BAGAN ALIR KERJA SAMA

PENGELOLAAN JARINGAN IRIGASI

Keterangan:
A= Pekerjaan oleh Kabupaten
B= Pekerjaan oleh Provinsi
A1/ B1 = Kontraktual / Swakelola
A2 / B2= Swakelola Hibah (Kesanggupan
Kontribusi GP3A / IP3A)

MULAI

GP3A / IP3A Telah

Terbentuk & Berbadan
Hukum

Penyusunan Draft Nota

Kesepahaman (MOU) Antara
Pem. Prov / Pem. Kab / Kota dgn
GP3A

SETUJU?
Tidak
YA
Penandatangan Nota
Kesepahaman

Persiapan Pelaksanaan
Kerjasama Pengelolaan Jar.
Irigasi Antara:
Pem. Prov / Pem. Kab /
Kota Dengan GP3A / IP3A

Kerjasama
Swakelola Dinas

Swakelola Hibah ke
GP3A / IP3A

Kerjasama
Kontraktual

Komisi
Irigasi
Penandatangan Perjanjian
Kerjasama Pelaksanaan
Konstruksi Irigasi

Pelaksanaan Konstruksi
Partisipatif

SELESAI

WISMP-IMRI

LAMPIRAN
4.5 FORMAT KERJA SAMA ANTARA GP3A
DENGAN DPUP/SDA PROPINSI/KABUPATEN

NOTA KESEPAHAMAN
ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI / PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA _____________
DENGAN
GABUNGAN / INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A /
IP3A)_____________
TENTANG
PELAKSANAAN PENGELOLAAN IRIGASI DALAM RANGKA PPSIP
NOMOR : ..

Pada hari ini, .......................... tanggal ........................... bulan ............ tahun dua ribu ___
(.), kami yang betanda tangan di bawah ini :
I.

___________________

: Gubernur/Bupati/Walikota_________, berkedudukan
di _______, Jalan __________, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Provinsi/Pemerintah
Kabupaten/Kota
__________________ selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II.

___________________

: Ketua GP3A/IP3A_______, berkedudukan di Desa

______, Kecamatan ___________ Kabupaten
_______ dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama GP3A/IP3A ____________ selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. sepakat untuk bekerjasama dalam pelaksanaan
kegiatan pengelolaan irigasi dalam rangka Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi
Partisipatif (PPSIP) dengan memperhatikan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistim Perencanaan

Pembangunan Nasional
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air;
Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 2006 Tentang Irigasi
Peraturan Pemerintah No 50 Tahun 2007 Tentang Tata Cara Pelaksanaan
Kerjasama Daerah,
Peraturan Menteri PU no. 30/PRT/M/2007 tentang Pedoman Pengembangan dan
Pengelolaan Sistem Irigasi.
Dan Peraturan lainnya yang dianggap penting serta terkait dengan materi Nota
Kesepahaman ini.

Pelaksanaan kegiatan Pengelolaan irigasi berdasarkan kepada Pengembangan dan

Pengelolaan Sistem Irigasi Partisipatif yang disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dengan azas transparansi dan akuntabilitas sesuai dengan semangat
pemberdayaan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk melaksanakan kegiatan
kerjasama Pengelolaan irigasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
WISMP-IMRI

2. PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan tanggung jawab pengelolaan irigasi di

jaringan utama sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
3. PIHAK KEDUA berpartisipasi dalam kegiatan pengelolaan jaringan utama yang akan
diatur melalui Nota Kesepakatan.
4. Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud butir 1 dilakukan untuk:
Daerah Irigasi_______, Luas_____ha, Kecamatan_____, Kelurahan_______,
5. Apabila terjadi perubahan kebijakan dan hal-hal lain yang tidak terduga, akan
dimusyawarahkan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang menandatangani
kesepakatan dan berkoordinasi dengan pihak yang berwenang.
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA di .. pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap
bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

.,. (tanggal, bulan, tahun)

Pihak-pihak Yang Bersepakat

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
_______________,

_________________________

WISMP-IMRI

KETUA GP3A/IP3A
______________,

___________________

LAMPIRAN 4.5

FORMAT KERJA SAMA ANTARA GP3A DENGAN DPUP/SDA

PROPINSI/KABUPATEN

I. SURAT USULAN PROPOSAL PEKERJAAN SWAKELOLA

REHABILITASI/PEMELIHARAAN/PERBAIKAN* JARINGAN IRIGASI (SUB
PROJECT B2)

Kepada Yth.
Kepala Satuan Kerja/Kepala Satuan Kerja Sementara ____________
u.p Sdr. ______________________

Sehubungan dengan program swakelola pekerjaan Rehabilitasi/Pemeliharaan/

Perbaikan* jaringan irigasi WISMP2, dengan ini kami mengajukan usulan proposal bagi
Daerah Irigasi di bawah ini untuk mendapatkan pembiayaan bagi pekerjaan rehabilitasi /
pemeliharaan / perbaikan* jaringan irigasi.
Lokasi
Kecamatan
Kabupaten
Luas Areal (ha)
Lingkup pekerjaan

: Daerah Irigasi (DI) _______________

: _______________________________
: _______________________________
: ________ ha ( dengan huruf )
: 1. _________________________
2. _________________________
3. _________________________
dst.

