Anda di halaman 1dari 65

1

Penyakit Endokrin, Metabolik


dan Nutrisi
dr. Fredia Heppy, Sp.PD

Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI)


Tingkat kemampuan yang harus dicapai setelah
pembelajaran:
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan awal, dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
3B. Gawat darurat

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan


penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai
internsip dan/atau pendidikan berkelanjutan

DEFINISI
Diabetes melitus (DM): penyakit dengan
karakteristik hiperglikemia akibat:

Gangguan
sekresi insulin

Gangguan kerja
insulin di
jaringan perifer

Keduanya

KLASIFIKASI
Klasifikasi DM berdasarkan American Diabetic
Association 2012 (ADA 2012):
DM tipe 1 (DMT1)
DM tipe 2 (DMT2)
DM tipe lain

DM gestasional

Gejala klinis Diabetes Melitus


Keluhan klasik DM:
Poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan BB tanpa sebab

Keluhan lain:
Lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi ,
serta pruritus vulvae gejala komplikasi DM

Diagnosis Diabetes Melitus


Keluhan klasik ditambah:
Gula darah plasma sewaktu (GDS) 200mg/dl
Gula darah puasa (GDP)126 mg/dl
Gejala klasik (-) cek ulang hari berbeda

Test toleransi glukosa oral (TTGO):


GDP126 mg/dl
Gula darah 2 jam post prandial (GDPP) 200 mg/dl
Hemoglobin terglikosilasi HbA1C
> 6,5%
Jika tersedia pemeriksaan ini

10

Langkah diagnostik Diabetes Melitus

11

12

Epidemiologi
Diabetes melitus tipe 1 (DMT1
ditemukan sebanyak 5-10% populasi

Sering ditemukan pada anak-anak


atau usia muda juvenile diabetes
70% penderita berusia <15 tahun
Tidak ada perbedaan insidens pria dan
wanita
Umumnya tidak gemuk

13

Etiologi
Defisiensi insulin mutlak terjadi hiperglikemi
mutlak akibat kadar insulin berkurang disebut
insulin dependent DM (IDDM) yang disebabkan oleh:

Predisposisi
genetik

Destruksi sel
pankreas oleh
proses autoimun
(85-90% kasus )

Idiopatik

14

Etiologi Destruksi sel pankreas


Sel islet
pankreas

Insulin

Auto
Antibodi

Tirosin
kinase

Enzim
GAD

15

Patogenesis DMT1
Virus
Bakteri
Makanan
Zat kimia

Faktor genetik
Aktivasi inflamasi sel
autoantigen
Autoantigen antibodi
spesifik sel , insulin, GAD
Reaksi Ag-AB spesifik

Destruksi sel pankreas,


insulin, GAD

16

Peran insulin dalam transport glukosa

17

Gejala klinis
Gejala klinis bevariasi tergantung derajat
dan kecepatan destrusi sel beta pankreas
- Pada anak dan

Gejala utama:
polidipsi,
poliuri,
polifagi,
penurunan BB
tanpa sebab

remaja gejala
lebih cepat dan
berat tjd
hiperglikemia
berat atau
ketoasidosis
(KAD)
-Pada usia
dewasa, gejala
lebih lambat dan
ringan

-Pencetus KAD:
Infeksi /stress
DMT1 Idiopatik
-Sering
tidak ditemukan
ditemukan
bukti autoimun
bersamaan
dengan penyakit dg gejala klinis
terjadi episode
autoimun lain
KAD berulang
-Biasanya
tanpa sebab
penderita tidak
gemuk

18

Diagnosis kerja DMT1


Memenuhi kriteria diabetes melitus
berdasarkan klinis dan pemeriksaan
laboratorium glukosa darah atau HbA1C

Sering ditemukan usia muda

Sering bersamaan penyakit autoimun lain


Sering datang dg hiperglikemi berat atau
komplikasi akut hiperglikemi seperti KAD

Jarang bertubuh gemuk umumnya kurus


Jarang ditemukan komplikasi kronik DM
seperti makroangiopati (PJK, PVD,
hipertensi dan strok) dan mikroangiopati
(nefropati dan retinopati)

