Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Masuk bangsal
Masuk IGD
Ruangan
: An. A
: 1 TAHUN 7 BULAN
: LAKI-LAKI
: KP. PEDAENGAN JAKARTA TIMUR
: 3 DESEMBER 2014
: 2 DESEMBER 2014
: BOUGENVILLE ATAS
RPS
RPD
RPK
Riwayat Kehamilan-Kelahiran
Riwayat Perkembangan
AKTIVITAS (MOTORIK KASAR)
KEMAMPUAN
DUDUK SENDIRI
(-)
MERANGKAK
(-)
BERJALAN
(-)
KEMAMPUAN
MENGAMBIL BARANG
(+)
KOMUNUKASI
KEMAMPUAN
(+)
Riwayat Sosial-Lingkungan
Riwayat Imunisasi
VAKSIN
DASAR(UMUR)
ULANGAN
Hepatitis B
7 hari
1 bulan, 6 bulan
BCG
1 bulan
POLIO
7 hari
DTP
2 bulan
4 bulan, 6 bulan
HiB
Belum
Rotavirus
Belum
PCV
Belum
Campak
9 bulan
ASI/PASI
BUAH/BISKU BUBUR
IT
SUSU
NASI TIM
0-2 Bulan
(+)
2-4 Bulan
(+)
(+)
4-6 Bulan
(+)
(+)
6-8 Bulan
(+)
(+)
(+)
8-10 Bulan
(+)
(+)
(+)
(+)
10-12 Bulan
(+)
(+)
(+)
(+)
FREKUENSI
NASI/PENGGANTI
Nasi 3x sehari
SAYUR
3x sehari
DAGING
2x dalam sebulan
TELUR
4x dalam seminggu
IKAN
1x seminggu
TAHU
6x seminggu
TEMPE
6x seminggu
SUSU
2x sehari
PEMERIKSAAN FISIK
3 Desember 2014, PUKUL 00.00 WIB
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
TD
: Tidak dinilai
Nadi
: 120x/menit, kuat angkat, penuh
RR
: 40x/menit
Suhu
: 37,9C
Antropometri
BB/TB
: 6kg/70cm (Z Score = -3)
BB/U : 6kg/ 19 bulan (Z Score = under -3)
TB/U : 70 cm/19 bulan (Z Score = under -3)
Kesan Klinis: Gizi Buruk
Kepala
Lingkar Kepala: 39 cm (Z Score= -3)
Kesan: Mikrosefali
Rambut
: rambut hitam, distribusi normal, UUK tidak cekung
Mata
: Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, cekung (+/+),
air mata (+/+)
Hidung
: Tak tampak deviasi septum nasi, rhinore (-)
Mulut
: Sianosis (-), coated tongue (-), mukosa kering (+)
Leher
: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan batas
jantung
Auskultasi
:
Bunyi jantung: SI-SII murni,
Reguler, bising (+), gallop (-), murmur (-).
Pulmo
:
Inspeksi
Statis
: Normochest, simetris
Dinamis
:
Pengembangan
dada
kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi : Pergerakan dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi
:
Kanan
: SDV +, Rhonki Kiri
: SDV +, Rhonki -
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: Datar
: Bising usus (+) normal
: Supel
: Timpani pada seluruh kwadran abdomen
Ekstremitas
akral dingin (-), CRT < 2detik , sianosis (-)
ASSESMENT
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Gizi buruk
Global delay development
Failure to thrive
VSD
PLANNING
Planning
DPL
UL
Kultur Urin
Kultur Darah
CRP
LED
TERAPI
Diet
Bubur Tanpa Serat 1000 Kkal, Protein 25 gram, LLM 4 x 100
cc
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
FOLLOW-UP
Tanggal
4 Des 2014
Keluhan
Tanda Vital
Pemeriksaan
BAB Cair 2x
Muntah (-)
Kejang (-)
TD : Tidak
Diukur
PR : 120x/m
RR : 38x/m
Temp : 37,2o
C
K/L : CA -/-,
SI -/-, Mata
Cekung +/+
Tho : Bising
Jantung +
Abd : DBN
Ext : Akral
Hangat, capp
reff <2 det
Rencana
terapi
Th. Lanjut
FOLLOW-UP
Tanggal
5 Des 2014
Keluhan
Tanda Vital
Pemeriksaan
TD : Tidak
Diukur
PR : 120x/m
RR : 38x/m
Temp : 37,2o
C
K/L : CA -/-,
SI -/-, Mata
Cekung +/+
Tho : Bising
Jantung +
Abd : DBN
Ext : Akral
Hangat, capp
reff <2 det
Rencana
terapi
Th. Lanjut
Pemeriksaan LABORATORIUM
ASSESMENT
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Gizi buruk
Global delay development
Failure to thrive
VSD
TINJAUAN PUSTAKA