Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)


Stase Keperawatan Gawat Darurat

oleh:

Luluk Minarsih, S. Kep


NIM 092311101051

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Kalimantan No.37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember Telp. atau Fax (0331) 323450 Jember

KONSEP PENYAKIT

A. DEFINISI
Cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan
otak (Brunner dan Suddarth, 2001). Cedera kepala merupakan proses dimana
terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan
kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006). Cedera kepala adalah trauma
mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang
kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik,
kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent (Perdossi, 2007). Cedera
kepala dapat pula diartikan sebagai suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung pada kepala.
Beratnya cedera kepala saat ini didefinisikan oleh The Traumatik Coma Data
Bank berdasarkan Skore Scala Coma Glascow (GCS). Penggunaan istilah cedera
kepala ringan, sedang dan berat berhubungan dari pengkajian parameter dalam
menetukan terapi dan perawatan. Adapun klasifikasinya adalah sebagai berikut
(Hudak dan Gallo, 1996) :
1. Cedera Kepela Ringan
Nilai GCS 13-15 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia
akan tetapi kurang dari 30 menit. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta
tidak ada kontusio serebral dan hematoma.
2. Cedera Kepala Sedang
Nilai GCS 9-12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia
lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur
tengkorak.
3. Cedera Kepala Berat
Nilai GCS 3-8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia
lebih dari 24 jam meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma
intrakranial.

No
1

Skala Koma Glasgow


RESPON
Membuka Mata :
-Spontan
-Terhadap rangsangan suara
-Terhadap nyeri
-Tidak ada
Verbal :
-Orientasi baik
-Orientasi terganggu
-Kata-kata tidak jelas
-Suara tidak jelas
-Tidak ada respon
Motorik :
- Mampu bergerak
-Melokalisasi nyeri
-Fleksi menarik
-Fleksi abnormal
-Ekstensi
-Tidak ada respon

Total

B.

NILAI
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
3-15

PATOFISIOLOGI
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu

cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala
sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan
langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasideselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa
coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada
tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang
berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup.
Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara
mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang
tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan
tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi
dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada
tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup).

Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses


patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa
perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan
tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi.

C. ETIOLOGI
Penyebab cedera kepala antara lain:
1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
3. Cedera akibat kekerasan.
4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak.
5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat
sifatnya.
6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak.
a) Trauma kepala tertutup
b) Trauma kepala terbuka
2. Trauma pada jaringan otak
a) Konkosio : di tandai adanya kehilangan kesadaran sementara tanpa
adanya kerusakan jaringan otak, terjadi edema serebral.
b) Kontosio : di tandai oleh adanya perlukaan pada permukaan jaringan
otak yang menyebabkan perdarahan pada area yang terluka, perlukaan
pada permukaan jaringan otak ini dapat terjadi pada sisi yang terkena (
coup) atau pada permukaan sisi yang berlawanan (contra coup).
c) Laserasi : ditandai oleh adanya perdarahan ke ruang subaraknoid,
ruang epidural atau subdural.Perdarahan yang berasal dari vena
menyebabkan lambatnya pembentukan hematome, karena rendahnya

tekanan. Laserasi arterial ditandai oleh pembentukan hematome yang


cepat karena tingginya tekanan.
3. Hematom epidural.
Perdarahan yang terjadi antara tulang tengkorak dan duramater. Lokasi
tersering temporal dan frontal. Penyebab : pecahnya pembuluh darah
meningen dan sinus venosus.
Gejala : (manifestasi adanya proses desak ruang).
Penurunan kesadaran ringan saat kejadian > periode Lucid (beberapa
menit beberapa jam) -> penurunan kesadaran hebat > koma,
deserebrasi, dekortisasi, pupil an isokor, nyeri kepala hebat, reflek
patologik positip.
4. Hematom subdural.
a) Perdarahan antara duramater dan arachnoid.
b) Biasanya pecah vena akut, sub akut, kronis.
c) Akut :
1) Gejala 24 48 jam.
2) Sering berhubungan dnegan cidera otak & medulla oblongata.
3) PTIK meningkat.
4) Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.
d) Sub Akut :
1) Berkembang 7 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejal TIK
meningkat kesadaran menurun.
e) Kronis :
1) Ringan , 2 minggu 3 4 bulan.
2) Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.
3) Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfagia.
5.

