORAL : Walfarin Simarc & Coumarin (Sintrom)

WARFARIN :

tunggal utk pengobatan proses tromboemboli kurang

bermanfaat,tapi hasil memuaskan mengikuti terapi heparin

Dosis dan cara pemberian :

pemberian warfarin setelah 24 jam pemberian

heparin, dosis 5-10 mg per oral
disesuaikan dgn nilai INR 2-3

Lama pemberian :
- Trombosis vena asimtomatik: vena distal 4 minggu, vena proksimal:3 bulan
- Trombosis vena disertai faktor resiko berlanjut minimal 6 bulan
- Trombosis vena dgn faktor resiko bersifat sementara (operasi, immobilisasi)
4 minggu

2. ANTI AGGREGASI TROMBOSIT:asam salilisat (aspirin), cukup lama

iritasi lambung
Dosis dan cara pemberian :
- Aspirin : 150-325 mg per oral.Untuk maintenans dosis 75-150 mg/hr
- Klopidogrel : 75 mg/hr per oral, bisa diberikan dosis awal 300-600 mg
apabila dibutuhkan mula kerja
- Tiklopidin : 2x250 mg/hr per oral, bisa diberikan dosis awal 500 mg
apabila dibutuhkan mula kerja
- Dipiridamol 2-3 x 25 mg/hr diberikan per oral
3. OBAT TROMBOLITIK : streptokinase, urokinase, recombinant tissue
plasminogen activator ( tPA).
Indikasi pemberian obat2 golongan trombolitik :
- Infark miokard akut
- Emboli paru
- Trombosis vena dalam
- Penyakit arteri oklusif kronis

Kontra indikasi : - Hipertensi berat

- andokarditis bakterial sub akut
- hamil trimester pertama
- ggn fungsi hati
- ggn fungsi ginjal
- usia lanjut dgn kecendrungan degenerasi arteriosklerotik
Preparat :
Streptokinase : Dosis awal 250.000 IU diberikan per infus selama 30 menit
lama pemberian : 24 -72 jam

Urokinase :

Dosis awal diberikan 4000 unit/Kg BB dilanjutkan infus 4000

unit /KgBB/jam.
Tissue Plasminogen Activator (rTPA) :
- Pada pasien BB > 65 , dosis awal 15 mg diberikan bolus IV pelan2 50 mg
per infus selama 30 menit pertama diikuti 35 mg selama 60 menit sampai
dgn dosis maksimal 100 mg dlm waktu 3 jam pemberian
- Pada pasien BB < 65 mg, dosis awal 10 mg diberikan bolus IV pelan250 mg
per infus selama 60 menit pertama diikuti 20 mg selama 60 menit sampai
waktu 3 jam pemberian

191. Trombositopenia Wanita Hamil

Hemostasis memerlukan trombosit, trombositopenia ggn perdarahan
Ggn hemostasis
Perdarahan

Trombositfibrinendothel uthsembuh

Trombosit normal 150.000 - 400.000 umur 7 - 10 hr dihancurkan di

limpa, diproduksi 15.000-45.000/hr
- Diagnosis + penatalaksanaan ??
- DD sangat banyak

- stimulasi ?
- proteksi ?

Klasifikasi trombositopenia wanita hamil :

- Trombositopenia ringan 100.000 150.000/ul
- Trombositopenia sedang 50.000 100.000/ul
- Trombositopenia berat < 50.000/ul
Insiden : 7-10 %, asimtomatik 5%

Etiologi : - spesifik (GT, preeklampsi, Sindrome HELLP, AFLP_

- non spesifik (ITP, TTP, HUS, Infeksi virus (CMV, HIV,
EBV), DIC, Disfungsi SST, Def. Nutrisi, Drug Induced
Trombositopenia, Von Willebrand Disease Congenital,
Hypersplenism)

KLINIS : umum :
jarang :

petekiae, ekimosis, gusi dan hidung berdarah,

menometrorrhagia,
hematuria, perdarahan GIT, intracranial

< 50.000 perdarahan

< 10.000 perdarahan spontan

Jenis trombositopenia wanita hamil : GT / trombositopenia insidental kehamilan.