19

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan ureum, kreatinin, elektrolit,
fungsi hati, profil lipid, Insulin puasa, C
peptida dan HOMA-IR
2. Pemeriksaan reduksi, protein dan keton urin
3. Pemeriksaan EKG
4. Rontgen foto Thorak
5. Pemeriksaan oftalmologi untuk melihat tanda
retinopati diabetik
Pemeriksaan no 3-5 menyingkirkan adanya
komplikasi kronik hiperglikemi yang sering
ditemukan pada DMT2

20

Diagnosis pasti DMT1


Kadar insulin puasa mutlak rendah
< 5 mU/L
Kadar C peptida puasa < 0,4
nmol/L
Tidak ditemukan adanya resistensi
insulin dengan nilai HOMA IR < 1

21

Penatalaksanaan umum diabetes


Tujuan penatalaksanaan meliputi:
Jangka pendek: -menghilangkan keluhan dan tanda DM
-mempertahankan rasa nyaman,
-mencapai target pengendalian glukosa
darah.
Jangka panjang: mencegah dan menghambat
progresivitas penyulit mikroangiopati,
makroangiopati, dan neuropati.
Tujuan akhir pengelolaan: -menurunkan morbiditas
-menurunkan mortalitas DM.

22

Langkah-langkah penatalaksanaan
penderita diabetes
1. Evaluasi medis lengkap pada
pertemuan pertama

2. Rujukan ke bagian terkait


komplikasi

3. Evaluasi medis berkala

23

1. Evaluasi medis pertemuan pertama


Riwayat penyakit meliputi:

Gejala, hasil pemeriksaan lab. terdahulu jika ada


Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan BB
Riwayat tumbuh kembang masa kecil atau dewasa muda
Pengobatan terdahulu yang pernah diperoleh, termasuk
gizi medis dan edukasi tentang perawatan DM secara
mandiri
Pengobatan yang sedang dijalani: obat, diet dan exercise
Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik,
hiperosmolar hiperglikemia, dan hipoglikemia)

24

Riwayat penyakit meliputi:


Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi,
dan traktus urogenitalis serta kaki
Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik (komplikasi
pada ginjal, mata, saluran pencernaan, dll)
Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh glukosa darah
Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat PJK, obesitas
Riwayat penyakit keluarga (penyakit DM dan endokrin lain)
Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM
Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan status
ekonomi
Kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi, dan kehamilan.

25

Evaluasi medis pertemuan pertama


Pemeriksaan fisik:

TB, BB,dan lingkar pinggang


TD, termasuk posisi berdiri adanya hipotensi
ortostatik
Pengukuran ankle brachial index (ABI) adanya
PVD
Pemeriksaan rongga mulut dan tiroid, jantung
Evaluasi nadi
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah
Pemeriksaan kulit
Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan funduskopi

26

Evaluasi Laboratoris/penunjang lain


Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial
HbA1C
Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total,
HDL, LDL, dan trigliserida)
Kreatinin serum
Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Elektrokardiogram
Foto sinar-x dada

27

2. RUJUKAN
Rujukan ke bagian mata
Rujukan untuk terapi gizi medis sesuai indikasi
Rujukan untuk edukasi kepada edukator
diabetes
Rujukan kepada perawat khusus kaki, bedah
vaskuler dan spesialis lain
Konsultasi lain sesuai kebutuhan

28

3. Evaluasi medis berkala


GDP, GDPP sesuai dengan kebutuhan, max 1x/bln
HbA1C setiap (3-6) bulan
Secara berkala dilakukan pemeriksaan:
Jasmani lengkap
Mikroalbuminuria
Kreatinin
Albumin / globulin dan ALT
Kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida
EKG
Foto sinar-X dada
Funduskopi

29

Penatalaksanaan
Pemberian edukasi untuk setiap pasien DMT1
baru ditekenal
Edukasi yang dimaksud meliputi:
Penjelasan tentang DM dan DMT1
Tujuan penatalaksanaan guna mencegah
komplkasi akut atau kronik
Jenis penatalaksaan yang diberikan termasuk
diet dan modifikasi lifestyle
Jika C peptida 0,2-0,5 Nm/L rujuk untuk T/
imunomodulator dan regenerasi sel pankreas
Jika C peptida < 0,2 rujuk untuk tindakan
transplantasi pankreas

