Anda di halaman 1dari 37

MAKALAH APLIKASI KLINIK GIGI PENCEGAHAN

CARIES RISK ASSESSMENT

1. Ummu Athiyah

(8694)

2. Elylla Oktaviana

(8903)

3. Atwina Rizki A.I.D

(8905)

4. Irsa Gusninda P

(8908)

5. Nopris Tiara Anisa

(8916)

6. Selviani Fharifhatun

(8919)

7. Pangky Fajar S

(8920)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN GIGI


FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2015

BAB I
PENDAHULUAN

Penyakit periodontal dan karies gigi merupakan penyakit gigi dan mulut yang paling
banyak diderita oleh masyarakat (Yadav dkk, tanpa tahun). Berdasarkan Survei Kesehatan
Rumah Tangga (SKRT, 2004) prevalensi karies gigi di Indonesia mencapai 90,5%. Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional 2007 melaporkan skor DMF-T di Indonesia sebesar
4,85 dimana terdapat rata-rata lima gigi yang rusak disetiap rongga mulut masyarakat
Indonesia. Plak gigi merupakan faktor utama penyebab terjadinya penyakit periodontal
maupun karies gigi (Yadav dkk, TT). Karies merupakan hasil interaksi dari bakteri di
permukaan gigi, plak maupun biofilm serta diet (khususnya komponen karbohidrat yang
dapat difermentasikan oleh bakteri plak menjadi asam, terutama asam laktat dan asetat)
sehingga terjadi demineralisasi jaringan keras gigi.
Proses diagnosis karies melibatkan penilaian risiko dan penerapan kriteria diagnostik
untuk menentukan status penyakit dengan tujuan utama mengidentifikasi pasien dengan lesi
yang memerlukan perawatan operatif (restorasi) maupun yang tidak memerlukan perawatan
operatif, dan pasien yang berisiko tinggi mengalami perkembangan lesi karies sehingga dapat
memberikan kesempatan dalam implementasi strategi pencegahan yang lebih spesifik
terhadap terjadinya karies (Putri dkk , 2009).
Setiap individu memiliki keadaan rongga mulut yang berbeda yang dapat
mempengaruhi terjadinya pembentukan karies. Oleh karena itu, pemeriksaan faktor risiko
karies harus dilakukan secara individual. Risiko karies adalah sebuah peluang seseorang
untuk mempunyai beberapa lesi karies selama kurun waktu tertentu, dimana setiap orang
berbeda, bahkan tidak tetap seumur hidup oleh karena dapat berubah apabila pasien
melakukan tindakan pencegahan karies baik oleh dirinya sendiri maupun yang dilakukan
dokter gigi.

BAB II
PEMBAHASAN

Karies merupakan suatu penyakit jaringan keras gigi meliputi email, dentin dan
sementum. Penyakit ini dapat terjadi akibat terjadinya suatu aktivitas jasad renik pada
karbohidrat yang diragikan. Tanda-tanda terjadinya karies adalah adanya demineralisasi
jaringan keras gigi yang kemudian diikuti oleh kerusakan bahan organiknya. Akibatnya,
terjadi invasi bakteri dan kematian pulpa serta penyebaran infeksinya ke jaringan periapeks
yang dapat menyebabkan nyeri. Walaupun demikian, mengingat mungkinnya remineralisasi
terjadi, pada stadium yang sangat dini penyakit ini dapat dihentikan (Kidd dan JoystonBechal, 1991).
Beberapa jenis karbohidrat makanan misalnya sukrosa dan glukosa, dapat diragikan
oleh bakteri tertentu dan membentuk asam sehingga pH plak akan menurun sampai di bawah
5 dalam tempo 1-3 menit. Penurunan pH yang berulang-ulang dalam waktu tertentu akan
mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi yang rentan dan proses karies pun dimulai.
Paduan keempat faktor penyebab tersebut kadang-kadang digambarkan sebagai empat
lingkaran yang bersitumpang. Karies baru bisa terjadi hanya apabila ada keempat faktor
tersebut di atas (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991).

Gambar 2.1. Empat lingkaran yang menggambarkan paduan faktor penyebab karies.

