colon transversum juga dapat terlilit dengan mesenteriumnya karena lokasi bagian-bagian
colon tersebut berlokasi di intraperitoneal dan tidak terfiksasi dangan baik.
Suplai darah kecolon proximal dan distal secara berurut diperoleh dari arteri
mesenteric superior (SMA) dan arteri mesenteric
mesenteric inferior lewat tegak lurus dalam retroperitoneum dan bergabung dengan
pembuluh darah splenikus, dalam perjalanan ke pintu gerbang sistem pembuluh darah.
Saluran getah bening parallel ke distribusi IMA. Cabang - cabangnya dibagi lagi ke
dalam empat kelompok: epicolic, paracolic, intermediate, dan cabang utama, dengan
epicolic tepat pada dinding colon dan cabang utama pada
mesenteric yang superior. Colon juga dikelilingi oleh saluran limfe yang berlokasi di
submukosa dan muskularis mukosa. Mukosa kaya akan vascular tetapi tidak mempunyai
saluran limfe. Karena alas an ini, kanker superficial yang tidak berpenetrasi ke
muskularis mukosa tidak dapat bermetastase melalui jalur limfe. Pembuluh limfe
mengikuti suplai arteri ke colon.
Usus besar atau colon terutama bertanggung jawab untuk menmyimpan sisa-sisa
metabolisme, menyerap air, menjaga keseimbangan air, dan mengabsorbsi beberapa
vitamin, sperti vitamin K. Saat kimus (bentuk makanan yang telah diolah oleh GIT di
atasnya), hampir semua nutrien dan 90% air diabsorbsi di sini untuk tubuh. Di colon
2
beberapa elektrolit, seperti natrium (Na), magnesium (Mg), klorida (Cl) tidak dicerna
seperti serat. Setelah kimus bergerak melalui colon, banyak air diabsorbsi, kemudian
kimus bercampur dengan mukus dan bakteri usus, dan menjadi feses. Bakteri
menghancurkan serat untuk nutrisi mereka dan membentuk asetat, propionat, dan butirat
sebagai produk sisa, yang akan berguna bagi keutuhan sel colon. Ini merupakan
hubungan simbiosis dan menyediakan 100 kalori bagi tubuh setiap hari. Colon tidak
menghasilkan enzim digestif karena pencernaan enzimatik telah berlangsung dengan
komplit sebelum kimus sampai ke colon. pH kolon bervariasi antara 5.5-7. 4
Armstrong dan Doll (1975) mengemukakan adanya korelasi yang tinggi antara
intake daging dan karsinoma kolorectal, terutama intake daging merah berlebihan dan
makan daging yang dimasak dengan suhu yang tinggi. Korelasi ini dipercaya karena
tingginya heterocyclic amines yang ditemukan dalam daging.
Asam empedu
Asam empedu berhubungan dengan pencernaan lemak yang dapat menginduksi
hiperproliferasi mukosa usus, yang merupakan marker risiko neoplasia. Asam empedu
dalam colon menunjukkan dapat mengaktivasi faktor transkripsi AP-1 yang dapat
merubah sel colon menjadi sel neoplasia. Kolesistektomi dapat menyebabkan tingginya
kadar asam empedu dalam cecum dan colon asenden sehingga meningkatkan risiko
karsinoma colon kanan.
Rendahnya intake vitamin dan mineral
Kalsium dapat mencegah proliferasi mukosa dengan mengikat asam lemak dan
asam empedu dalam feses, menghasilkan kompleks tidak larut yang kurang
mempengaruhi mukosa usus. Kalsium juga dapat menurunkan proliferasi mukosa secara
langsung. Selain kalsium, Folat, vitamin A, C, D, dan E juga memiliki potensi dalam
menurunkan risiko karsinoma colon.
FAKTOR RISIKO
Usia
Dalam populasi umum, insiden karsinoma colon mulai meningkat secara
bermakna setelah usia 40 sampai 45 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 75 tahun.
Hal ini akibat kerja materi karsinogenetik pada sel colon dalam peningkatan periode.