30

Penatalaksanaan
Terapi substitusi Insulin kerja panjang pada
malam hari dan kerja pendek/sangat pendek 2020 menit pre prandial

Monitor glukosa plasma puasa dan 2 jam PP


setiap 2-3 hari untuk penyesuaian dosis
insulin dan mencegah efek hipoglikemia

Pemberian diet rendah kalori (diet diabetes)


tergantung BB ideal dan modifikasi lifestyle

31

32

Epidemiologi
Diabetes melitus tipe 2 (DMT2) ditemukan sebanyak
90-95% populasi
Sering ditemukan pada dewasa - tua adult onset
diabetes
Umumnya ditemukan usia > 30 tahun atau dekade ke 4

Tidak ada perbedaan insidens pria dan wanita

Umumnya ditemukan pada orang gemuk ( obes atau


overweight)

33

Etiologi
Resistensi insulin di perifer (otot, hati, adiposa) dan
disfungsi sel pankreas Hiperglikemi terjadi tidak
tergantung insulin disebut non insulin dependent DM
(NIDDM) yang disebabkan oleh:

Predisposisi
genetik

-Resistensi insulin
predominan
-Disfungsi sel
pankreas
predominan

lifestyle

34

Patogenesis Diabetes melitus tipe 2


Hiperglikemia
post prandial

Resistensi
insulin

Hiperglikemia
puasa

Sel otot
rangka

Sel hati

adiposit

Sel
endotel

Dislipidemia

Disfungsi sel
endotel

Komplikasi akut dan


kronik Diabetes

Disfungsi sel
pankreas

35

Gejala klinis
Umumnya pasien datang dengan setelah muncul keluhan
komplikasi kronik diabetes
Biasanya pasien sudah menderita hiperglikemia 5 tahun
- Adanya
riwayat
Ditemukan
keluarga
gejala klasik:
diabetes
polidipsi,
Umumnya
poliuri,
pasien berusia
polifagi,
dekade 4
penurunan BB
-Umumnya
tanpa sebab
penderita
gemuk

Pencetus
komplikasi
akut: MCI,
Infeksi atau
stress

Jarang
ditemukan
gejala klinis
episode KAD
berulang
tanpa sebab

36

Diagnosis kerja DMT2


Memenuhi kriteria diabetes melitus
berdasarkan klinis dan pemeriksaan
laboratorium glukosa darah atau HbA1C

Sering ditemukan usia dekade 4

Sering bertubuh gemuk dan keluarga DM


Sering datang setelah terjadi komplikasi
kronik

tidak bersamaan dengan penyakit autoimun


Jarang ditemukan episode KAD berulang

37

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan ureum, kreatinin, elektrolit,
fungsi hati, profil lipid, Insulin puasa, C
peptida dan HOMA-IR
2. Pemeriksaan reduksi, protein dan keton urin
3. Pemeriksaan EKG
4. Rontgen foto Thorak
5. Pemeriksaan oftalmologi untuk melihat tanda
retinopati diabetik
Pemeriksaan ini bertujuan menjelaskan adanya
resistensi inulin dengan peningkatan HOMA-IR dan
insulin pusa
Tujuan lain: mencari komplikasi DM

38

Diagnosis pasti DMT2


Ditemukan adanya resistensi insulin
dengan nilai HOMA IR >2,6-3
Kadar C peptida puasa bisa tinggi
atau rendah (DMT2 lanjut)

Kadar insulin puasa bisa tinggi atau


rendah (pada keadaan lanjut)

39

40

Diet penderita Diabetes


Jumlah kalori: pria
: 30 kal/kgBB Ideal
wanita : 25 kal/kgBB ideal
BB Ideal: 90% x (TB dalam cm-100) x 1 kg
Jumlah kalori ditambah sebanyak:
10% saat istirahat
20% aktivitas ringan
30% aktivitas sedang
20-30% badan kurus
Sampai 50% aktivitas berat-sangat berat
Dikurangi pada keadaan berikut sebanyak:
5% pada umur 40-59 tahun
10% pada umur 60-69 tahun
20% lebih dari 70 tahun
20-30% berat badan lebih