Plak gigi merupakan suatu substansi lengket yang berisikan akumulasi bakteri beserta
produk-produknya yang terbentuk pada semua permukaan gigi setelah melalui serangkaian
tahapan. Apabila email yang bersih terpapar di rongga mulut maka akan ditutupi oleh lapisan
organic yang amorf yang disebut pelikel. Pelikel ini terutama terdiri dari glikoprotein yang
diendapkan dari saliva dan terbentuk segera setelah penyikatan gigi. Sifatnya sangat lengket
dan mampu membantu melekatkan bakteri-bakteri tertentu pada permukaan gigi. Bakteri
yang mula-mula menghuni pelikel terutama yang berbentuk kokus. Bakteri yang paling
banyak ditemukan yaitu streptokokus. Organisme tersebut tumbuh, berkembang biak dan
mengeluarkan gel ekstra-sel yang lengket dan akan menangkap berbagai bentuk bakteri yang
lain. Dalam beberapa hari plak ini akan bertambah tebal dan terdiri dari berbagai macam
mikroorganisme. Akhirnya, flora plak yang tadinya didominasi oleh bentuk kokus berubah
menjadi flora campuran yang terdiri atas kokus, batang dan filament (Kidd dan JoystonBechal, 1991).
A. Bakteri
Sebuah studi pada hewan kera yang dilakukan Orland dan Keyes pada tahun 1960
menunjukkan bahwa pembentukan karies sangat dipengaruhi oleh adanya bakteri. Jika
kondisi rongga mulut hewan tetap dijaga bebas bakteri, maka karies tidak terbentuk.
Streptococcus mutans dan laktobasilus merupakan bakteri kariogenik yang mampu segera
membuat asam dari karbohidrat yang diragikan. Bakteri-bakteri tersebut dapat tumbuh
subur dalam suasana asam dan dapat menempel pada permukaan gigi karena
kemampuannya membuat polisakarida ekstra sel yang sangat lengket dari karbohidrat
makanan. Polisakarida ini terutama terdiri dari polimer glukosa yang menyebabkan
matriks plak gigi mempunyai konsistensi seperti gelatin, sehingga bakteri-bakteri terbantu
untuk melekat pada gigi serta saling melekat satu sama lain. Seiring dengan semakin
menebalnya plak maka hal ini akan menghambat fungsi saliva dalam menetralkan plak
tersebut (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991).
B. Permukaan Gigi yang Rentan
Plak yang mengandung bakteri merupakan awal bagi terbentuknya karies. Oleh
karena itu daerah gigi yang memudahkan perlekatan plak sangat mungkin diserang karies,
seperti pit dan fissure, daerah aproksimal dibawah titik kontak antar gigi, daerah servikal
di atas tepi gingival, permukaan akar yang terbuka, tepi tumpatan, dan permukaan gigi