Resiko kira-kira sama bagi pria dan wanita di atas 40 tahun, bila muncul sebelum 40
tahun, maka biasanya terjadi bersama sejumlah factor resiko lain terutama familial. 5
Diet
Diet zat makanan yang kurang mengandung serat telah dilaporkan sebagai faktor
pokok yang bertanggung jawab untuk timbulnya karsinoma kolorectal pada orang Afrika
asli. Hipotesisnya adalah bahwa diet serat behubungan waktu transit yang lebih pendek,
sehingga hanya menyebabkan kontak pendek dari karsinogen dengan mukosa. [5]
Penurunan waktu transit juga mengurangi kerja bakteri dalam isi colon. Konsentrasi fecal
asam empedu telah dipelajari pada pasien karsinoma colon dan cara pengendaliannya.
Telah diketahui bahwa konsentrasi yang lebih tinggi dari asam empedu sudah
umum pada pasien yang menderita karsinoma kolorectal dan tidak biasa pada individu
normal. Asam empedu dapat meningkat oleh diet lemak dan menurun oleh serat. Dan
juga disebutkan bahwa bakteri fecal diubah menjadi populasi yang beresiko tinggi
sebagai hasil dari diet dan asam empedu, seperti halnya sterole netral lainnya yang
mungkin dikonversi oleh fecal yang terpilih menjadi penyebab karsinoma atau
karsinogen.4
Ras
Jumlah karsinoma colon proksimal diperkirakan lebih tinggi pada ras kulit hitam
dibanding dengan kulit putih. 4
Penyakit Penyerta
Hampir semua pasien polipolis familial, suatu keadaan dengan cara penurunan
autosom dominan dengan 80 persen penetrasi, menderita karsinoma colon, kecuali bila
dilakukan coectomi. Kelompok beresiko tinggi lain terdiri dari pasien sindrom Gardner
tempat polip adenomatosa berkembang di dalam colon serta disertai dengan tumor
jaringan lunak dan paru. Pasien sindrom Turcot (tumor system saraf pusat) atau sindrom
Oldfield (kista sebasea yang luas) beresiko tinggi menderita karsinoma colon. Kadangkadang sindrom Peutzjeghers dapat dihubungkan dengan karsinoma lambung, ileum dan
duodenum. Pasien polipolis juvenilis juga beresiko tinggi bagi karsinoma, dan
keluarganya lebih mungkin menderita polip adenomatosa dan karsinoma colon. Kolitis
ulserativa sering disertai kemudian dengan timbulnya karsinoma colon. Resiko mulai
naik sekitar 10 tahun setelah mulainya penyakit dan diperkirakan 20 sampai 30 persen
pada 20 tahun. Resiko dua kali lipat pada pasien yang kolitis dimulai sebelum usia 25
tahun. Kolitis granulomatosa (penyakit Crohn) umumnya juga dianggap premaligna,
terutama bila usia mulainya sebelum 21 tahun, tetapi peringkat besar resiko kurang dan
pasien kolitis ulserativa. 5
Polip colon
6
Berbagai polip colon dapat berdegenerasi maligna dan setiap polip kolon harus
dicurigai. Normalnya kromosom sehat mengontrol pertumbuhan dari sel. Jika
kromosomnya rusak, pertumbuhan sel menjasi tisak terkontrol, tumbuh polip. Polip colon
menunjukkan jinak, bila bertahun-tahun polip colon jinak dapat menjadi karsinoma.6
Inflammatory Bowel Disease
Penyakit inflamasi pada colon ini yaitu kolitis ulseratif dan kolitis granulomatosa
(Crohns disease) berisiko menjadi karsinoma colon sangat tinggi untuk pasien dengan
riwayat penyakit tersebut dalam jangka waktu yang lama. Risiko dari karsinoma colon
sangat jelas terjadi setelah 10 tahun menderita colitis. 6
Perubahan dalam mikroflora colon
Sifat flora bakteri usus dapat ditentukan dengan diet, dan bahwa diet juga
memberikan substrat bagi perubahan yang diinduksi bakteri apapun pada isi usus normal
menjadi karsinogen. 5