Masa Pelaksanaan : selama _________ hari ( dengan huruf )

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
__________tanggal_____________
Mengetahui ;
Kepala Desa ______________

GP3A/IP3A ______________
DI _____________________

________________________

__________________
Ketua

catatan:
* berarti pilih salah satu

LAMPIRAN SURAT USULAN PROPOSAL SWAKELOLA PEKERJAAN

REHABILITASI/PEMELIHARAAN/PERBAIKAN* JARINGAN IRIGASI IRIGASI

Surat usulan proposal pekerjaan swakelola rehabilitasi/pemeliharaan/perbaikan* irigasi

dilampiri dengan dokumen penunjang lainnya, yaitu :
1. Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja
2. Sketsa lokasi pekerjaan rehabilitasi daerah irigasi
3. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan
catatan:
* berarti pilih salah satu

II. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

Sehubungan dengan pengajuan proposal Pekerjaan Rehabilitasi/Pemeliharaan/
Perbaikan* jaringan Irigasi WISMP 2 (Sub Project B2) yang berlokasi di Daerah Irigasi
_______________,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Jabatan
Dasar Hukum

: _______________________________
: _______________________________
: _______________________________
: Akte Notaris/Keputusan Bupati ______ Tanggal _______
No._______

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air
(GP3A/IP3A) ___________ telah dinyatakan sebagai GP3A/IP3A yang sah di
Kabupaten _____________ sesuai dengan Akte Notaris / Keputusan Bupati
_______________ tanggal __________ Nomor ____________ ;
2. Anggota GP3A/IP3A ___________ sebanyak _________ P3A, sebagaimana daftar
di bawah ini:
.
No
1
2
3
dst

Nama P3A

No Kode Tersier

Luas Areal (ha)

3. Kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi/pemeliharaan/perbaikan*

jaringan irigasi dengan melibatkan seluruh anggota serta kemampuan yang dimiliki,
sesuai dengan aturan pada Petunjuk Teknis yang telah dijelaskan di ____________
pada tanggal ____________ dan di _____________ pada tanggal _____________;
4. Kami akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksanakan pekerjaan
sehingga pekerjaan dapat diselesaikan tepat waktu dan sesuai dengan Surat
Kesepakatan Kerja Sama (SKKS);
5. Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal
Pekerjaan Rehabilitasi/Pemeliharaan/Perbaikan* jaringan Irigasi
___________ tanggal____________
GP3A/IP3A ___________
DI __________________

_______________
Ketua

III. BERITA ACARA HASIL PENELUSURAN BERSAMA

JARINGAN IRIGASI
DI ____________________

Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penelusuran jaringan irigasi
Lokasi

: Daerah Irigasi (DI) ____________ luas ____ ha

Saluran Primer

: _______________

Jenis pekerjaan

: 1. ___________
2. ___________
3. dst

Saluran Sekunder

: _______________

Jenis pekerjaan

: 1. ___________
2. ___________
3. dst

Dengan rincian biaya sebagai berikut :

1. Pos upah tenaga kerja sebesar Rp. ____________________
2. Pos bahan sebesar Rp. ____________________
dst.
Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
_____________, tanggal ______________

Petugas Dinas PUP/SDA

Ketua GP3A/IP3A ______

_________________

_______________

Lampiran :
1. Peta lokasi kegiatan

IV. SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA (SKKS)

NOMOR : ./......../..../.../2011.
PEKERJAAN
REHABILITASI/PEMELIHARAAN/PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI
SECARA SWAKELOLA
ANTARA
SATUAN KERJA _______________________
KAUPATEN ________________
PROVINSI ________________
DENGAN
GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)/INDUK
PERKUMPULAN PETANI NPEMAKAI AIR
Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan __________ tahun ____ kami yang
bertanda tangan di bawah ini ;
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat

: ____________________________________________________
: Kepala Satuan Kerja ___________________________________
Propinsi/Kabupaten ____________________________________
: ____________________________________________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia, cq.
Kementerian Pekerjaan Umum cq. Direktorat Jenderal Sumber Daya Air / Dinas
Pekerjaan Umum Pengairan/SDA Provinsi *, berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Pekerjaan Umum Nomor : ________________
Tanggal ___________ , yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat

: ____________________________________________________
: Ketua GP3A/IP3A _____________________________________
: ____________________________________________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GP3A/IP3A ______________ Daerah
Irigasi (DI) ________________ Kecamatan ____________ Kabupaten ______________
Propinsi _____________ yang dibentuk berdasarkan Akte Notaris / Keputusan Bupati
__________ Nomor __________ tanggal ___________ yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
BERDASARKAN :
1. A-KL / DIPA
: Satuan Kerja __________________________________
Nomor SP-DIPA : ______________________________________________
Tanggal
: ________________