yang berdekatan dengan gigi tiruan dan crown and bridge (Kidd dan Joyston-Bechal,
1991).
Kerentanan gigi terhadap karies bergantung dari lingkungannya. Dalam keadaan
normal, gigi geligi selalu dibasahi oleh saliva. Saliva mengandung banyak sekali ion
kalsiym dan fosfat sehingga mampu meremineralisasi karies yang masih dini. Selain
mempengaruhi komposisi mikroorganisme di dalam plak, saliva juga mempengaruhi
pHnya. Pada daerah tepi gingival, gigi dibasahi oleh cairan celah gusi walaupun tidak
sedang terjadi inflamasi gingival. Cairan celah gusi mengandung antibody yang didapat
dari serum yang spesifik terhadap S.mutans. Peran antibody ini sedang diteliti dan fungsi
yang pasti dari antibody ini masih harus ditentukan (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991).
Selain saliva dan cairan celah gusi, keberadaan fluor dalam konsentrasi yang
optimum pada jaringan gigi dan lingkungannya merangsang efek anti katies dalam
beberapa cara. Kadar F yang bergabung dengan email selama proses pertumbuhan gigi
bergantung pada ketersediaan F dalam air minum atau makanan lain yang mengandung
fluor. Email yang mempunyai kadar F lebih tinggi, tidak dengan sendirinya resisten
terhadap asam. Akan tetapi, tersedianya F di sekitar gigi selama proses pelarutan email
akan mempengaruhi proses remineralisasi dan demineralisasi, terutama proses
remineralisasi. Disamping itu, F mempengaruhi bakteri plak dalam membentuk asam
(Kidd dan Joyston-Bechal, 1991).
C. Karbohidrat
Dibutuhkan waktu minimum tertentu bagi plak dan karbohidrat yang menempel
pada gigi untuk membentuk asam dan mampu mengakibatkan demineralisasi email.
Karbohidra menyediakan substrat untuk pembuatan asam bagi bakteri dan sintesa
polisakarida ekstra sel. Meskipun demikian, tidak semua karbohidra sama derajat
kariogeniknya. Karbohidrat yang kompleks misalnya pati relative tidak berbahaya karena
tidak dicerna secara sempurna di dalam mulut, sedangkan karbohidrat dengan berat
molekul yang rendah seperti gula akan meresap ke dalam plak dan dimetabolisme dengan
cepat oleh bakteri. Dengan demikian, makanan dan minuman yang mengandung gula
akan menurunkan pH plak dengan cepat sampai pada level yang dapat menyebabkan
demineralisasi email. Plak akan tetap bersifat asam selama beberapa waktu. Untuk
kembali ke pH normal sekitar 7, dibutuhkan waktu 30 hingga 60 menit. Oleh karena itu,

konsumsi gula yang sering dan berulang-ulang akan tetap menahan pH plak di bawah
normal dan menyebabkan demineralisasi email (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991).
D. Waktu
Proses karies terdiri atas perusakan dan perbaikan jaringan yang ditandai dengan
adanya kemampuan saliva untuk mendepositkan kembali mineral selama berlangsungnya
proses karies. Oleh karena itu, dengan adanya saliva pada rongga mulut maka karies tidak
dapat menghancurkan permukaan keras gigi dalam hitungan hari atau minggu, melainkan
dalam bulan maupun tahun (Kidd dan Joyston-Bechal, 1991).
Risiko karies dapat diukur untuk mengidentifikasi faktor yang berkontribusi pada
peningkatan risiko karies gigi (Bird dan Robinson, 2012). Pengukuran risiko karies
merupakan suatu proses pengumpulan data berdasarkan beberapa faktor seperti level
bakteri dan indikator seperti pengalaman karies untuk memprediksi aktivitas karies
nantinya (Limeback, 2012). Pengelolaan risiko karies dapat dilakukan dengan
menggunakan metode penilaian risiko karies berupa Caries risk assessment, caries-risk
assessment tool, CAMBRA, kariogram dan traffic light matrix model.
A. Caries Risk Assessment (CRA) American Dental Association
Caries risk assessment (CRA) merupakan suatu proses pengumpulan data terkait
dengan berbagai macam faktor dan indikator untuk memprediksi aktivitas karies dalam
waktu tertentu . Menurut Carg (2013), tujuan utama dari CRA pada bidang kedokteran
gigi adalah untuk memberikan perawatan preventif maupun restoratif secara lebih spesifik
kepada pasien. Formulir penilaian risiko karies American Dental Association (ADA)
digunakan sebagai alat bantu dokter gigi dalam menilai risiko individu terhadap
terjadinya karies. Di dalam penggunaannya, formulir ini terbagi menjadi dua jenis
berdasarkan kategori umur pasien yaitu, formulir penilaian risiko karies untuk usia 0-6
tahun dan formulir penilaian karies untuk usia di atas 6 tahun. Formulir ini juga
digunakan sebagai sarana komunikasi dengan pasien dalam menyoroti faktor risiko yang
potensial terhadap terjadinya karies. Faktor risiko yang dimuat dalam formulir ini
bertujuan untuk memberikan informasi kepada pasien yang dapat membantu di dalam
menurunkan risiko karies dari waktu ke waktu.
Formulir penilaian risiko karies dirancang untuk memuat berbagai faktor yang
mudah diamati atau ditemukan selama evaluasi kesehatan mulut secara rutin. Bagian