1. GT 8%, 70% wanita hamil GT
peningkatan penggunaan trombosit waktu hamil
Diagnosa :
tidak sengaja, waktu check darah akhir trimester ke II.
ITP dan GT ? diagnostik sulit.
Ringan trombositopeni simtomatik > 70.000/mm2 sebelum kehamilan, tidak ada
trombositopenia
Normal kembali 2-12 minggu paska persalinan (1 minggu ?)
Penatalaksanaan : tidak ada
- pemeriksaan trombosit paska persalinan
sudah normal ?
2. Preeklampsi 20 minggu kehamilan, trombositopenia 15-50 % kejadian preeklamsi
6 % kehamilan primigravida usia<30thn >30thn => 17,3% kematian
kehamilan di USA.
kriteria :
hipertensi protein uria > 300mg/24 jam
jarak kehamilan panjang, paternal dan genetik, maternal.
Penatalaksanaan :
- suportif persiapan persalinan
- sebelum persalinan 34 minggu
- pemberian trombosit bila sectio !
- membaik beberapa hari persalinan.
3. HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet) Sindrome
bentuk preeklampsi berat 7-10% kehamilan.
Patogenesa : mikroangiopati endotel rusakadhesi treombosit

Diagnosa dan klasifikasi HELLP :

1. Hemolisis : darah tepi Schistocite Bil. Total > 1,2 mg/dl, LDH > 600 U/L
2. LFT : SGOT > 70 U/L, LDH > 600 U/L
3. Trombosit < 100.000/mm3
50 % lengkap HELLP, 50 % tdk lengkap (EL, HEL, ELLP, LP)
Klasifikasi :
kelas I trombosit < 50.000/mm3
kelas II trombosit 50.000 100.000 /mm3
kelas III trombosit 100.000 - 150.000/mm3
Klinik : mual, muntah sakit kepala 50%, nyeri epigastrium/RUQ 50-67 %
Hipertensi diastolik < 90 mmHg /15%
Proteinuria minimal /15%
Trombositopenia 50.000 - 100.000 jarang <20.000
Perdarahan sangat jarang, hematom subkutan mortalitas 1 %
Penatalaksanaan : - kehamilan cukup terminasi !
< 32 minggu tanpa perdarahan tunda 24 48 jam
kortikosteroid
- persalinan per vagina trombosit > 20.000
sesaria > 50.000 pertahankan, < 50.000transfusi
trombosit sebelum atau selama operasi
- proses penyakit sembuh paska persalinan keadaan
memburuk paska persalinan ITP pheresis

4. Acute Fatty Liver Of Pregnancy / AFLP

Kejadian 1-5000-10.000 kehamilan primigravida trimester ke III
Defisiensi : LCHAD/Long Chain 3hydroxy-acyl Coa dehydrogenase
dgn asam lemak lain.
Klinis :
lemah, mual. Nyeri epigastrium/ kwadran kanan atas,
sesak nafas, gangguan mental,
Lab :
ggn fungsi hati, diabetes insipidus, hipoglikemia.,
fibrinogen dan antitrombin .
Penatalaksanaan : suportif koreksi elektrolit, hipoglikemia,
penyebabkoagulopati 10 hr normalisasi ggn
hemostasis. Kematian ibu dgn AFLP < 5 %.

5. ITP (Immune Thrombocytenic Purpura / Idiopatik

Thrombocytopneia Purpura)
Kejadian 1-1000-10.000 kehamilan 3 % seluruh trombositopenia
kehamilan.

Anti bodi anti trombosit menembus plasenta fetal trombositopenia

perdarahan neonatus
(ringan dan berat)
Klinis : ptekiae, epitaksis, perdarahan gusi kadang asimtomatik !.
Diagnostik setelah menyingkirkan penyebab lain (obat + bahan
kimia) wanita hamil dgn trombosit :
> 50.000 asimtomatik tidak diobati
< 50.000 perdarahan abnormal & sebelumnya invasif
Terapi!

- Steroid/prednison respon hari 3-7 maksimal 2-3 minggu, 70 %

respon 25 % remisi komplit .
- Intra vena Ig : tdk respon steroid : - perlu tindakan bedah
- trombosit rendah dgn perdarahan
respon 6-72 jam, 70 % terapi
ulang setelah 30 hari mahal.
- Splenektomi: - 1 tanpa hamil bila tdk respon Ig
- 2 trombosit < 10.000 tidak respon steroid + Ig. Pada 2/3
kasus remisi komplit
- 3 perempuan hamil trimester 3 alasan tertentu tidak
dilakukan splenektomi
- Transfusi trombosit :

- perdarahan
- tindakan operasi dgn trombosit < 10.000.

6. Trombotik Trombositopenia Purpura / TTP dan Hemolitik uremik

Sindrome
TTP & HUS kelainan mikro angiogpati trombositopenia ,
anemia hemolitik dan kegagalan organ.
Kejadian 1-25 kehamilan
penyebab belum jelaskerusakan endotel / mikroangiopati (pencetus)
TTP dan HUS tumpang tindih
Klinis : TTP tergantung dari arteri terlibat : demam, mual, muntah, sesak,
trombositopenia berat, anemi hemolitik, ggn neurologi (sakit
kepala, kesadaran, hemiparese)
HUSsamagejala dominanproteinuria,hematuria,oliguria,anuria
Penatalaksanaan: - Plasmaferesis : memindahkan substansi agregasi
trombosit yg menyebabkan TTP dan HUS.
- Steroid kurang efektif dibanding plasmaferesis
- Transfusi trombosit, kecuali perdarahan intrakranial
- Imunosupresi vinkristin, azatiopurin,siklosporin
- Splenektomi TTP HUS - hemodialisis