Hematom intrakranial
Perdarahan intraserebral 25 cc atau lebih. Selalu diikuti oleh kontosio.
Penyebab : Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi
deselerasi mendadak. Herniasi merupakan ancaman nyata, adanya bekuan
darah, edema lokal.

E. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematom
intracranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak. (Brunner & Suddarth,
2001):
1. Edema serebral dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranial karena
ketidaknmampuan

tengkorak

utuh

untuk

membesar

meskipun

peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan dari trauma.


2. Herniasi otak adalah perubahan posisi ke bawah atau lateral otak melalui
atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark,
kerusakan otak ireversibel, dan kematian.
3. Defisit neurologik dn psikologik
4. Infeksi sistemik (pneumoni, infeksi saluran kemih, septicemia)
5. Infeksi bedah neuron (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
6. Osifikasi heterotopik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang penunjang
berat badan)
Menurut Arief Mansjoer (2000), komplikasi yang dapat terjadi, yaitu:
1. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya
leptomeningen dan terjadi pada 2-6 % pasien dengan cedera kepala
tertutup.
2. Fistel karotis kavernosus ditandai dengan trias gejala: eksolftalmus,
kemosis, dan bruit orbita, dapat segera timbul atau beberapa hari setelah
cedera.
3. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada
tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.
4. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dini(minggu
pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

F. PENATALAKSANAAN
1. Pedoman Resusitasi dan Penilaian awal
1) Menilai jalan nafas

Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu,
pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang
kolar servikal, pasang gudel bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial
mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.
2) Menilai Pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas spontas atau tidak. Jika tidak, beri
oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernafas spontan, selidiki
dan atasi cedera dada berat seperti penumotorak, pneumotoraks tensif.
3) Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan
dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera
intra abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan
tekanan darah, pasang alat pemantau atau EKG. Pasang jalur intravena
yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
ureum, elektrolit, glukosa dan AGD, serta berikan cairan koloid.
4) Obati Kejang
Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati.
Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat
diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat
diberikan penitoin 15 mg atau kg BB diberikan intravena perlahanlahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg atau menit.
5) Menilai tingkat keparahan (cedera ringan, sedang atau berat)
2. Pedoman penatalaksanaan
1) Pada semua pasien dengan cedera kepala dan atau atau leher, lakukan
foto tulang belakang servikal (proyeksi antero posteriol, lateral, dan
adontoid), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh
tulang servikal C1-C7 normal.
2) Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan
prosedur berikut :
a) Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau
larutan Ringer Laktat : cairan isotonis lebih efektif mengganti

volume intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan cairan ini tidak


menanbah edema serebri.
b) Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap,
trombosit, kimia darah, glukosa, ureum, dan kreatinin, masa
protrombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi
dan kadar alcohol bila perlu.
c) Lakukan CT Scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak
diperlukan jika CT Scan dilakukan, karena CT scan ini lebih sensitif
untuk mendeteksi fraktur.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK atau PENUNJANG


1. CT Scan Kepala
Mengidentifikasi adanya SOL (Space Occupying Lesion), hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Pemeriksaan
berulang mungkin diperlukan karena pada iskemik atau infark mungkin
tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pascatrauma.
2. MRI
Sama dengan skan CT dengan atau tanpa menggunakan kontras.
3. Angiografi
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, dan trauma.
4. EEG
Untuk memperlihatkan keberdaan atau berkembangnya gelombang
patologis
5. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmrn tulang
6. BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak
7. PET (Positron Emission Tomography)
Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak

8. Pungsi Lumbal, CSS


Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subaraknoid
9. GDA (Gas Darah Arteri)
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat
meningkatkan TIK
10. Kimia atau elektrolit darah
Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK
atau perubahan mental
11. Pemeriksaan Toksikologi
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan
kesadaran
12. Kadar antikonvulsan darah
Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif
untuk mengatasi kejang