Contributing Conditions dan General Health Conditions dalam form ini dapat
dilengkapi oleh anggota dental team, sedangkan bagian Clinical Conditions harus
ditentukan sendiri oleh dokter gigi. Warna yang digunakan dalam formulir ini
mengindikasikan tingkat risiko, dimana hijau untuk mengindikasikan risiko dengan
tingkat rendah, kuning untuk tingkat sedang, dan merah untuk tingkat tinggi. Untuk
masing-masing faktor risiko diisi dengan cara melingkari atau memberikan tanda
checklist sesuai dengan kolom tingkat risiko. Selain itu, terdapat beberapa informasi
tambahan terkait dengan faktor risiko spesifik, diantaranya:
1. Paparan fluorida
2. Makanan dan minuman yang mengandung gula
3. Pasien dengan kebutuhan khusus
4. Medikasi yang dapat menurunkan curah saliva

Tabel 2.1. Formulir Penilaian Risiko Karies untuk Usia 0-6 Tahun

Tabel 2.2. Formulir Penilaian Risiko Karies untuk Usia di Atas 6 Tahun

B. CAMBRA
Caries management by risk assessment (CAMBRA) adalah salah satu pendekatan
untuk mencegah atau merawat penyebab karies gigi pada tahap paling awal sebelum gigi

berlubang (ADHA, 2012). Penilaian resiko karies pada usia 6 tahun sampai dewasa
menggunakan metode yang dilakukan melalui 2 tahap. Tahap pertama, melakukan
pemeriksaan klinis pada inidividu yang memiliki karies meliputi indikator, faktor resiko
dan faktor pencegah. Tahap kedua, dokter atau petugas kesehatan menentukan level
resiko karies pasien ( low, moderate, high, or extreme ) berdasarkan adanya indikator
penyakit karies dan keseimbangan antara patologis dan faktor pencegah ( Darby ML dan
Walsh MM, 2010).

Menurut Darby ML dan Walsh MM (2010), Indikator penyakit karies :


1. Gigi dengan lubang atau lesi pada gambaran radiografi yang terlihat berpenetrasi
kedalam dentin
2. Gambaran radiografi lesi approximal hanya pada enamel
3. Terlihat adanya white spots pada permukaan halus
4. Terdapat restorasi 3 tahun terakhir
Menurut Darby ML dan Walsh MM (2010), faktor resiko karies merupakan faktor
biologis yang menyebabkan meningkatnya level resiko karies sehingga menimbulkan lesi
yang baru. Terdapat 9 faktor resiko yang teridentifikasi berkaitan mengenai penilaian
resiko karies yaitu :
1. Medium or high mutans streptococci and lactobacilli
2. Terlihat adanya plak pada gigi
3. Frekuensi snacking lebih dari 3 kali sehari diantara waktu makan
4. Pit dan fissure yang dalam
5. Penggunaan obat yang berlebihan
6. Aliran saliva yang inadequate hasil dari observasi atau pengukuran
7. Faktor berkurangnya saliva ( medikasi, radiasi, dan kondisi sistemik )
8. Akar yang terbuka
9. Penggunaan ortodontik
Penjelasan mengenai faktor resiko ini membantu untuk memahami mengenai
masalah karies. jika tidak terdapat tanda klinis dari indikator karies, status resiko karies
maka dapat diartikan bahwa antara faktor patologis dan faktor pencegah menggambarkan
adanya garis yang seimbang atau dalam keadaan seimbang.

