Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

Natasya Pratiwi (131.0221.032)

Identitas

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Masuk bangsal
Masuk IGD
Ruangan

: An. A
: 1 TAHUN 7 BULAN
: LAKI-LAKI
: KP. PEDAENGAN JAKARTA TIMUR
: 3 DESEMBER 2014
: 2 DESEMBER 2014
: BOUGENVILLE ATAS

RPS

Keluhan utama: BAB cair lebih dari 7 kali 6jam SMRS


Keluhan tambahan: muntah, demam, kejang.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
1 hari SMRS pasien demam tinggi secara tiba tiba dengan suhu
40,1C, tak lama pasien langsung kejang sekitar 2 menit dengan
keadaan kaku pada seluruh tubuh dan mata mendelik ke atas dan
langsung diberikan depakene sendok teh dan pasien sudah tidak
kejang kembali. Kejang didapatkan hanya 1 kali dalam 24 jam.
Setelah kejang pasien menjadi rewel, untuk mengurangi demam
pasien diberikan proris dan demam sempat turun menjadi 38C.
Esok pagi pukul 10 pagi pasien mengalami BAB cair sebanyak 7 kali,
lebih banyak air dibandingkan ampas, tanpa adanya darah, lendir,
berbusa maupun bau busuk dan amis. BAB cair sekitar gelas
aqua, setiap BAB pasien langsung muntah berisi susu yang
diminum. Pasien tidak nafsu makan tapi minum masih banyak.
Pasien saat buang air kecil tidak rewel atau pun mengedan, sehari
sudah 4kali ganti pampers. Pasien pukul 14.30 WIB langsung
dibawa ke IGD.

RPD

Kejang demam 7 bulan yang lalu untuk pertama


kalinya selama 1 menit dan 1 kali dalam 24 jam.
VSD sejak lahir
Diare sebelumnya disangkal.
Alergi susu formula, makanan maupun obat
disangkal.
Batuk lama disangkal.
Asma disangkal.
Trauma disangkal

RPK

Keluarga pasien menyangkal adanya keluhan


yang sama dengan pasien yang diderita oleh
keluarga pasien.
Keluarga pasien mengakui adanya riwayat
penyakit Diabetes Melitus di keluarganya.
Riwayat alergi dan sakit jantung disangkal
Sepupu pasien ada yang mengalami kejang
seperti pasien

Riwayat Kehamilan-Kelahiran

Selama masa kehamilan ibu pasien mengaku


tidak pernah sakit berat, tidak ada keluhan selama
kehamilan, tidak pernah merokok dan minumminuman beralkohol.
Rutin melakukan pelayanan ANC ke bidan dekat
rumah
Tempat kelahiran di RS, lahir spontan, cukup
bulan dengan berat lahir 2200 gram dan panjang
badan 50 cm, menangis kuat, riwayat kuning dan
kebiruan disangkal. Dokter mengatakan saat
pemeriksaan terdengar suara bising di jantung
pasien langsung berobat ke RSCM setiap 1
bulan 1 kali bising berkurang

Riwayat Perkembangan
AKTIVITAS (MOTORIK KASAR)

KEMAMPUAN

DUDUK SENDIRI

(-)

MERANGKAK

(-)

BERJALAN

(-)

AKTIVITAS (MOTORIK HALUS)

KEMAMPUAN

MENGAMBIL BARANG

(+)

KOMUNUKASI

KEMAMPUAN

BERBICARA BEBERAPA KATA

(+)

Riwayat Sosial-Lingkungan

Pasien merupakan anak pertama dan satusatunya dalam keluarga


Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk,
dekat dengan daerah pembuangan sampah,
tidak dekat dengan sungai, selokan di sekitar
rumah terkadang kotor dengan sampah.