41

Diet penderita diabetes


Makan berat dibagi 3 porsi: pagi 20%, siang 30%
dan sore 20%
Makan ringan dibagi 2-3 porsi (10-20%)
diantara makan berat
Komposisi makan:
Karbohidrat 45-65% dari total kalori
Lemak 20-25% dari total kalori
Protein 10-20% dari total kalori
Natrium < 1 sendok the per hari
Serat 25 gram/hari

42

Latihan jasmani
Latihan aerobik 3-5 x/minggu meningkatkan
sensitivitas insulin
Latihan bersifat kontinyu, reguler, intensitas
bertahap
Latihan disesuaikan dengan keadaan fisik pasien

Hindari kebiasaan fisik santai


Contoh latihan: jogging, sepeda, renang jalan kaki

43

Terapi farmakologi
Obat hipoglikemi oral

Suntikan

pemicu sekresi
insulin (sekretagog)

Insulin

Peningkat
sensitivitas insulin

Agonis GLP1/Incretin mimetic

Penghambat
glukoneogenesis
Penghambat
absorbsi glukosa

44

Pemicu insulin (insulin secretagog)

Sulfoniluria

Glinid

Meningkatkan
sekresi insulin sel
pankreas

Kerjanya sama
dengan sulfoniluria

Pilihan pertama BB
normal/rendah

Terdiri atas
repaglinid dan
netaglinid

Risiko hipoglikemi
hindari tua, ggn
ginjal dan jantung

Bekerja cepat dan


dieksresikan lewat
hati

45

Peningkat sensitivitas terhadap


insulin

Obatnya adalah tiazolidindion


(pioglitazon)
Obat ini berikatan
pada Peroxisome
Proliferator
Activated Receptor
Gamma (PPAR-g)
reseptor
inti di sel otot dan
sel lemak.

Efek: resistensi
insulin
melalui protein
pengangkut
glukosaambilan
glukosa di perifer

Kontra indikasi :
-gagal jantung
-gangguan fungsi
hati
Perlu dikontrol faal
hati setelah terapi

46

Penghambat glukoneogenesis
Obatnya adalah metformin
Bekerja:
-menghambat
glukoneogensis di
hati
-memperbaiki
ambilan glukosa
perifer

Kontra indikasi pada:


Efek:
-kreatinin < 1,5
mg/dl, gangguan
- glukoneogenesis
fungsi hati, cendrung
- sensitivitas insulin
hipoksia
Terutama pada orang Efek samping mual
gemuk
perlu titrasi diberi
stelah makan

47

Penghambat glukosidase

absorbsi
glukosa di
usus halus

Mekanisme
kerja

Hasil kerja
kadar
glukosa
plasma post
prandial

Kembung
Flatulent
Efek
hipoglikemi -

Efek
samping

48

DPP-IV Inhibitor
Obat ini bekerja menghambat degradasi glukogon
like peptida 1 ( GLP1) di usus halus menjadi GLP1
inaktif

GLP1 protein yang dihasilkan oleh sel L


mukosa usus fungsi: insulin post prandial

49

Cara pemberian Obat antidiabetik oral


(OHO)
OHO mulai dosis kecil dan ditingkatkan bertahap
sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan
sampai dosis optimal
Sulfonilurea: 15 30 menit sebelum makan
Repaglinid, nateglinid: sesaat sebelum makan
Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan
Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama
makan suapan pertama
Tiazolidindion: tidak bergantung makan
DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan
dan atau sebelum makan.

50

INSULIN
indikasi insulin:

Penurunan berat badan yang cepat


Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA,
stroke)
Kehamilan dengan DM/DM gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makan
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

51

Jenis dan lama kerja insulin


Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
Insulin kerja pendek (short acting insulin)

Insulin kerja menengah (intermediate


actinginsulin)
Insulin kerja panjang (long acting insulin)
Insulin campuran tetap, kerja pendek dan
menengah (premixed insulin).

52

EFEK SAMPING INSULIN


Resistensi
insulin
Alergi
insulin

Hipoglikemia

53

Dasar pemikiran terapi insulin


Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan
prandialTerapi insulin diupayakan meniru pola ini
Defisiensi insulin tdd: defisiensi insulin basal, insulin
prandial atau keduanya.
Defisiensi insulinhiperglikemia puasa
Defisiensi insulin prandial hiperglikemia setelah makan.
Terapi insulin substitusi mengoreksi terhadap defisiensi
Sasaran utama terapi hiperglikemia mengendalikan GDP.
Insulin yang dipergunakan mencapai sasaran GDP: insulin
basal (insulin kerja sedang atau panjang).