2. Risalah Rapat Komisi Irigasi Provinsi ____________________

Nomor
Tanggal

: ____________________
: ____________________

maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan sepakat untuk melaksanakan
pekerjaan rehabilitasi / pemeliharaan / perbaikan* jaringan irigasi secara swakelola
dengan rincian sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KESEPAKATAN KERJA SAMA
Melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi / Pemeliharaan / Perbaikan* Jaringan Irigasi DI.
________ ha ) secara swakelola, agar terwujud manfaat serta fungsi jaringan irigasi
yang optimal pada Daerah Irigasi yang bersangkutan.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
1. Lingkup pekerjaan dalam Kesepakatan Kerja Sama ini adalah
2.1 ____________________________________________
2.2 ____________________________________________
2.3 ____________________________________________
2.4 dst
Pasal 3
NILAI KESEPAKATAN KERJA SAMA DAN TAHAP PEMBAYARAN.
1. Nilai Kesepakatan Kerja Sama ini adalah sebesar Rp. ____________ dengan rincian
pengeluaran sebagai berikut :
1.1 Pos upah tenaga kerja sebesar Rp. ____________________
1.2 Pos bahan sebesar Rp. ____________________
dst.
2. Penyaluran dana pekerjaan akan dilakukan secara bertahap:
2.1 Pembayaran tahap pertama sebesar 50% (lima puluh persen) dari nilai SKKS,
dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah penandatanganan SKKS dan PIHAK
KEDUA telah siap melaksanakan pekerjaan.
2.2 Pembayaran tahap kedua sebesar 50% (lima puluh persen) dari nilai SKKS,
dibayarkan PIHAK PERTAMA setelah PIHAK KEDUA telah melaksanakan 30%
(tiga puluh persen) pekerjaan, yang dibuktikan dengan Berita Acara Kemajuan
Pekerjaan.
3. Pelaksanaan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui nomor rekening
___________ pada Bank _____________ atas nama _________________________

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN.
1. Jangka waktu pelaksanaan swakelola Rehabilitasi/Pemeliharaan/Perbaikan*
Jaringan Irigasi yang berada di wilayah Kabupaten __________ Provinsi
__________ adalah sejak ditanda tangani SKKS ini sampai dengan bulan
_________. Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut di atas tidak dapat diperpanjang
kecuali dengan persetujuan PIHAK PERTAMA dan dengan alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Pasal 5
PELAKSANAAN PEKERJAAN.
1. Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi/Pemeliharaan/Perbaikan Jaringan
Irigasi DI ___________ ( _____ .Ha ) ditunjuk oleh PIHAK KEDUA secara tertulis
dan diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA.
2. Direksi Pekerjaan ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis dan diberitahukan
kepada PIHAK KEDUA.
3. Dalam melaksanakan tugas-tugasnya Pelaksana Pekerjaan swakelola Rehabilitasi/
Pemeliharaan/Perbaikan* Jaringan Irigasi DI _______ (_____Ha) bertanggung jawab
kepada PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA harus melaporkan kemajuan pekerjaan dan dana yang dikeluarkan
kepada PIHAK PERTAMA secara berkala satu bulan sekali.
5. Selama pelaksanaan pekerjaan akan dilakukan rapat pembahasan kemajuan
pekerjaan.
6. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran yang
termasuk dalam lingkup pekerjaan sebelum pekerjaan dinyatakan selesai oleh
Direksi Pekerjaan.
7. Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA, sedapat
mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
8. PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan kerja sama jika salah
satu pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerja sama, yang menyebabkan
hilangnya manfaat pokok kerja sama tersebut. Pelanggaran mendasar atas kerja
sama termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a. PIHAK KEDUA menghentikan pekerjaan selama 14 hari, sedangkan penghentian tersebut tidak tercantum dalam program kerja yang telah disepakati dan
penghentianpekerjaan tersebut tidak diijinkan oleh Direksi Pekerjaan
b. Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu
cacat mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaran yang mendasar atas
kerja sama dan PIHAK KEDUA ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu
yang ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan.
Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP.
1. Apabila dalam pelaksanaan diperlukan perubahan / pengalihan lokasi, maka hal
tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.
2. Semua pembayaran untuk pengadaan bahan dan upah tenaga kerja dilakukan
melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara ( KPKN ) __________ .

3. SKKS ini dibuat rangkap 2 (dua) yang asli bermeterai Rp. 6.000,- dan tiga ganda
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

TANDA TANGAN PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA
Kepala Satuan Kerja / Ketua
Kepala Satuan Kerja Sementara
__________________

PIHAK KEDUA
GP3A/IP3A _________

__________________

_______________

catatan:
* berarti pilih salah satu.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

PEMBANGUNAN/REHABILITASI IRIGASI
Sehubungan pengajuan proposal kegiatan Pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi yang
berlokasi di Daerah .Desa., kami yang bertandatangan
di bawah ini :
Nama : .
Alamat : .
Jabatan : .
Dasar Hukum : Akte Notaris ..Tanggal ..No
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A) .telah dinyatakan sebagai
GP3A yang sah di Kabupaten .. sesuai dengan Akte Notaris ......... (nama
Notaris), Nomor .............;
2. Anggota GP3A ..sebanyak.. .. P3A atau ......... orang, sebagaimana daftar di
bawah ini :
No
1
2
3
4
5
dst

Nama Anggota

Jabatan

Tandatangan

3. Kesanggupan untuk melaksanakan Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi dengan melibatkan

seluruh anggota dan kemampuan yang kami miliki; sesuai dengan aturan pada Petunjuk
Teknis yang telah dijelaskan di Tingkat Kecamatan.pada tanggal dan
di Desa pada tanggal ;
4. Berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksankan kegiatan sehingga penyelesaian
dapat tepat waktu dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS);
5. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Proposal Kegiatan Pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi tanggal

Ketua GP3A......

