Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS KYOTO

REKAM MEDIS
No. Registrasi
ALERGI:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
TANGGA
L

:
:
:
:
:

ANAMNESIS
KU:
KT:
RPS:

PEMERIKSAAN

DIAGNOSIS

TERAPI

VS/ TD:
N:
RR:
T:
PF/

RPD:
RPK:
FAMILY GENOGRAM:

RPO:
Kebiasaan:

kYOTO,

November 2011

Disetujui oleh,
Dokter Pembimbing

PUSKESMAS KYOTO
REKAM MEDIS
No. Registrasi
ALERGI:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:
:

Anda mungkin juga menyukai