7. SLE 25 % trombositopenia sekunder :

anti bodi anti trombosit
menghancurkan trombosit
komplek imun
8. Infeksi virus / HIV, CMV, EBVtrombositopeniapenekanan SST,
self limited diseasetanpa terapi !
9. KID trombisitopenia : kelainan obstruksi dan perdarahan paska
persalinan perdarahan KID
trombositopenia
10. Trombositopenia oleh karena obat, heparin, quinin, Zidovudin,
Sulfonamide kokain menyebabkan trombositopenia wanita hamil
- penyebab trombosit di rusak aktivasi kompleks imun Drugs
anti bodi complex
sembuh sendiri 7-10 hr
- kasus berat < 10.000-20.000 + peradarahan suportif (steroid,
plasmaferesis dan infus trombosit)

11. Hipersplenisme : - Klinis sitopenia + splenomegali + hipoplasi

seluler SST
- Sikuestrasi limpa
- Splenomegali akibat (splenomegali 200
penyebab)

- Tidak berhubungan dgn perdarahan

- Lab : Trombosit , vol trombosit rata2 normal
dan adanya peningkatan turn over
trombosit.
12. Pseudotrombositopenia
Darah EDTA / anti koagulan substansi dalam darah
menyebabkan agultinasi trombosit, jumlah trombosit pseudo
trombositopenia .
Diagnosa tepat pemeriksaan hapusan darah tepi dgn melihat
trombosit menggumpal. Klinik pseudotrombositopenia (-)

192. TROMBOSIS KANKER

Keganasan perdarahan + trombosis
perdarahan: 1. trombositopenia, penekanan produksi,
kemoterapi , radiasi, infiltrasi sel ganas (KID)
2. Fibrinolisis sistemik
3. Produksi zat mirip anti koagulan /
glikosaminogllikan atau disfibrinogenemia.
Sindroma Trosseau menegakkan hubungan kanker dgn VTE
Trombosis vena > arteri
VTE interaksi penyakit kanker dgn berbagai faktor
(imobilisasi, prosedur operasi, kehamilan, pil
kontrasepsi, sulih hormon) VTE

Indonesia masih terkotak - kotak kankerkejadian belum jelas!

Seharusnya (HOM radiologi bedah kanker)
kejadian trombosis pasien kanker
angka kesakitan
kualitas hidup
biaya perawatan
harapan hidup

Patogenesa :

trombosis PCA (procoagulant activity) sel kanker

- aktivasi pro koagulan diproduksinya tissue factor /TF dan
cancer prokoagulan
- sitokin ( TNF, TNF , VEGF)
- fibrinolisis

- Perubahan pembuluh darah / disfungsi endotel

- interaksi sel pasien/host dan sel kanker (monosit dan
makrofagIL 1 & IL 6,kerusakan endotel dan sloughing
sel endotel trombositopenia

sel kanker makrofag aktifkan trombosit, F XIII, FX trombin

trombosis
Triad Virchow Patogenesa Trombosis

Faktor Resiko TE :
1. Jenis keganasan : kanker pankreas 24-28 %, Paru 20-27%, kolon 3-18%,
gaster 12-13%, prostat 13-17%, payudara 2-8% tergantung pre - post
menopause
- Jenis histologi- adeno karsinoma musin TE
- Jenis kelamin : kanker kolon, prostat, paru
: kanker payudara, ovarium, paru
2. Kemoterapi:TE : 1. kerusakan akut dd pembuluh darah
(bleomisin, carmustin, vinka alkaloid)
2. Non akut endotel / doksorubisin
3. Kadar antikoagulan alamiah /CMF
3. Terapi hormonal : sifat intrinsik tamoksifen / TAM mirip estrogen
(agonis) faktor prokoagulan, menurunkan AT
III dan protein C
TE lebih tinggi kombinasi TAM dgn kemoterapi
di banding hanya kemoterapi TAM saja.

4. Kateter Vena Sentral . Kemungkina 30% terjadi TE meningkat 70%

bila disfungsi kateter sebelumnya
1.
2.
3.
4.
5.

Resiko ceteter lubang tiga > Lubang dua

> lubang satu
Ukuran dari pada tipe / merek
Pemasangan vena subclavia kiri dari pada
kanan
Ujung keteter setengah distal vena kava
superior
Tumor intra torakal.

5. Operasi :

6 minggu
pemasangan
kateter

post operasi kanker 2 x resiko DVT, PE fatal 3 x

dibanding dengan operasi tumor jinak .