(_________________)

PROPOSAL DAN VERIFIKASI KEGIATAN

PEMBANGUNAN/REHABILITASI IRIGASI
Kepada Yth. :
Kepala Satker .
u.p. Sdr

Sehubungan dengan adanya kegiatan Pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi, dengan ini

kami mengajukan usulan kegiatan untuk mendapatkan pendanaan lebih lanjut. Usulan kegiatan
dimaksud dalam rangka Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi :
Lokasi
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Panjang Saluran
Bangunan
Luas Area
Masa Pelaksanaan

: Daerah Irigasi
:
:
:
: km (dengan huruf..)
: bh
: ha (dengan huruf..)
: Selama..Hari (.dengan huruf.)

Dengan perincian sebagai berikut :

Nomor Bab
I
II
III

Uraian Pekerjaan
Pekerjaan Persiapan
Pekerjaan Saluran
Pekerjaan Bangunan
Jumlah Harga Total

Biaya (Rp)

Rincian secara detail untuk masing-masing Jenis Pengeluaran sebagaimana daftar terlampir.
Adapun penyaluran dana dapat dilaksanakan melalui Rekening Nomorpada Bank
. atas nama GP3A..
Demikian usulan kegiatan Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi ini diajukan. Terima kasih.
.
Mengetahui :
Kepala Desa ..

( _______________ )

GABUNGAN P3A.
DI ..

( ________________ )
Ketua

Lampiran :
1. Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja;
2. Daftar Kuantitas dan Harga;
3. Perhitungan Harga Satuan;
4. Sketsa Lokasi Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi
5. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan.

CONTOH

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

NOMOR PAKET
NAMA PEKERJAAN
LOKASI/PROPINSI
SATKER
PELAKSANA
Nomor
Mata
Pembayaran
a
BAB. 1
1
2

: PAKET #
: REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ..
: KABUPATEN ./Provinsi ...
: ................................ KAB. ../WISMP 2
: GABUNGAN P3A

Uraian Pekerjaan

b
PEKERJAAN PERSIAPAN

Satuan

Kuantitas

Harga
Satuan
(Rp)
e

Jumlah
Biaya
(Rp)
F = (d x e)

Referensi

Pengukuran/Mutual Check Survey

Foto dokumentasi

BAB. 2
1
2

Ls
set
JUMLAH BAB. 1 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)
PEKERJAN SALURAN
Galian lumpur
m3
Beton campuran 1 Pc : 2 Ps : 3 Kr
m3

BAB. 3
1
2
3
4
5

JUMLAH BAB. 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

PEKERJAAN BANGUNAN
Galian lumpur m3
m3
Timbunan tanah Dipadatkan
m3
Pasangan batu kali 1 Pc : 4 Ps
m3
Siaran 1 PC : 2 Ps
m3
Plesteran 1 Pc : 3 Ps
m3
JUMLAH BAB. 2 (DIPINDAHKAN KEREKAPITULASI)

..., ... 2000

GABUNGAN P3A .
DI.

..
Ketua

CONTOH

DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN

NOMOR PAKET
NAMA PEKERJAAN
LOKASI/PROPINSI
SATKER
PELAKSANA

: PAKET #
: REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ..
: KABUPATEN ./Provinsi ...
: ................................... KAB. ......./WISMP 2
: GABUNGAN P3A

No

Uraian Pekerjaan

Satuan

TENAGA KERJA
Pekerja
Tukang
Kepala Tukang
Mandor

Org/hr
Org/hr
Org/hr
Org/hr

BAHAN
Batu Belah
Pasir Pasang
Pasir Beton
Portland Cement (PC)
Kerikil
Kayu Perancah
Kayu Bekisting
Besi Beton
Kawat Beton
Paku
Kawat Bronjong

m3
m3
m3
zak
m3
m3
m3
kg
kg
kg
kg

PERALATAN
Beton

hr

1
2
3
4
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
III
1

Harga Satuan
(Rp)

Harga Pokok

Keterangan

..., ... 2000

GABUNGAN P3A .
DI.

..
Ketua

CONTOH

ANALISA HARGA SATUAN

Nama Paket Pekerjaan
Nama Proyek
Nomor Mata Pembayaran
Jenis Pekerjaan
Produksi Harian/Jam
No

: Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. .

: WISMP 2
: .....................................
: Galian Lumpur
: .....................................

Uraian Pekerjaan

Satuan

A
1
2
3
4

UPAH
Pekerja
Tukang
Kepala Tukang
Mandor

org/hr
org/hr
org/hr
org/hr

JUMLAH

C
D
E

Biaya Umum dan Keuntungan ...% x B

Jumlah Harga Satuan Pekerjaan: B+C
Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

Volume

Harga Satuan
(Rp)

Jumlah Biaya
(Rp)

..., ... 2000

GABUNGAN P3A .
DI.

..
Ketua

CONTOH

ANALISA HARGA SATUAN

Nama Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. .
Nama Proyek
: WISMP 2
Nomor Mata Pembayaran : ...............................................
Jenis Pekerjaan
: Timbunan tanah dipadatkan
Kuantitas Pekerjaan
: ...............................................
Produksi Harian/Jam
: ...............................................

No

Uraian Pekerjaan

Satuan

UPAH
Pekerja
Tukang

org/hr
org/hr

Volume

Harga
Satuan
(Rp)

Jumlah Biaya
(Rp)

1 m3 tanah diangkut 30 m
Pekerja
Mandor

org/hr
org/hr

1 m3 tanah dipadatkan/ditimbris
Pekerja
Mandor
B
C
D
E

org/hr
org/hr

JUMLAH
Biaya Umum dan Keuntungan ...% x B
Jumlah Harga Satuan Pekerjaan: B+C
Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

..., ... 2000

GABUNGAN P3A .
DI.