54

Dasar pemikiran terapi insulin


Penyesuaian dosis insulin basal menambah 2-4 unit
setiap 3-4 hari bila sasaran terapi belum tercapai.
Jika sasaran GDP tercapai tapi A1C belum dilakukan
pengendalian glukosa darah prandial (meal-related).
Insulin untuk GDPP: insulin kerja cepat (rapid acting)
atau insulin kerja pendek (short acting).
Kombinasi insulin basal + insulin prandial dapat
diberikan subkutan:
insulin basal + 1 kali insulin prandial (basal plus), atau
1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2 plus), atau 1 kali
basal + 3 kali prandial (basal bolus).
Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan
OHO untuk GDPP: glinid atau acarbose

55

Agonis GLP-1
Pengobatan dg GLP-1 pendekatan baru DM
Agonis GLP-1 bekerja merangsang penglepasan
insulin tanpa efek hipoglikemia ataupun
peningkatan BB
Agonis GLP-1 bisa menurunkan berat badan.
Efek agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat
penglepasan glukagon yang diketahui berperan pada
proses glukoneogenesis.
Pada percobaan binatang, obat ini terbukti
memperbaiki cadangan sel beta pankreas.
Efek samping: rasa sebah dan muntah.

56

Algoritma pengelolaan DM tanpa dekompensasi

57

Kontrol/pemantauan pasien

58

Target pengendalian penderita diabetes

59

60

Penyebab diabetes tipe lain


A. Defek genetik fungsi sel pankreas: kelainan
kromosom 12, 7, 20,13, 17,2, DNA mitokondria
B. Defek genetik kerja insulin di perifer : resitensi insulin
tipe A , Leprechaunism, Rabson-Mendenhall syndrome,
Lipoatrophic diabetes
C. Penyakit eksokrin pankreas: pankreatitis, trauma,
neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis dan
fibrokalkulus pankreatopati
D. Endocrinopati: akromegali, Cushings syndrome,
glucagonoma, feokromositoma, hipertiroidisme,
somatostatinoma, aldosteronoma
E. Induksi obat atau zat kimia: pentamidin, asam nikotinik,
glucocorticoids, hormon tiroid, diazoxid, agen
adrenergic, tiazid, dilantin, interferon
F. Infeksi: rubela, sitomegalovirus
G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes: Stiffman syndrome, antiinsulin receptor antibodies
H. Penyakit genetik lain yang berhubungan dg diabetes

61

Gejala klinis
Dengan gejala klinis diabetes:defek genetik sel
pankreas, resistensi insulin tipe A dan B
Tanpa gejala diabetes: penyakit eksokrin pankreas,
endokrinopati, zat kimia atau obat dan infeksi
Gejala klinis distropi: sindroma genetik lain,
lipodistropi, defek genetik kerja insulin,sindroma
donahu, dan Rabson mendall sindrom

62

Diagnosis
Memenuhi kriteria diagnosis diabetes setelah
pemeriksaan glukosa plasma
Usia dikenai tergantung penyebab:
Kelainan genetik dan endokrinopati: usia muda
sebelum 20-40 tahun
Infeksi atau trauma ditemui kapan saja
Biasanya penderita tidak gemuk
Ada ras tertentu: kaukasia
Adanya riwayat infeksi, trauma, obat dan zat toksik
Jika penyebabnya infeksi atau trauma, jarang
ditemukan komplikasi kronik diabetes
Pasien biasanya butuh insulin tapi tidak tergantung
insulin insulin requiring

63

Pemeriksaan penunjang
Imunofenotyping HLA
Uji mutasi mitokondria
Penungukuran sekresi sel pankreas

64

Petalaksanaan
Diet diabetes
Terapi farmakologis tergantung pasien:
Jika dominan defisiensi insulin beri insulin
follow up pasien biasanya bisa dengan obat
antidiabetik oral
Kontrol reguler gula darah dan cegah komplikasi
kronik
Rujuk pasien untuk diagnosis pasti dan
penatalaksanaan penyebab dasar

65