PATWAYS
Trauma kepala

Ekstra kranial

Tulang kranial

Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler

Intra kranial

Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang

Jaringan otak rusak (kontusio,


laserasi)

Gangguan suplai darah


Resiko
infeksi

- Perdarahan
- hematoma

Nyeri

Perubahan autoregulasi
Oedema serebral

Iskemia

kejang
Hipoksia

Perubahan sirkulasi CSS

Gangg. Fungsi otak

Perubahan perfusi
jaringan

Gangg. Neurologis fokal

Peningkatan TIK
- Mual-muntah
Papilodema
Pandangan kabur
Penurunan fungsi
pendengaran
Nyeri kepala
Girus medialis lobus
temporalis tergeser

- Bersihan jln
nafas
- Obstruksi jln.
Nafas
- Dispnea
- Henti nafas
- Perubahan.
Pola nafas

Defisit neurologis

Resiko kurangnya
volume cairan

Ketidakefektifan
jalan napas
Gangg. Persepsi
sensori

Herniasi unkus
Tonsil cerebrum tergeser

Messenfalon tertekan

Kompresi medula oblongata

Resiko injuri
Resiko gangg.
Integritas kulilt
immobilitasi

Gangg.
kesadaran

cemas

Kurangnya
perawatan diri

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa cheyne stokes. Napas berbunyi, stridor, ronkhi,
wheezing (kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan
produksi sputum pada jalan napas.
2. Blood:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.
Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan
frekuensi

jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi

dengan

bradikardia, disritmia).
3. Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya
gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara,
amnesia

seputar

kejadian,

vertigo,

sinkope,

tinitus,

kehilangan

pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan


mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka
dapat terjadi :
a. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan
memori).
b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
c. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata.
d. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

e. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus


vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
f. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
4. Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia
urin, ketidakmampuan menahan miksi.
5. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah
(mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera.
Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
6. Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada
kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat
pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis
yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di
otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan
tonus otot.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya edema
serebri
2. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi dan
sumbatan jalan napas
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama
4. Resiko terjadi infeksi

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa
Tujuan/kriteria
keperawatan
hasil
Kerusakan perfusi a. Vital sign
jaringan
serebral
membaik

Intervensi keperawatan
1. Monitor vital sign
2. Moniror status neurologi

berhubungan
b. Fungsi motorik
dengan
adanya
sensorik
edema serebri
membaik

Ketidakefektifan
jalan
napas
berhubungan
dengan akumulasi
sekresi
dan
sumbatan
jalan
napas

a. Jalan napas
paten
b. Sekret dapat
dikeluarkan
c. Suara napas
bersih

Resiko
terjadi
infeksi berhubungan
dengan
luka
pembedahan
dan
tindakan invasif

1. Bebas dari
tanda-tanda
Infeksi
2. Angka lekosit
dalam batas
Normal
3. Vital sign
dalam batas
normal

3. Monitor status
hemodinamik
4. Posisikan kepela klien
head Up 30o
5. Kolaborasi pemberian
manitol sesuai order
1. Monitor status respirasi dan
Oksigenasi
2. Bersihkan jalan napas
3. Auskultasi suara pernapasan
4. Berikan Oksigen sesuai
program
5. Observasi sekret yang keluar
6. Auskultasi seblum dan
sesudah
7. melakukan suction
8. Gunakan pealatan steril pada
saat melakukan suction
9. Informasikan pada klien dan
10. keluarga tentang tindakan
suction
1. Monitor vital sign
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Monitor hasil laboratorium
4. Manajemen lingkungan
5. Manajemen pengobatan

DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansjoer, dk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculpius
Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Medikal Keperawatan vol 3. Jakarta: EGC
Hunda dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis (pendekatam Holistik edisi VI vol II).
Jakarta:EGC
PERDOSSI cabang Pekanbaru. 2007. Simposium trauma kranio-serebral tanggal
3 November 2007. Pekanbaru
Pierce A, Neil R. 2007. At a glance ilmu bedah. Alih bahasa. Umami V. Jakarta:
Erlangga