..
Ketua

CONTOH

ANALISA HARGA SATUAN

Nama Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. ..
Nama Proyek
: WISMP 2
Nomor Mata Pembayaran : ...................................................
Jenis Pekerjaan
: Pasangan batu spesi 1Pc:4Ps
Kuantitas Pekerjaan
: ...................................................
Produksi Harian/Jam
: ...................................................

No

Uraian Pekerjaan

Satuan

UPAH
Pekerja
Tukang
Kepala Tukang
Mandor

org/hr
org/hr
org/hr
org/hr

Volume

Harga
Satuan
(Rp)

Jumlah Biaya
(Rp)

BAHAN
Batu Belah
Pasir Pasang
Porrtland Cement
B
C
D
E

m3
m3
zak

JUMLAH
Biaya Umum dan Keuntungan ...% x B
Jumlah Harga Satuan Pekerjaan: B+C
Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

..., ... 2000

GABUNGAN P3A .
DI.

..
Ketua

CONTOH

ANALISA HARGA SATUAN

Nama Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. .
Nama Proyek
: WISMP 2
Nomor Mata Pembayaran : ............................................
Jenis Pekerjaan
: Plesteran spesi 1Pc:3Ps
Kuantitas Pekerjaan
: ............................................
Produksi Harian/Jam
: ............................................

No

Uraian Pekerjaan

Satuan

UPAH
Pekerja
Tukang
Kepala Tukang
Mandor

org/hr
org/hr
org/hr
org/hr

Volume

Harga
Satuan
(Rp)

Jumlah Biaya
(Rp)

BAHAN
Pasir Pasang
Porrtland Cement
B
C
D
E

m3
zak

JUMLAH
Biaya Umum dan Keuntungan ...% x B
Jumlah Harga Satuan Pekerjaan: B+C
Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

..., ... 2000

GABUNGAN P3A .
DI.

..
Ketua

CONTOH

ANALISA HARGA SATUAN

Nama Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. ..
Nama Proyek
: WISMP 2
Nomor Mata Pembayaran : .........................................
Jenis Pekerjaan
: Siaran spesi 1Pc:2Ps
Kuantitas Pekerjaan
: .........................................
Produksi Harian/Jam
: .........................................

No

Uraian Pekerjaan

Satuan

UPAH
Pekerja
Tukang
Kepala Tukang
Mandor

org/hr
org/hr
org/hr
org/hr

Volume

Harga
Satuan
(Rp)

Jumlah Biaya
(Rp)

BAHAN
Pasir Pasang
Porrtland Cement
B
C
D
E

m3
zak

JUMLAH
Biaya Umum dan Keuntungan ...% x B
Jumlah Harga Satuan Pekerjaan: B+C
Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

..., ... 2000

GABUNGAN P3A .
DI.

..
Ketua

CONTOH

ANALISA HARGA SATUAN

Nama Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. .
Nama Proyek
: WISMP 2
Nomor Mata Pembayaran : ..................................................
Jenis Pekerjaan
: Beton campuran 1Pc : 2Ps : 3Kr
Kuantitas Pekerjaan
: ..................................................
Produksi Harian/Jam
: ..................................................

No

Uraian Pekerjaan

Satuan

UPAH
Pekerja
Tukang
Kepala Tukang
Mandor

org/hr
org/hr
org/hr
org/hr

Volume

Harga
Satuan
(Rp)

Jumlah Biaya
(Rp)

BAHAN
Pasir Pasang
Porrtland Cement
Kerikil
Kayu Bekisting
Paku
B
C
D
E

m3
zak
m3
m3
kg

JUMLAH
Biaya Umum dan Keuntungan ...% x B
Jumlah Harga Satuan Pekerjaan: B+C
Jumlah Harga Satuan Dibulatkan

..., ... 2000

GABUNGAN P3A .
DI.

..
Ketua

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

NOMOR PAKET
: PAKET #
NAMA PEKERJAAN : REHABILITASI JARINGAN IRIGASI
LOKASI/PROPINSI : KABUPATEN ./PROV
SATKER
: .................. KAB. ./WISMP 2
PELAKSANA
: GABUNGAN P3A
No

Uraian Pekerjaan

a
I

II

III

Satuan

Kuantitas

September

Oktober

PEKERJAAN PERSIAPAN
Pengukuran/Mutual Check Survey

Ls

Foto dokumentasi

set

PEKERJAN SALURAN
Galian lumpur

m3

Beton campuran 1 Pc : 2 Ps : 3 Kr

m3

PEKERJAAN BANGUNAN
Galian lumpur

m3

Timbunan tanah dipadatkan

m3

Pasangan batu kali 1 Pc : 4 Ps

m3

Siaran 1 PC : 2 Ps

m3

Plesteran 1 Pc : 3 Ps

m3

Disetujui oleh:
Pejabat Pembuat Komitmen

Ketua
GP3A

Meneliti kebenarannya
Organizer

..