Faktor genetik
Riwayat keluarga dapat menunjukkan adanya abnormalitas genetik atau
berhubungan dengan faktor lingkungan atau bahkan keduanya. Perubahan gen yang
diturunkan secara spesifik (ex, adenomatous polyposis coli (APC) gen) dan kelainan
genetik yang didapat (ex, mutasi titik gen pada ras tertentu, delesi allel pada lokasi
spesifik dari kromosom 5, 17, dan 18) tampaknya dapat menjadi langkah transformasi
dari mukosa colon yang normal menjadi mukosa yang malignan secara progresif. Dua
kondisi yang menjadi predisposisi terhadap sindroma kanker colorectal yang diturunkan
adalah fibroadenoma polyposis (FAP) dan hereditary nonpolyposis colorectal cancer
syndrome (HNPCC). Selain abnormalitas dari gen, lokasi tumor juga dianggap dapat
mempengaruhi terhadap kanker colorectal yang diturunkan. Tumor di colon distal
menunjukkan ketidakstabilan genetik yang lebih hebat dibanding dengan tumor di colon
proksimal, dengan arti tumor di colon distal mempunyai risiko diturunkan yang lebih
besar. 4
Merokok
Pria dan wanita yang merokok selama 20 tahun mempunyai risiko 3 x lebih tinggi
terhadap timbulnya adenoma kecil (< 1 cm). Merokok lebih dari 20 tahun mempunyai
risiko 2,5 x terhadap timbulnya adenoma yang lebih besar. 4
MANIFESTASI KLINIS
anterior dapat menyebabkan perforasi menimbulkan peritonitis akut dengan nyeri seluruh
abdomen yang berat, bising usus dapat menghilang, dan dapat ditemukan defans
muskular serta nyeri ketok.
Terkadang, karsinoma colon kanan tampak dengan gejala umum malaise atau
perasaan tidak enak badan, kadang dengan demam yang tidak diketahui asalnya. Gejalagejala ini muncul karena abses kecil yang samar atau karena masalah tumor itu sendiri.
Gejala dan tanda metastase sangat bervariasi, tetapi biasanya disertai dengan nyeri dan
pembesaran hati, dimana merupakan tempat metastasis yang sering. Gejala-gejala ini
disebabkan oleh pertumbuhan yang cepat dari metastasis ke kapsula hati. Metastasis juga
dapat tumbuh aliran darah sendiri, sebagian infark dan mengalami nekrosis. Demam yang
disebabkan nekrosis tumor biasanya berhubungan dengan peningkatan serum lactic
dehydrogenase.
Karsinoma colon kiri dan sigmoid 2
Feses kehilangan air dan menjadi keras ketika sampai dan melewati colon kiri
untuk disimpan di rectosigmoid sebelum defekasi. Pasien dengan karsinoma colon kiri
umumnya tampak dengan perubahan kebiasaan pola defekasi, sering konstipasi kadang
diselingi diare, biasanya disertai kolik abdomen bawah, mungkin mengalami distensi, dan
keinginan untuk defekasi. Gejala-gejala cenderung menjadi progresif memberat, dan ini
mungkin dapat membedakan antara karsinoma dengan penyakit divertikular atau iritasi
kolon. Irritable bowel syndrome biasanya pada dewasa muda; Jika pasien usia setengah
baya atau lebih tua dengan gejala perubahan kebiasaan pola defekasi sebaiknya
diasumsikan sebagai kanker kolon sampai terbukti bukan
Perubahan pola defekasi sering dengan buang air besar disertai darah segar, dan
kadang mukus atau lendir di feses atau permukaannya, khususnya pada tumor di distal
sigmoid. Konstipasi progresif dan diare merupakan perubahan pola defekasi yang lebih
jarang.
Beberapa pasien datang dengan nyeri atau massa di fossa iliaca kiri, dan massa
sering terpalpasi di abdomen pada pemeriksaan fisik. Palpasi karsinoma pad fleksura
splenikus harus dibedakan dari pembesaran lien / spleen atau ginjal.