Pencegahan dan Terapi :

1. Resiko predisposisi ada sebelumnya terlepas dari korelasi penyakit saat

ini atau operasi yang akan dijalaninya.
Resiko umum (jenis kelamin,umur,gol.darah,penyakit yg diderita 3 bln
terakhir (AMI, strok) maupun kondisi kronik lain (insufisiensi vena,
varises , keganasan)
Resiko Inheren Mayor, riwayat pribadi/keluarga dgn VTE,kelainan
pembekuan darah)
Resiko terpajan/exposing risk:kondisi penyakit medik atau bedah
termasuk didalamnya adalah prosedur prosedur terapi yg di alaminya`
Resiko keseluruhan Overall risk /OR:kombinasi resiko predisposisi dan
terpajan
resiko rendah, 2. Moderat, 3. Tinggi, 4. Sangat tinggi
3 & 4 : UFH & LMWH anti koagulan belum disepakati manfaatnya.
Resiko tinggi TE :
1. Riwayat TE vena
2. Penyakit kanker
3. Operasi besar/mayor ortopedik anti koagulan harus dijalankan
Operasi pelvis, abdomen, operasi besar resiko tinggi dan sangat tinggi
memerlukan terapi pencegahan UFH & LMWH

TERAPI DAN DOSIS :

Pencegahan pada pasien Kanker Pro Operasi
Tanpa pencegahan pasien kanker menjalani operasi mengalami resiko
DVT venografi 20-40% dgn fatal PE 1%.Pemberian antikoagulan
sebagai pencegahan VTE/PE pasien keganasan menjalani operasi
sangat direkomendasikan. Tidak ada perbedaan bermakna antara
UFH atau LMWH paska timbulnya simptom VTE, pendarahan atau
kematian.

Enoxacan membandingkan Enoksaparin 40mg 1xsehari dgn UFH 5000

U 3 x sehari pada 1115 pasien kanker yg menjalani operasi bagian
abdomen atau pelvis menunjukkan pada hari ke-8 dan ke 15 tdk
ditemui perbedaan bermakna kejadian VTE (15% vs 18%). Pada
Enoxacan II pasien kanker dgn operasi abdomen mendapat
Enoksaparin 40 mg sekali sehari selama seminggu penurunan DVT
( 12 % - 48 % p 0,02).

Pencegahan Pada Pasien Medik / Non Operasi

Pasien kanker stadium lanjut rawat jalan tdk dianjurkan pemberian rutin
LMWH atau UFH tapi direkomendasikan bila dirawat dengan penyakit akut
lainnya.

Terapi : VTE dgn anti koagulan pasien kanker dan non kanker sama
Pemberian LMEH subkutan /IV UFH hasil sama efektifnya.
LMWH (enoksaparin, reviparin) berdasarkan BB, 2xsehari lebih efektif
dari pada 1x sehari rawat jalan !
Pencegahan Sekunder : UFH/LMWH untuk mencapai INR 2-3,0 kanker
kekambuhan 8 %, non kanker 2-3 x lebih tinggi pasien
kanker .
Sulit memelihara tingkat terapeutik INR pada kanker
akibat kondisi inheren yg kompleks.
Lama Terapi : belum ada kesepakatan berapa lama pengobatan anti koagulan
harus diberikan pada pasien kanker => selama resiko VTE meningkat dgn
faktor predisposing dan exposing atau pasien kanker dgn metastase atau
non metastase dgn penyakit aktif => rekomendasi antikoagulan !.

KESIMPULAN
1. Kanker hiperkoagulasi 40-70 % pasien
2. Kejadian TE 3-28 % - jenis keganasan
3. Patogenesa trombosis pasien kanker : saling keterkaitan PCA,
sitokin, fibrinolisis dan interaksi sel tumor dan sel host.
4. Exposing risk kemoterapi, terapi hormonal, operasi dan jenis
serta lama anestesianya, pemasangan vena sentral, imobilisasi
dan jenis/stadium,predisposing factor (faktor resiko pasien:
obesitas, varises, kondisi trombofilia dan lainnya) => perlu
tidaknya rekomendasi anti koagulan.

178 . Transplantasi sel asal induk

Metode biologi perkawinan ilmu biologi dengan rekayasa dapat
menggantikan atau memulihkan jaringan yang rusak. Sel darah tepi
sel sumsum tulang kultur mengobati organ / jaringan yang
rusak.
1. Transplantasi sel asal/ hemopoetik stem cell transplantation dari
seseorang kepada orang lain/saudara kandung/orang tua
kandung allogenik
2. Dari seorang individu kepada dirinya sendiri autologus
3. Transplantasi dari seorang saudara kembar singenik
Indikasi kanker :
1.
2.
3.
4.