BERITA ACARA PEMBAHASAN

PROPOSAL KEGIATAN REHABILITASI IRIGASI
Pada hari ini .tanggal..Bulan .Tahun, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
: ..
Jabatan : ..
Alamat : ..
Berdasarkan Surat Keputusan ..nomor.. selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama.
2. Nama
: ..
Jabatan : ..
Alamat : ..
Berdasarkan Akta Notaris ........... nomor tanggal .. selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan usulan kegiatan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A
.., maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan kesepakatan bahwa
pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi untuk :
Daerah irigasi
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Panjang Saluran
Luas Area
Masa Pelaksanaan

: ...........................
: ..
: ..
: ..
: .km (.dengan huruf.)
: .ha (.dengan huruf.)
: selama.hari (dengan huruf.)

Dengan rincian sebagai berikut :

No
Jenis Pekerjaan

Harga satuan
(Rp)

Volume

Satuan hitung
(Rp)

Nilai
Pekerjaan

1
2
3
dst
TOTAL

Demikian kesepakatan ini dibuat untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar pembuatan
SPKS antara Satker dengan GP3A

Pihak Pertama
Kepala Tim Teknis

Pihak Kedua
Ketua GP3A

( _________________ )

( ___________________ )
Menyetujui dan Mengetahui :
TPM, GP3A
( ___________________ )

Lampiran :
1. Peta Lokasi
2. Jadwal

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (SPKS)

Nomor :..

I.

Pada hari ini tanggal..bulantahun dua ribu kami yang

bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama
: ..
Jabatan : .
Alamat :
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program WISMP Kabupaten sesuai
dengan Surat Keputusan Menteri Permukiman dan Pengembangan Wilayah tanggal 25
April 2000 Nomor : 45/SK/SJ/2000 dan Surat Ditjend SDA Nomor: IK.01.02-DA/404 tanggal
22 Juni 2009 perihal: Komir dan Kerjasama Pengelolaan Secara Partisipatif selanjutnya
disebut sebagai Pihak Pertama.
2 Nama
: ..
Jabatan : .
Alamat :
Selaku Ketua GP3A ..Desa..Kecamatan.sesuai
dengan Akta Notaristanggal.nomor..selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua.

II. Sesuai dengan Berita Acara Pembahasan Proposal kegiatan Rehabilitasi Irigasi tanggal
., maka pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sepakat untuk melaksanakan
kegiatan dengan rincian :
No
1
2
3

Unit Kegiatan

Volume

Satuan

Nilai Kegiatan
(Rp)

Waktu

Persiapan Pekerjaan
Pekerjaan Saluran
Pekerjaan Banguanan
Total

III. Tahap pembayaran :

a) Pembayaran tahap pertama sebesar 30% (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS,
dibayarkan setelah penandatangan (SPKS).
b) Pembayaran tahap kedua sebesar 30% atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS,
setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 30% dan dibuktikan dengan Berita
Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi.
c) Pembayaran tahap ketiga sebesar 30% atau (tiga puluh per seratus) dari nilai SPKS,
setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai minimal 60% dan dibuktikan dengan Berita
Acara Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi.
d) Pembayaran tahap keempat/terakhir sebesar 10% atau (sepuluh per seratus) dari nilai
SPKS, setelah kemajuan fisik pekerjaan mencapai 100% dan dibuktikan dengan Berita
Acara Penyelesaian/Penyerahan Pekerjaan Rehabilitasi Irigasi yang menyatakan bahwa
GP3A telah melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Irigasi sesuai SPKS.
IV. Waktu Pelaksanaan .bulan dimulai dari tanggal .s/d ......... waktu penyelesaian
tersebut diatas tidak dapat diperpanjang, kecuali dengan persetujuan Pihak Pertama dengan
alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.

V. Pelaksanaan pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui nomor Rekening ..

pada Bank BRI Unit Desa Atas Nama GP3A ......................
VI. Perselisihan
Jika terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara GP3A dalam hal ini selaku
Penyedia Jasa dan Pejabat Pembuat Komitmen sebagai Pengguna Jasa sedapat mungkin
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
VII. Rapat Pelaksanaan
Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan, sebelum dan selama pelaksanaan pekerjaan
harus dilaksanakan rapat-rapat antara lain pra konstruksi, bulanan dan rapat insidental
lainnya.
VIII. Pengujian Fungsi Bangunan dan Saluran.
GP3A wajib melaksanakan pengujian fungsi bangunan dan saluran, sebelum pekerjaan yang
dilaksanakan dinyatakan selesai oleh Direksi.
IX. Pemutusan Kerja Sama
1) Pejabat Pembuat Komitmen atau GP3A dapat memutuskan kerjasama jika salah satu
pihak melakukan pelanggaran mendasar atas kerjasama, yang menyebabkan hilangnya
manfaat pokok kerjasama tersebut.
2) Pelanggaran mendasar atas kerjasama tersebut, tidak terbatas pada:
a) GP3A menghentikan pekerjaan selama 24 hari, sedangkan penghentian tersebut
tidak tercantum dalam program kerja yang berlaku dan penghentian sedemikian tidak
diijinkan oleh Direksi pekerjaan;
b) Direksi Pekerjaan memberitahu bahwa kegagalan untuk memperbaiki suatu cacat
mutu yang bersifat khusus merupakan pelanggaan yang mendasar atas kerja sama
dan GP3A ternyata gagal memperbaikinya dalam waktu yang ditetapkan oleh Direksi
Pekerjaan.