10
11
PEMERIKSAAN PENUNJANG
12
Roentgen thoraks merupakan baian dari penilaian rutin dan bermanfaat dalam
menentukan stadium dengan mengetahui ada tidaknya metastase ke paru-paru.
CT-Scan abdomen, pelvis atau hati dapat bermanfaat dalam mendiagnosis kanker
colon yang telah bermetastase ke kelenjar limfe, hati, dan paru-paru. Multipel
metastase pada liver dan atau paru-paru menunjukkan kanker colon incurable
dengan operasi dan kemoterapi. CT-scan juga sangat membantu mendiagnosis
adanya rekurensi tumor dan menilai respon terhadap kemoterapi. 7
Colonoscopy
Colonoscopy memberikan pemeriksaan pada seluruh colon, dan dapat digunakan
untuk mendapatkan biopsi dari lesi yang dicurigai atau untuk mengangkat polip. 7
Colon in loop
13
Double kontras barium enema atau pemeriksaan colon in loop merupakan sebuah
pilihan untuk skrining kanker kolorektal dan dapat membantu menegakkan diagnosis
kanker colon. Tetapi prosedur ini mempunyai keterbatasan dan dapat melewatkan lesi di
daerah katup ileocecal atau rectum distal atau pada pasien dengan divertikulosis berat.
Pada penelitian baru-baru ini pada pemakaian barium enema / colon in loop di Norway
dapat menegakkan diagnosis kanker colon hingga 90.9%, maka dapat disimpulkan bahwa
pemeriksaan ini berharga dalam menegakkan diagnosis. Gambaran karsinoma colon
melalui barium enema diantaranya dietmuakn apple core strictur dan atau deformitas
dinding colon. 7
Sigmoidoscopy fleksibel
Merupakan alat skrining yang dapat mendeteksi polip atau kanker sejau 60 cm
dari anus. Maka alat ini hanya bermanfaat untuk mengetahui adanya lesi sampai sigmoid
saja. 7
Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi melalui biopsi merupakan diagnosis pasti dari
karsinoma.
Klinisi
harus
mereview
penemuan
hasil
pemeriksaan
ini
untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan dapat segera memberikan terapi yang tepat. Dalam
kedokteran onkologi, ini merupakan prinsip dasar dalam menegakkan diagnosis
keganasan. 7
STAGING
14
N0
M0
Stage I
N0
M0
Stage II
N0
M0
Stage
IIIA
T1-4
N1
M0
Stage
IIIB
T1-4
N2-3
M0
Stage IV T1-4
N1-3
M1
Characteristics
Dukes stage A Karsinoma in situ terbatas pada mukosa atau submukosa (T1, N0, M0)
Dukes stage B Kanker meluas ke muskularis (B1), masuk atau menembus serosa (B2)
Dukes stage C Kanker meluas ke KGB (T1-4, N1, M0)
Dukes stage D Kanker telah nermetastase ke tempat yang jauh (T1-4, N1-3, M1)
Terdapat hubungan yang erat antara stadium dan angka bertahan hidup 5 tahun (5year survival rate) pada pasien kanker colorectal. Untuk stadium I atau Dukes A, 5-year
survival rate setelah operasi reseksi mencapai 90%. Untuk stadium II atau Dukes B, 5year survival rate sekitar 70-85% setelah reseksi, dengan atau tanpa terapi adjuvant
(terapi tambahan). Untuk stadium III atau Dukes C, 5-year survival rate adalah 30-60%
setelah reseksi dan kemoterapi. Untuk stadium IV atau Dukes D, 5-year survival rate
sangat buruk (kira-kira 5%). 7
SKRINING DAN PENCEGAHAN
Skrining
15
PENATALAKSANAAN
16
Satu-satunya terapi kuratif ialah dengan tindakan bedah. Tujuan utama tindakan
bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif ataupun non-kuratif.