Leukemi akut / kronik

Preleukemia/ sindroma mielodisplasi(MDS)
Kelainan limpha poliperatif (LH.LNH,MM)
Tumor padat (neuro blastoma, kanker payudara)

Bukan kanker
1. Kegagalan SST
2. Imunodefesiensi
3. Talasemia, anemia sel sabit
4. Kelainan genetik non darah
Sumber sel asal / induk darah :
1. Sel SST-BMP (allogenik / autologus )
2. PBSC sel darah tepi
3. Tali pusat / UC (aspirasi darah tali pusat bayi baru lahir)(sel asal/sel
induk)
proses 1,2,3 dipisahkan oleh sperator darah pemrosesan sekunder
1. pemekatan ( konsentrasi sel asal/induk)
2. deplesi sel limfosit T
3. pembersihan dari sel tumor
4. pemilihan sel induk darah (sel CD34)

Kebehasilan transplantasi :
1. Memperoleh sel asal induk dari SST darah tepi dan tali pusat bayi baru
lahir
2. Pemisahan sel asal/ induk pemrosessan kedua/ pemekatan)
mengkonsentrasi sel asal / induk, deplesi sel limfosit T, pembersihan
sel asal induk dari sel tumor (sel CD 34)
3. Penilaian pengendalian kualitas & viabilitas sel asal darah yg didapat
4. Kriopreserfasi dan penyimpanan sel asal / induk darah
5. Pencucian sel asal / induk yang disimpan beku
6. Transplantasi sel asal / induk darah

Kegiatan penilaian (kontrol sel asal / induk darah yang dipanen.

Sel asal punya kualitas, kuantitas, viabilitas optimal.
Kuantitas hitung sel asal/induk sel CD 34 dengan
1. Flowsitometri cepat dan akurat
2. Teknik kultur CFU/GM lama 10-15 hari
3. Teknik mikrobiologi sel asal/ induk bebas mikroorganisme aerob
anaerob( virus hepatitis B,C,HIV,CMV, VDRL dan Malaria)

Kegiatan Kriopreserpasi Dan Penyimpanan Sel Asal/Induk Darah

Sel induk asal disimpan dalam nitrogen cair (-196 drjt C) => hidup
berbulan/tahun proses kriopreserpasi DMSO 10% suhu diturunkan
bertahap -120 C simpan nitrogen cair dilakukan penilaian kualitas
secara periodik. Pemantauan rutin kerja tangki penyimpan dan
pengisian periodik nitrogen cair.
Kegiatan Pencairan Konsentrasi Sel Asal/Induk Darah
Bila ingin sebelum digunakan harus dicairkan dulu sesuai prosedur
baku.
Kegiatan transplantasi Sel Asal/Induk

BMT/PBSCT alogenik yang sudah dicairkan, infuskan kepada pasien,

autologus kepada pasien sendiri. Transplantasi 1 hari pasca
conditioning sebelum transplantasi diberi premedikasi utk mencegah
reaksi toksisitas. Conditioning : pemberian kemoterapi dosisi tinggi
dengan/ tanpa pemberian kombinasi iradiasi .

Siklopospanide dosis tinggi 2 hari berturut2 (hari ke 6 dan 5 sebelun

transplantasi dan TBI hari minus 1 transplantasi hari ke 0
Sebelum transplantasi premedikasi :
1. Toksitisitas akibat DMSO 10% beri anti histamin. DMSO 10%
mengakibatkan timbul histamin-histamin.
2. Hipertensi, bradikardi, blok jantung
3. Hematuri, dispepsi.
Tindakan premedikasi lain :

1. Hidrasi urine 2.5 cc /kgbb/jam

2 . Alkalinisasi urine bikarbonat cairan hidrasi antihistamin,
kortikosetroid, diuretik-manitol
Pasca transplantasi:

Rawat ICU mencegah neutropeni berat, yang

mengancam jiwa ( neutropeni < 1000/mm3 )

Komplikasi Transplantasi :
Komplikasi tahap conditioning :
mukositis diare.
Oklusi vena hepatik
Pneumoni interstisialis Idiopatik
Leuko enselophati
Katarak

Keganasan sekunder :
Anjing diradiasi Chimera timbul keganasan sekunder 6 x populasi
normal. LNH, leukemia,tumor padat

Komplikasi infeksi:
1. Granulositopenia dini
2. Aspergilus fumigatus =>paru dan otak
3. Nasokomial akibat aspergilus
Sistem ventilasi/renovasi gedung terkontaminsasi aspergilus
HEPA High Efficiency Particulate Air , mengurangi infeksi
aspergilus.
Penggunan antibiotika gram positif stafilokokus epidermidis
multi resistensi !
Infeksi virus berat 3 - 4 bulan pasca transplantasi CMV diberi
gansiklovir + Ig .
Ig / profilaksis

PBSCT dibanding dengan BMT

1. PBSCT lebih praktis dari BMT
PBSCT tanpa anastesi umum dibuat di kamar biasa, BMT pakai
anastesi umum dibuat di kamar steril
2. Usia PBSCT lebih tua
3. Pemilihan granulosit, trombosit dan eritrosit setelah PBSCT lebih
cepat lama perawatan lebih singkat
4. Biaya PBSCT lebih murah
Perkembangan Muktahir Transplantasi Sel Asal :
Studi terbaru sel asal dewasa yang diambil dari SST atau darah tepi
dapat berdiferensiasi menjadi sel yg berbeda dgn sel 2 darah menjadi sel
jaringan atau organ padat. (berbeda dgn sel asal). Kemampuan ini
dinamakan developmental plasticity Telah diuji coba penggunaan
transplantasi sel asal SST pada pengobatan MCI,PJK, osteogenesis
inferfekta, penyakit ginjal glomerular neuro degenarif dan stroke.