Faktor pencegah karies merupakan faktor biologis atau terapeutik yang bisa
digunakan untuk mencegah atau memicu patologi dari faktor risiko karies. Semakin tinggi
keparahan faktor risiko, semakin tinggi pula intensitas faktor pelindung yang diperlukan
untuk melawan proses karies (Darby ML dan Walsh MM, 2010).
Faktor pencegah karies yang termasuk didalam formulir pemeriksaan resiko karies:
1. Tinggal, bekerja, dan sekolah dilingkungan yang baik kandungan flournya
2. Menggunakan pasta gigi berflouride minimal dua hari sekali
3. Menggunakan obat kumur berflouride (0,05% NaF) setiap hari
4. Menggunakan 5000 ppm pasta gigi berflouride setiap hari
5. Varnish Fluoride pada 6 bulan terakhir
6. Mengunjungi dokter gigi untuk topikal aplikasi flour 6 bulan sekali
7. Peresepan / penggunaan chlorhexidine perhari dalam 1 minggu selama 6 bulan
terakhir
8. Xylitol gum / lozenges 4x sehari dalam 6 bulan terakhir
9. Menggunakan pasta supplement kalsium dan fosfat sampai 6 bulan
10. Aliran saliva yang adekuat ( 1 mL / min stimulated) (Darby ML dan Walsh MM,
2010).
Kategori Risiko Karies menurut CAMBRA
1. Low risk : Seseorang masuk dalam kategori low risk caries apabila protective factors
lebih tinggi daripada risk factors.
2. Moderate risk : Seseorang masuk dalam kategori moderate risk caries apabila risk
factors lebih tinggi daripada protective factors.
3. High risk : Seseorang masuk dalam kategori high risk caries apabila terdapat 1 atau
lebih indikator penyakit.
4. Extreme risk : Seseorang masuk dalam kategori extreme risk caries apabila terdapat 1
atau lebih indikator penyakit (high risk caries) ditambah adanya hiposaliva.
Prosedur :
1. Ambil rincian pasien, riwayat pasien (termasuk obat-obatan) dan melakukan
pemeriksaan klinis. Kemudian melakukan CRA.
2. Lingkari kategori YES pada tiga kolompada formulir(Tabel 1.3).
3. Jika jawabannya adalah"ya" untuk salah satu dari empat indikator penyakit pada panel
pertama, maka kultur bakteri harus diambil dengan menggunakanCaries Risk Test
(CRT) marked by Vivadent, (Amherst, N.Y.)

4. Membuat overall judgment, apakah pasien berada pada risiko high, moderateatau low
pada keseimbangan, bergantung pada keseimbangan antara indikator penyakit/faktor
risiko dan protective factor menggunakan the caries balance concept (lihat bagian
bawah Tabel 1.1dan Gambar 1.2).
5. Jika ada seorang pasien high risk dan memiliki hipofungsi kelenjar ludah yang parah
atau kebutuhan khusus, maka mereka berada di"extrim risk" dan memerlukan terapi
yang sangat intensif.
6. Lengkapi bagian therapeutic recommendations seperti yang telah dijelaskan dalam
form oleh Jensonetal. masalah ini, berdasarkan assessed level of risk untuk lesi karies
di waktu mendatang dan aktivitas karies berkelanjutan. Gunakan rekomendasi
terapheutiks ebagai titik awal untuk rencana pengobatan.
7. Menyediakan pasien dengan therapeutic and home care recommendations in the form
of a letter, berdasarkan observasi klinis and hasil Caries Risk Assessment (CRA).
8. Berikan pasien lembar yang menjelaskan bagaimana karies terjadi dan surat dengan
rekomendasi anda. Surat sampel diberikan.
9. Salin lembar rekomendasi, dansurat untuk grafik pasien (atau jika Anda memiliki
electronic records berbagai bentuk dan rekomendasi dapat dihasilkan untuk dicetak
custome untuk setiap pasien).
10. Menginformasikan pasien dari hasil dari setiap tes. Misalnya, menunjukkan pasien
bahwa bakteri tumbuh dari mulut mereka(hasil uji CRT *) bisa menjadi motivator
yang baiks ehingga dengan memiliki culture tube or digital photograph dari slide uji
akan berguna pada kunjungan berikutnya(atau menjadwalkan satu kali pertemuan
untuk tujuan ini, untuk terus memuaskan pasien dalam beberapa minggu), atau
memberikan/mengirim mereka gambar(kamera digital dane-mail).
11. Setelah pasien telah mengikuti rekomendasi Anda selama tiga sampai enam bulan,
pasien dipersilakan kembali untuk menilai lagi seberapa baik instruksi yang telah
mereka jalankan. Tanyakan kepada merekajika merekamengikutiinstruksi Anda dan
seberapa sering.
Jika level bakteri yang awalnya moderate or high, maka ulangi kultur bakteri untuk
melihat apakah level bakteri telah berkurang. Beberapa dokter melaporkan meningkatnya
motivasi pasien ketika tes bakteri kedua dilakukan segera setelah bulan pertama
pengobatan antibakteri.