Radioterapi dan kemoterapi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat paliatif. 9
Persiapan preoperatif
Operasi yang dilakukan pada kolon yang tak dipersiapkan mempunyai tingkat
infeksi/peradangan luka 40%. Suatu pendekatan dikombinasikan dari pencucian mekanis
dan zat antibiotic telah dilaporkan untuk mengurangi tingkat infeksi/peradangan luka
hingga 9%. Dengan penambahan antibiotic pelindung parenteral, tingkat infeksi dapat
lebih dikurangi hingga 5% atau kurang.
Dua hari sebelum pembedahan, pasien mulai suatu diet pembersihan cairan.
Sehari sebelum pembedahan, pasien diinstruksikan untuk mengambil
satu galon
6,9
Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf
regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan
maksud mencegah obstruksi, perdarahan. anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri. Pada
karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung dan letaknya, khususnya
jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sfingter ekstern
dan sfingter intern akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis.
Goresan di tengah abdominal mengijinkan explorasi penuh dan perluasan lebih
lanjut untuk kebutuhan tambahan. Tingkat reseksi ditentukan oleh lokasi kanker kolon
tama, seperti halnya ada atau tidaknya invasi ke dalam struktur yang bersebelahan dan
metastasis yang jauh. Walaupun tidak adanya invasi kolon ke dalam organ
atau
intervensi
pembedahan
pada
kanker
kolon
adalah
suatu
17
kanker kolon pada kasus tertentu adalah 5% atau kurang. Reseksi kolon dengan tujuan
sembuh membawa tingkat kematian lebih rendah dari pada reseksi paliatif.
Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi
(koagulasi listrik). Pada cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara
ini kadang digunakan pada penderita yang beresiko tinggi untuk pembedahan.
Koagulasi dengan laser digunakan sebagal terapi palilatif, Sedangkan radioterapi,
kemoterapi, dan imunoterapi digunakan sebagal terapi adjuvan.
Pengobatan paliatif
6,9
Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi
atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor
tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada
metastasis hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi
metastasis. Pemberian sitostatik melalui a.hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang
lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas.[1]
Selain menghindari makanan kaya zat karsinogeniK juga harus mengkonsumsi
makanan bersifat antikarsinogen untuk mengurangi resiko terkena kanker kolon. [3]
PROGNOSIS
18
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu k1asifikasi tumor
dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa
penyebaran, angka kelangsungan hidup lima tahun adalah 80%, yang menembus dinding
tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh
satu persen. Bila disertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.6
Prognosticator lain dalam kanker kolon 6
Derajat Perbedaan Tumor
Tingkat ketahanan selama 5 tahun pada kolon yang berbeda dan kanker kolorektal
dilaporkan, secara berurut, telah mencapai 71% dan 55%.
Isi DNA Sel Tumor
Penentuan DNA ploidy telah diperlihatkan untuk menjadi prognosticator dari
kambuh dan tingkat ketahanan yang lebih baik daripada derajat perbedaan tumor.
Lymphatic/ invasi Darah
Pada populasi berdasarkan studi termasuk 14 pasien dengan kanker kolorektal,
infiltrasi limpatik telah diketemukan untuk menjadi percuma dalam mempengaruhi
ketahanan.
Obstruksi dan perforasi kanker kolon
Kondisi-Kondisi ini dihubungkan dengan peroperative keadaan tidak sehat tinggi,
angka kematian dan ketahanan jangka panjangyang lemah.
Usia
Individu muda dengan kanker colorectal diperkirakan mempunyai prognosis yang
lemah. adalah pikir untuk mempunyai ramalan lemah/miskin. Recalde Dan Rekanan
melaporkan 5 tahun tingkat survival 13% dalam suatu kelompok pasien kanker kolon usia
35 tahun atau lebih muda.
Transfusi Darah
Walaupun tidak ada konsensus mengenai dampak transfusi darah pada survival,
hemostasis selama perawatan harus dijamin aman secara maksimal untuk menghindari
transfusi darah. Selagi semua prognosticator lain ditentukan oleh penyakit atau pasien.
DAFTAR PUSTAKA
19
20
21