174. LH (LIMFOMA HODGKIN)

Limfoma Maligna :LH dan LNH, LH mempunyai Sel Reed Stenberg
(sel raksasa) folikel sel T limfosit B (ggn struktur Ig faktor transkripsi
inti sel NFkB) ggn apoptosis.

Epidemiology dan faktor resiko :

USA : 7500 kasus baru LH/thn,

/ 1,3 / 1,usia 15-34 & > 55 thn

Faktor resiko : 1. infeksi virus onkogenik gen asing ke sel target

EBV, CMV,HIV, Herpez virus (HV-6)
2. def. imun-paska transplantasi organ + imunosupresi BMT
3. Familiar
Riwayat penyakit : pembesaran LN / getah bening tanpa nyeri
sistemik :
demam (tipe Pel Ebstein) berkeringat
malam hari, BB , lemah, pruritus /
nodular sklerosis, nyeri abdomen
splenomegali / pembesaran kelainan
masif , nyeri tulang / metastase.
Klinis: - limfadenopati dgn kosistensi rubbery tanpa nyeri
- demam tipe Pel Ebstein
- hepatosplenomegali
- neuropati

Pemeriksaan Penunjang :
- lab darah rutin, anemia, eosinifilia, LED , flow cytometri
limfosit abnormal
limfositosis sirkulasi

- faal hati : ikterus, SAP paraneoplastik tanpa keterlibatan hati,

obstruksi biliaris extra hepatic pembesaran LN porto hepatis
Faal ginjal : kreatinin,ureumobstruksisindrom paraneoplastik !
- Biopsi hati SST :

stadium lanjut staging metastasis SST sulit

dgn aspirin SST

- Radiologi : foto torax limfeadenopati hilar / mediastirnum, pleura

efusi / lesi parenkim paru

USG abdomen : kurang sensitif LN

CT Scan thorax abnormalitis parenkim paru mediasternum
CT scan abdomen : LN retro peritoeneal, mesenteric, portal
hepatosplenomegali atau lesi ginjal

Pentahapan :
Staging terapi dan prognosis
Cotswald Annarbor 1 regio kel. LN atau struktur jaringan
Stadium I limfoid (limpa, timus cincin Weldyeir atau keterlibatan 1
organ extra limfatik)

Stadium II :

a. > 2 regio LN pada 1 sisi diafragma yang sama

(kelainan Hilus (+) st II)

Stadium III

kedua sesi diafragma LN + limpa III S / 1 organ extra

nodal, III E atau keduanya III SE

III 1

dengan atau tanpa LN splenik, hilar, seliak atau portal

III 2

dengan keterlibatan LN paraaorta, iliaka dan mesenteric

Klasifikasi LH:biopsi eksisi lebih baik gambaran histopatologik dari

pada FNAB
Klasifikasi Rye :
- limfosit predominan
- Nodular sklerosis
- Mixed selulariti
- Limfosit deplesi

Klasifikasi WHO : -

nodular limfosit predominant Hodgkin Limfoma

/ nodular LPHL).
indolent B cell Non Hodgkin Lymphoma bukan
True Hodgkin disease.
Sel limfosit dan histiosit CD 20 positif tidak
memberikan gambaran sel Reed Stenberg

Classic Hodgkin Limfoma : limfocyte rich nodular

sclerosis, mixed selularity, Lymphocyte
depletion.

Terapi : Radiasi + kemotarapi tergantung Clinical stage / CS & faktor

resiko
Radioterapi extended Field Radio Therapy (EFRT)
Involved Field Radioterapi (IFRT)
RT (lymphoma Residual atau Bulky Disease)

Penyakit Hodgkin dan Kehamilan :

- Tidak ada transmisi penyakit Hodgkin ke bayi
- Bila perlu radiasi tunda sampai persalinan, kecuali bulky disease
diberikan dgn pelindung
- perlu radiasi semester I pertimbangkan abortus terapeutik
- Malformasi fetus 15 % pada semester I tidak pada semester
berikutnya.
Prognsos : 7 faktor resiko independen untuk memprediksi masa
bebas progresi penyakit / freedom from progression FFP
1. jenis kelamin
2. usia > 45 tahun
3. stadium IV
4. Hb < 10 gr %
5. Lekosit > 15.000 / mm 3
6. Limfosit < 60 / mm3 atau < 8 % lekosit
7. serum albumin < 4 gr %
Pasien dgn 0 faktor resiko:FFP=84 %, 1. faktor FFP = 77 %, 2. 67 %
3. 60 %, 4. 51 %, > atau > 5 : 42 %