Pihak Kedua
Ketua GP3A .

(_____________________)

Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen

(____________________)
NIP.

Lampiran 2
KUITANSI PENERIMA DANA
PEMBANGUNAN/REHABILITASI IRIGASI
No.: ../IBRD/..../ .

Sudah terima dari : Satker/PPK .

Besarnya uang : Rp .. (dengan angka)
Terbilang : .. dengan huruf ..
Untuk keperluan : Pembayaran Uang Muka/Tahap .. Dana
Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi .
Desa Kecamatan . sesuai
Dengan SPKS tanggal .. nomor
.,..
Setuju dibayar :
Satker/PPK WISMP 2

Yang Menerima
Ketua P3A/G P3A

( ________________ )
Nama Terang/NIP

( _____________ )
Nama Terang

Lampiran 3
BERITA ACARA PEMBAYARAN/PENARIKAN DANA
PEMBANGUNAN REHABILITASI IRIGASI
(BA-PPD Rehab Irigasi)
Nomor : /IBRD/11 .
I.

Pada hari ini tanggalBulan..Tahun.kami yang bertanda tangan di

bawah ini :
1. Nama
: .
Jabatan : .
Alamat : .
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan
tanggal..nomor . selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
2. Nama
: .
Jabatan : .
Alamat : .
Selaku Ketua GP3ADesaKecamatansesuai dengan Akte Notaris
......... nomor ................ tanggal selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

II. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama tanggal nomor .. dan :

Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal Nomor..,
Berita Acara Penyelesaian/Penyerahan Pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi
tanggal.. nomor ,
dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua berhak menerima pembayaran
uang muka/tahap .. sebesar Rp .. (nyatakan dalam huruf),
III. Rincian Pembayaran/penarikan dana:
1. Nilai SPKS : Rp .
2. Pembayaran s/d tahap yang lalu : Rp . ( - )
3. Sisa yang belum dibayarkan s/d tahap yang lalu : Rp .
4. Pembayaran pada tahap ini . : Rp . ( - )
5. Sisa yang belum dibayarkan s/d tahap ini : Rp .
IV. Pembayaran kepada pihak kedua dilaksanakan melalui Rekening Nomor pada Bank
atas nama P3A/GP3A ..
Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama
Satker/PPK ..
( _____________ )
Nama terang/NIP Nama Terang

Pihak Kedua
Ketua P3A/GP3A ..
( _________________ )

Telah Memeriksa Kebenarannya

TPM .
PL .

( _____________ )
Tanda tangan Nama Terang

( _________________ )

Lampiran 4
DAFTAR PENERIMA DANA
PEMBANGUNAN/REHABILITASI IRIGASI
(DPD - Rehab Irigasi)
No. : ./IBRD/..../ ..
Nama Bank :
Kabupaten :
No

NAMA GP3A

NAMA BANK

Nomor Rekening

Besarnya Dana Bantuan

(Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Jumlah

,..

Satker/PPK WISMP 2.

( _____________________ )
Nama Terang/NIP

Lampiran 5
BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN/REHABILITASI IRIGASI
(BA - KP2 Rehab Irigasi)
Nomor : ./IBRD/.../ .

I.

Pada hari ini .tanggal..BulanTahun.kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
: .
Jabatan : .
Alamat : .
Selaku Pengawas Lapangan .sesuai dengan Surat Keputusan
Kepala Satuan Kerja Program WISMP 2 tanggalnomor.selanjutnya disebut
sebagai Pihak Pertama.
2.

Nama
: .
Jabatan : .
Alamat : .
Selaku Ketua GP3ADesa.Kecamatan..sesuai dengan Akte Notaris
tanggal . nomor selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua.

II. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal nomor

III. Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas
pada tanggal..dengan nilai pekerjaan.% (dengan huruf) dan bersedia
untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai dengan ketentuan teknis bila
dikemudian hari ditemukan.
IV. Atas penyelesaian pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Rehabilitasi
Irigasi tanggal.yang berlokasi di Daerah irigasi Desa...............
tanggal, dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua telah
melaksanakan Rehabilitasi Irigasi..sesuai/tidak sesuai (coret yang tidak perlu) dengan
ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik.
V. Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan :
Menerima hasil pekerjaan Pihak Kedua;
Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap..sebesar ..% (..)
dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rp..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama
Pengawas Lapangan

Pihak Kedua
Ketua GP3A..

( _______________ )
Nama terang dan NIP Nama Terang

( __________________ )

Mengetahui:
Satuan Kerja WISMP 2

( _____________________ )

Lampiran 6
BERITA ACARA PENYELESAIAN & PENYERAHAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN/REHABILITASI IRIGASI
(BA-P3 Rehab Irigasi)
Nomor : ./IBRD/..../ .

I.