Tabel 2.3. Caries risk assessment form Ages 6 Years - Adult


Indikator

penyakit

(setiap

orang

dengan YES

kemungkinan resiko tinggi dan melakukan tes CIRCLE

= YES
CIRCLE

bakteri**

enamel

Approximal

YES
(E1,

E2)

(dengan YES

radiograph)
White spots pada permukaan yang halus (Eo)

YES

Restorasi 3 tahun terakhir

YES

Faktor Resiko (predisposisi faktor biologis)

YES

MS dan LB baik sedang atau tinggi(by culture**)

YES

Plak yang terlihat pada gigi

YES

Ngemil lebih dari 3x selang waktu makan

YES

Pits dan fissures dalam

YES

Recreational drug use (penggunaan narkoba)

YES

Ex. Phencyclidine, ganja, kokain, opium, ekstasi,


methamphetamine, heroin
Aliran saliva yang kurang memadai dengan

YES

observasi atau pengukuran.


-Tidak terstimulasi 0,25-0,35 ml/menit
-Terstimulasi: 1-3 ml/menit
Faktor

yang

mengurangi

saliva

YES

(medicasi/radiasi/sistemik)
Ex. Obat Atropin, obat kolinergik dan obat
kardiovaskuler menurunkan sekresi saliva
Akar yang terlihat (Resesi Ginggiva)

YES

Penggunaan ortodontik

YES

CIRCL
E

Cavitas/radiogafi sampai dentin


Lesi

= YES

Faktor pelindung
Fluoridasi lingkungan keluarga/kerja/sekolah

YES

Pasta gigi berfluor minimal sekali sehari

YES

Pasta gigi berfluor minimal 2x sehari

YES

Obat kumur berfluor setiap hari (0,05% NaF)

YES

Ex : Ovi-rinse, Cavi-rinse
Pasta gigi berfluor 5000 ppm F setiap hari

YES

Ex : Pasta gigi Colgate Duraphat 5000 ppm fluoride


Varnish Fluoride pada 6 bulan terakhir

YES

Fluoridasi topical pada 6 bulan terakhir

YES

Resep / penggunaan chlorhexidine perhari dalam 1

YES

minggu selama 6 bulan terakhir


Xylitol gum / lozenges 4x sehari dalam 6 bulan

YES

terakhir
Pasta supplement kalsium dan phosphate selama 6

YES

bulan terakhir
Aliran saliva adequate (> 1 ml/min stimulated)

**Bacteria/Saliva Test Results: MS:

YES

LB:

Flow Rate:

ml/min.

Date:
Caries risk assessment form children age through adults. (Redrawn from Featherstone JDB,
Domejean-Orliaquet S, jenson L, et al: Caries assessment in practice for age 6 through adult, J Calif
Dental Assoc 35:704, 2007.)

Tabel 2.4. Form Penilaian Caries Risk Assesment untuk 0-5 tahun (Gomez dkk., 2007)

Tabel 2.5. Formulir Rekomendasi CAMBRA


Risk
Level

Low
risk

Mode
rate
risk

High
risk*

Frequency
Frequency
of
of
Radiographs Caries
Recall
Exams
Bitewing
Every 6radiographs 12
every 24months to
36 months
reevaluate
caries
risk

Bitewing
radiographs
every 1824 month

Every 4-6
months to
reevaluate
cariesrisk

Saliva Test
(Saliva
Flow &
Bacterial
Culture)
May
be
done as
a base line
referencefor
newpatients

May
be
done as
a base line
referencefor
newpatients
or if
there
is
suspicion
of
high
bacterial
challenge
and to
assess
efficacy
and patient
cooperation
Bitewing
Every 3-4 saliva flow
radiographs months to test
every 6-18
reevaluate and
months or caries
bacterial
until no
risk and culture
cavitated
apply
initially
lesions
fluoride
and at every
are eviden
varnish
cariesrecall
appt.
toassess
efficacy and
patient