173. LNH (Limfoma Hon Hodgkin) : Kelompok keganasan primer

limfosit berasal dari limfosit B, limfosit T , sel NK (natural killer
sangat jarang)
Sistem Limfe heterogen/klinis, histologis / gejala, respon, pengobatan
maupun prognosis. LNH sebuah seo limfosit berproliferasi secara tak
terkendali yg mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH
berasal dari satu sel limfosit memiliki Ig sama pada permukaan selnya

USA: 1996 15.5 / 100.000 penduduk >, usia puncak 80-84 thn
meningkat 5-10% / thn urutan ke 5.
Indonesia :

LNH & LH dan leukemia urutan ke VI tersering .

Angka kejadian meningkat infeksi ? HIV/infeksi
Kel. Limfe (LN) korteks, para korteks, medulla,

Patogenesa Tranformasi dan Migrasi Limfosit :

Sel kecil (matang/tua) rangsangan antigen yang tepat limfopoiesis baru
tranformasi dan proliferasi .
Rangsangan oleh AG sesuai limfosit B/T bertranformasi bentuk
aktif dan berprolliferasi :
Limfosit B aktif menjadi imunoblas sel plasma Ig.
Limfosit T aktif menjadi imunitas seluler

KGB : Korteks
parakorteks
- medulla
Limfosit B
- Folikel
- Pusat germinal
limfosit B
- Sentrum germinatum / pusat perkecambahan
- Sel Blas makrofag
Mutasi gen sel limfosit tua sel limfoma ! (yang tengah berada
dalam proses tranformasi menjadi imunoblas )

LImfosit tua : - Ukuran makin besar

- Kromatin inti menjadi lebih halus
- Nukleolinya terlihat
- Protein permukaan sel mengalami perubahan

Etiologi dan Faktor Resiko :

Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui etiologinya.
Faktor resiko :
- Imunodefisiensi :

severe combined immuno defisiensi

hypogammaglobulinemia common variable
immunodeficiency WiskottAldrich-syndrome
ataxia telangiectasia.
- Agen infeksius :
EBV DNA ditemukan pada 95 % Limfoma Burkit
endemik lebih jarang LB sporadik.
hipotesis :
infeksi awal EBV + faktor lingkungan jumlah
prekusor yg terinfeksi EBV kerusakan genetik.
EBV dihubungkan dgn post transplant lymphoproliferative
disorders (PTLDs) dan AIDs - associated lymphomas.
- Paparan Lingkungan dan pekerjaan: peternak + pekerja hutan + pertanian
herbisida & pelarut organik
- Diet dan Paparan Lainnya : makanan tinggi lemak hewani, merokok,
paparan UV

KLASIFIKASI LIMFOMA NON HODGKIN :

Histologi sulit dan rumit. Dipakai REAL / WHO, WF/Working Formulation
WF : derajat keganasan rendah, menegah, tinggi.
WHO/REAL : imunofenotip (sel B, T, NK) dan analisa Lineage sel
limfoma.
LNH : 25 % gambaran sel limfoma bermacam macam pada satu lokasi yg
sama pengobatan berdasar gambaran histologis, dominan
evaluasi sistologi atau biopsi SST .

PENDEKATAN DIAGNOSTIK
- Anamnese :
umum :
pembesaran KGB + malaise
BB 10% dalam 6 bulan
keluhan anemia
keluhan organ (lambung/nasofaring)
penggunaan obat (Diphantoine)
khusus : penyakit autoimun (SLE, Sjogren, nasofaring)
kelainan darah
peny. Infeksi (toksoplasma, mononukleosis, TBC luas)

- Pemeriksaan fisik :

pembesaran KGB
kelainan / pembesaran organ
performance status : ECOG atau WHO / Karnofsky
- Pemeriksaan Diagnostik :
a. Laboratorium
rutin hematologi : - darah perifer lengkap,gambaran darah tepi
urinanalisis : - urin ruitn / lengkap
kimia klinik : SGOT,SGPT,LDH,Protein total, albumin,
asam urat,alkali fosfatase, gula darah puasa
dan 2 jam PP, elektrolitNa, K, Cl, Ca, P
khusus - gamma GT
- cholinesterase (CHE)
- LDH / Fraksi
- Serum protein elektroforesis (SPE)
- Imuno elektroforesis
- Tes Coomb
- B2 Mikroglobulin