Pada hari ini .tanggal..BulanTahun.kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama
: .
Jabatan : .
Alamat : .
Selaku Pengawas Lapangan sesuai dengan Surat Keputusan
Kepala Satker tanggalnomor.selanjutnya disebut
sebagai Pihak Pertama.
2. Nama
: .
Jabatan : .
Alamat : .
Selaku Ketua P3A/GP3ADesa.Kecamatan..sesuai dengan Akte
Notaris ...... nomor tanggal ........ selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

II. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) tanggal nomor

III. Pihak kedua menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS butir II di atas
pada tanggal.. dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak
sesuai dengan ketentuan teknis bila dikemudian hari ditemukan.
IV. Atas penyelesaian seluruh pekerjaan dan berdasarkan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan
Pembangunan/Rehabilitasi Irigasi tanggal.yang berlokasi di
Desa.tanggal, dengan ini pihak pertama menyatakan bahwa pihak kedua
telah melaksanakan pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi Irigasisesuai dengan
ketentuan teknis yang berlaku dan dalam kondisi baik.
V. Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Pertama.
Selanjutnya Pihak Pertama menyatakan :
Menerima hasil pekerjaan yang diserahkan Pihak Kedua;
Pihak kedua berhak menerima pembayaran tahap keempat sebesar ..% (..)
dari nilai SPKS tersebut pada butir II di atas atau sebesar Rp..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen WISMP 2

Pihak Kedua
Ketua GP3A..

( _______________ )
Nama terang dan NIP

( __________________ )
Nama Terang
Mengetahui:
Satuan Kerja WISMP 2

( _____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN/REHABILITASI IRIGASI

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR .

BUKU KAS REKENING PENDUKUNG
Periode : sampai dengan
No
1

Tanggal
2

Uraian
3

No. Bukti
4

Penerimaan
5

Pengeluaran
6

Saldo
7= 5-6

Jumlah

Meneliti kebenarannya :
TPM GP3A ..

, .
Ketua GP3A ..

( __________________ )

( ____________________ )

FORMULIR PELAKSANAAN
REHABILITASI IRIGASI
GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR .
BUKU KAS REKENING INTI
Periode : sampai dengan
No
1

Tanggal
2

Uraian
3

No. Bukti
4

Penerimaan
5

Pengeluaran
6

Saldo
7= 5-6

Jumlah

Meneliti kebenarannya :
TPM GP3A ..

, .
Ketua GP3A ..

( __________________ )

( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A).

LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN

Periode : Sampai dengan ..
Pekerjaan : .
No

Uraian Pekerjaan

Target
Volume

Satuan

Progress Pekerjaan
s/d
periode
yang lalu

Periode ini

s/d
Periode ini

Pekerjaan Tambah
Kurang
Volume
Nilai

Penyelesaian

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Meneliti kebenarannya : ,

..

TPM GP3A .

Ketua GP3A

( ________________ )

( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A).

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

Periode : Sampai dengan ..
Nama Bahan : .
No

Uraian

Satuan
Tanggal

Penerimaan Pembelian
Jumlah No. Bukti
Nama
Pembelian Petugas

Tanggal

Penggunaan
Jumlah No. Bukti
Pembelian

Nama
Petugas

Sisa yang
belum
digunakan

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Meneliti kebenarannya : ,

..

TPM GP3A .

Ketua GP3A

( ________________ )

( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)

BON PERMINTAAN BAHAN
NO. :
Kepada :
Yth. Ketua GP3A.
Di tempat

Dengan ini kami yang bernama..pada hari initanggal.

mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut :
No
1
2
3
4
Dst

Nama Barang

Jumlah

Keterangan

Adapun bahan yang diminta dipergunakan untuk pekerjaan .dalam rangka

pelaksanaan Rehabilitasi Irigasi oleh GP3A.. sesuai dengan SPKS
tanggalnomor..
Demikian surat permintaan ini untuk dapat dipenuhi.
Meneliti kebenarannya : ..,

TPM GP3A..

Yang mengajukan dan

Bertanggungjawab sepenuhnya

(_________________________)

(______________________)

Menyetujui:

Yang menerima barang :

Ketua GP3A

(_________________________)

(______________________)

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A/GP3A).

DAFTAR PEMBAYARAN UPAH KERJA

Bulan : , ..

No

Nama Anggota

Penerimaan
Jumlah
hari kerja

Upah kerja
harian

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Potongan
Jumlah
Upah kerja

Iuran Kas
GP3A

Jumlah yang
diterima
Kas Bon

Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
13.
14

Meneliti kebenarannya : ,

..

TPM GP3A .

Ketua GP3A

( ________________ )

( ______________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A).

LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR

PERIODE BULAN : TAHUN ..
No

Nama Anggota
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Meneliti kebenarannya : ,

..

TPM GP3A .

Ketua GP3A

( ________________ )

( ______________________ )

28

29

30

31

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)

DAFTAR HADIR
Nama Kegiatan : Rehabilitasi Irigasi Daerah Irigasi.;
Sub Kegiatan : ...;
Tanggal
: .
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Nama

Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
13.
14
15.
16
17.
18

Meneliti kebenarannya :

, .

TPM GP3A ..

Ketua P3A/GP3A ..

( __________________ )

( ____________________ )

GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (GP3A)

LAPORAN REALISASI IURAN ANGGOTA P3A

1. Saldo awal per tanggal .
(copy rekening terlampir)
2. Jumlah Penerimaan pada bulan
3. Jumlah dana yang dikelola bulan.
4. Jumlah Pengeluaran pada bulan..
5. Saldo akhir per tanggal ....
(copy rekening terlampir)
Terbilang :

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Meneliti kebenarannya : ,
TPM GP3A

Ketua P3A/GP3A.

( ___________________ )

( ___________________ )

Lampiran :
1. Copy rekening koran tunggal .. (saldo awal)
2. Copy rekening koran tunggal .. (saldo akhir)