Riwayat Imunisasi
VAKSIN

DASAR(UMUR)

ULANGAN

Hepatitis B

7 hari

1 bulan, 6 bulan

BCG

1 bulan

POLIO

7 hari

2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

DTP

2 bulan

4 bulan, 6 bulan

HiB

Belum

Rotavirus

Belum

PCV

Belum

Campak

9 bulan

KESAN: IMUNISASI DASAR LENGKAP

Riwayat Makanan < 1 tahun


UMUR

ASI/PASI

BUAH/BISKU BUBUR
IT
SUSU

NASI TIM

0-2 Bulan

(+)

2-4 Bulan

(+)

(+)

4-6 Bulan

(+)

(+)

6-8 Bulan

(+)

(+)

(+)

8-10 Bulan

(+)

(+)

(+)

(+)

10-12 Bulan

(+)

(+)

(+)

(+)

Riwayat Makanan > 1 tahun


MAKANAN BIASA

FREKUENSI

NASI/PENGGANTI

Nasi 3x sehari

SAYUR

3x sehari

DAGING

2x dalam sebulan

TELUR

4x dalam seminggu

IKAN

1x seminggu

TAHU

6x seminggu

TEMPE

6x seminggu

SUSU

2x sehari

KESAN: Kualitas Kurang, Kuantitas Cukup

PEMERIKSAAN FISIK
3 Desember 2014, PUKUL 00.00 WIB
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
TD
: Tidak dinilai
Nadi
: 120x/menit, kuat angkat, penuh
RR
: 40x/menit
Suhu
: 37,9C

Antropometri
BB/TB
: 6kg/70cm (Z Score = -3)
BB/U : 6kg/ 19 bulan (Z Score = under -3)
TB/U : 70 cm/19 bulan (Z Score = under -3)
Kesan Klinis: Gizi Buruk

Kepala
Lingkar Kepala: 39 cm (Z Score= -3)

Kesan: Mikrosefali

Rambut
: rambut hitam, distribusi normal, UUK tidak cekung
Mata
: Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, cekung (+/+),
air mata (+/+)
Hidung
: Tak tampak deviasi septum nasi, rhinore (-)
Mulut
: Sianosis (-), coated tongue (-), mukosa kering (+)
Leher
: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan batas
jantung
Auskultasi
:
Bunyi jantung: SI-SII murni,
Reguler, bising (+), gallop (-), murmur (-).

Pulmo
:
Inspeksi
Statis
: Normochest, simetris
Dinamis
:
Pengembangan
dada
kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi : Pergerakan dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi
:
Kanan
: SDV +, Rhonki Kiri
: SDV +, Rhonki -

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Datar
: Bising usus (+) normal
: Supel
: Timpani pada seluruh kwadran abdomen

Ekstremitas
akral dingin (-), CRT < 2detik , sianosis (-)

ASSESMENT
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Gizi buruk
Global delay development
Failure to thrive
VSD

PLANNING
Planning
DPL
UL

Kultur Urin
Kultur Darah
CRP
LED

TERAPI

IVFD KAEN 3B 14 tpm


Zinc Elemental1 x 2 cth
Probiotik 2 x 1 sch
Cefotaxime 3 x 275 mg
Paracetamol drops 3 x 0,6 cc (bila perlu)

Diet
Bubur Tanpa Serat 1000 Kkal, Protein 25 gram, LLM 4 x 100
cc

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium

FOLLOW-UP
Tanggal

4 Des 2014

Keluhan

Tanda Vital

Pemeriksaan

BAB Cair 2x
Muntah (-)
Kejang (-)

TD : Tidak
Diukur
PR : 120x/m
RR : 38x/m
Temp : 37,2o
C

K/L : CA -/-,
SI -/-, Mata
Cekung +/+
Tho : Bising
Jantung +
Abd : DBN
Ext : Akral
Hangat, capp
reff <2 det

Rencana
terapi
Th. Lanjut

FOLLOW-UP
Tanggal

5 Des 2014

Keluhan

Tanda Vital

Pemeriksaan

BAB Cair (-)


Muntah (-)
Kejang (-)

TD : Tidak
Diukur
PR : 120x/m
RR : 38x/m
Temp : 37,2o
C

K/L : CA -/-,
SI -/-, Mata
Cekung +/+
Tho : Bising
Jantung +
Abd : DBN
Ext : Akral
Hangat, capp
reff <2 det

Rencana
terapi
Th. Lanjut

Pemeriksaan LABORATORIUM

ASSESMENT
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Gizi buruk
Global delay development
Failure to thrive
VSD

TINJAUAN PUSTAKA

Anda mungkin juga menyukai