b. Biopsi 1 kelenjar perifer, superfisial

Pemeriksaan : - rutin
histopatologis : REAL / WHO, WF
- khusus
Imunoglobulin permukaan
Histo/ sitokimia
Dx : histopatologis dan sitologi FNAB indikasi khusus
Tidak perlu stadium laparatomi
c. BMP dan biopsi SSTdari 2 sisi SIAS dgn hasli spesimen sepanjang 2 cm
d. Radiologi :
- Rutin
- Toraks foto PA dan lateral
- CT scan Upper & Lower Abdomen
khusus :
- CT scan torax
- USG abdomen
- Limfografi, limfosintigrafi
e. Konsultasi THT : bila terkena cincin Waldeyer gastroskopi atau Ba.
Meal Double Contrast
f. Cairan plasma, asites, cerebrospinal, bila punksi sitologi
g. Immunophenotyping : parafin panel CD 20, CD 3

STADIUM PENYAKIT : sebelum pengobatan, didata, lokasi jangkitan,

ukuran, jumlah dan ukurannya

FAKTOR PROGNOSTIK

- Indolent Lymphoma - relatif baik, media survival 10 thn, stadium lanjut,

tidak dapat disembuhkan. Noduler atau folikuler
- Agresif Lymphoma : perjalanan ilmiah pendek, lebih dapat disembuhkan
dgn intensif kemoterapi secara signifikan.
Residenf : gambaran histologi divergen lebih
indolent / agresif
International Prognostik Index (IPI) memprediksi outcome pasien dgn
LNH agresif difus dgn terapi kombinasi Antrasiklin.
Faktor yang mempengaruhi prognosis :
1. Usia
2. Serum LDH
3. Status performans
4. Stadium anatomis
5. Jumlah lokasi ekstra nodal
Indeks prognosis :

0-5

Pasien < 60/age adjusted IPIP,std anatomis,serum LDH,status performance

TERAPI :
LNH Indolen
Indolen,std I,std II - kontrol peny.jangka panjang atau disease free
survival / masa bebas penyakit
- radiasi 2500-4000 cGy lokasi terlibat / nodul
berdekatan.
1. Iradiasi
2. Kemoterapi + radiasi
3. Extended / regional iradiasi
4. Kemoterapi wait & see
5. Sub total / total irradiasi lymphoid (jarang)
Indolen, stage II/III.IV :
- tanpa terapi / wait and see
- Rituximab (anti CD 20 monoclonal antibodi, Rituxan, Mab Thera)
first line therapy.
- Purine nucleoside analogs (Fludarabin)
- Alkylating agent Oral ( dgn atau tanpa steroid) : - siklofosfamid
- Korambusil

- Kemoterapi kombinasi :

CVP(siklofosfamid + Vinkristin + Prednison)

S(M) OPP : Siklofosfamid + Vinkristin +
Prokarbazin + Prednison)
CHOP
FND
- Antibodi monoklonal Radioaktif
- Kemoterapi intensif dgn / tanpa total body irradiation diikuti
transplantasi SST / autologus atau allogenic /PBSCT
- IFN -
Konversi Histologis
LNH indolen :bertranformasi agresif progresi jelek dan melibatkan
SSP / meningeal.
- protokol LNH derajat menengah/tinggi respon baik
- pertimbangkan : kemo dosis tinggi dan transplantasi sel
induk.
Primary Curaneous B-Cell Lymphoma (CBCL) :
- limfoma tanpa penyebaran ekstrakutan pada waktu dioperasi hingga
paling sedikit 6 bulan berikutnya.
- Penyebaran ke kaki prognosis jelek
- CBCL terlokalisir multifokal radioterapi

 Terapi eksperimental :
Anti bodi monoklonal dgn target Ag CD 23, 19, 20,22.
Antigen umum : CD 8, 40
Vaksin idiopatik , imun toksin, inhibitor selektif
Transplantasi SST autologus / allogenik
Indolen rekuren standar pilihan terapi :
- Terapi radiasi paliatif
- Kemoterapi
- Rituximab
- Transplantasi SST (tahap evaluasi)
LNH Agresif :
- LNH intermediate / High Grade terlokalisir
- Stadium I II ( Bulky) III, IV CHOP minimal 8 siklus
- LNH intermediate / high grade yg refrakter / relaps
- Pasien gagal mencapai komplit respons salvage dgn RT area
terkena tidak ekstensif
- Terapi pilihan : kemoterapi salvage diikuti transplantasi stem cell
autologus / PBSCT

- MCI (Mantle Cell Lymphoma ) agresif

- MTx dosis tinggi + sitarabin dosis tinggi (+Rituximab)
- < 65 transplantasi autologus/allogenik setelah 2-4 siklus
- siklus 21 hari
- Limfoblastik Limfoma= ALL 4
- Dufuse Small Cleaved Cell/Burkitts Limfoma
- limfoma agresif std lanjut
regimen kombinasi agresif
- 20-30 % menyebar ke SSP metotreksat intratekal 4-6 kali
- transplantasi SST.