Antibacterials
Chlorhexidine
Xylitol

Fluoride

Per saliva test OTC


if done
fluoridecontaining
toothpaste
twice
daily,after
breakfast and
atbedtime.
Optional:
NaF
varnish
if
excessive
root
exposure or
sensitivity
Per saliva test OTC
if doneXylitol fluoride(6-10
containing
grams/day)
toothpaste
gum
or twice
candies. Two dailyplus:
tabsof gum or 0.05% NaF
two candies
rinse daily.
four
times Initially, 1-2
daily
app ofNaF
varnish;
1
app at 4-6
month recall

Chlorhexidine
gluconate
0.12% 10 ml
rinse for one
minutedaily
for
one
weekeach
month. Xylitol
(610grams/day)
gum
or
candies.

pH
Control

Not
required

Not
required

1.1%
NaF Not
toothpaste
required
twice daily
instead of
regular
fluoride
toothpaste.
Optional:
0.2%
NaF
rinse
daily
(1
bottle)

Calcium
Phosphate
Topical
Suppleme
nts
Not
required
Optional:
for
excessive
rootexpos
ure
or
sensitivity

Not
required
Optional:
for
excessive
rootexpos
ure
or
sensitivity

Optional:
Apply
calcium/
phosphate
paste
several
times
daily

Extre
me
risk**
(High
risk
plus
dry
mout
h or
specia
l
needs
)

Bitewing
radiographs
every 6
months or
until no
cavitated
lesions
are evident

Every 3
months
to
reevaluate
caries risk
and
apply
fluoride
varnish.

cooperation

Two tabs of
gum or
two candies
four times
daily

Saliva flow
test
and
bacterial
culture
initially
and at every
caries
recall appt.
to
assess
efficacy
and patient
cooperation

Chlorhexidine
0.12%
(preferably
CHX in water
base rinse) 10
ml rinse
for one minute
daily for
one week each
month.
Xylitol (6-10
grams/day)
gum
or
candies. Two
tabs
of gum or two
candies
four
times
daily Saliva
flow test
and bacterial
culture
initially
and at every
caries
recall appt. to
assess
efficacy
and
patient
cooperation

then
OTC
0.05%
NaFrinse 2X
daily.
Initially, 13app of NaF
varnish;
1
app
at 3-4 month
recall
1.1%
NaF
toothpaste
twice daily
instead of
regular
fluoride
toothpaste.
OTC 0.05%
NaF
rinse when
mouth feels
dry,
after
snacking,
breakfast,
and lunch.
Initially, 1-3
app. NaF
varnish;
1
app at 3
month
recall.

Acidneutraliz
ing
rinses as
needed
if mouth
feels
dry,
after
snackin
g,
bedtime
and
after
breakfas
t.
Baking
soda
gum as
needed

Required
Apply
calcium/
phosphate
paste
twice
daily

C. Caries-Risk Assessment Tool (CAT) The American Academy of Pediatric


Dentistry
American Academy of Pediatric Dentistry, penilaian risiko karies (CRA) pada anak
berdasarkan atas tiga bagian besar indikator karies yaitu:
1. Kondisi klinik
2. Karakteristik lingkungan, dan
3. Kondisi kesehatan umum.

Tabel 2.6. Penilaian resiko karies menurut American Academy of Pediatric Dentistry
Indikator
Resiko karies
Kondisi-klinis

Resiko rendah

Resiko sedang

Resiko tinggi

- Tidak ada yng - Ada karies selama 24 - Ada karies selama 12


karies selama 24
bulan terakhir
bulan
bulan terakhir
- Terdapat satu area Terakhir

Karakteristik
Lingkungan

Keadaan
kesehatan
umum

- Tidak
ada
demineralisai
- Terdapat satu area
demineralisai
Enamel
(karies demineralisasi
enamel
enamel
(karies
enamel white spot
(karies enamel white spot
enamel white spot
lesion)
lesion)
lesion)
- Gingivitis
- Secara
radiografi
- Tidak
dijumpai
dijumpai karies enamel
plak, tidak ada
- Dijumpai plak pada gigi
gingivitis
Anterior
- Banyak jumlah S. mutans
Menggunakan
alat
ortodontik
- Keadaan optimal - Keadaan
yang Penggunaan topikal fluor
dari
penggunaan suboptimal pengguna yang suboptimal
fluor
secara fluor secara sistemik - Sering memakan gula
sistemik
dan dan optimal pada
atau
topikal
penggunaan topikal makanan yang sangat
- Mengkonsumsi
aplikasi
berhubungan dengan karies
sedikit gula atau - Sekali-sekali
(satu di antara waktu makan
makanan
yang atau dua) diantara - Status sosial ekonomi
berkaitan
erat waktu makan terkena
yang rendah
dengan permulaan gula simpel atau - Karies aktif pada ibu
karies
terutama makanan yang sangat - Jarang ke dokter gigi
pada saat makan
berkaitan terjadinya
- Status
sosial karies
ekonomi yang tinggi - Status sosial ekonomi
- Kunjungan berkala menengah
ke dokter gigi secara - Kunjungan berkala ke
teratur
dokter gigi
- tidak teratur
-Anak-anak dengan
membutuhkan pelayanan
kesehatan khusus
- Kondisi yang
mempengaruhi aliran saliva

Table 2.7. Form CRA AAPD 0-3 tahun

Tabel 2.8. Formulir CRA AAPG umur 0-5 tahun

Tabel 2.9. form CRA AAPD umur 6 tahun

Tabel 2.10. Contoh managemen karies umur 1-2 tahun

Tabel 2.11. contoh managemen karies umur 3-5 tahun

Table 2.13. Contoh managemen karies umur 6 tahun

D. Kariogram
Kariogram adalah cara baru yang menggambarkan interaksi berbagai faktor yang
berhubungan dengan proses karies. Cariogram mempunyai tujuan utama untuk
menunjukkan grafik risiko, dinyatakan sebagai kesempatan untuk menghindari karies
baru (yaitu untuk menghindari cavitas baru) dalam waktu dekat. Cariogram ini juga
memiliki tujuan lebih lanjut adalah untuk mendorong langkah-langkah pencegahan untuk
diperkenalkan sebelum karies baru bisa berkembang. (Bratthall, 2004)
Menurut Bratthall et al. (2004), Cariogram terlihat seperti bentuk diagram pie yang
memiliki lima sektor dalam lima warna yaitu hijau, biru tua, merah, biru muda, dan
kuning yang menunjukkan berbagai kelompok faktor yang berhubungan dengan karies.
(Bratthall, 2004)

Gambar 2.2: Grafik pengukuran risiko karies dengan Kariogram (Bratthal, 2004)

1. Sektor hijau menunjukkan estimasi 'kesempatan sebenarnya untuk menghindari karies


baru'. Sektor hijau 'apa yang tersisa' ketika faktor-faktor lain telah mengambil
bagiannya.

2. Sektor biru tua menunjukkan diet yang didasarkan pada kombinasi isi diet dan
frekuensi diet.
3. Sektor merah didasarkan pada kombinasi jumlah plak dan Streptococcus mutans.
4. Sektor biru muda menunjukkan kerentanan yang didasarkan pada kombinasi
program fluoride, sekresi air liur dan kapasitas buffer saliva.
5. Sektor kuning menunjukkan keadaan yang didasarkan pada kombinasi pengalaman
karies masa lalu dan penyakit terkait.
Dari grafik tersebut semakin besar sektor hijau, semakin baik jika dilihat dari sudut
pandang kesehatan gigi, artinya semakin banyak kesempatan untuk menghindari karies
sehingga risiko karies rendah. Sebaliknya jika sektor selain hijau semakin besar, semakin
tinggi risiko kariesnya.
Menurut Bratthall et al. (2004), ada 10 parameter yang harus diisi dan diberi skor
(0-3) pada kotak yang tersedia dengan menggunakan tanda panah ke atas atau ke bawah.
Untuk semua parameter, skor 0 berarti nilai paling baik dan 3 adalah nilai paling buruk
yaitu:

1. Pengalaman karies (DMFT)


Skor
0 = Bebas karies dan tidak ada
tambalan

1 = Lebih baik dari normal

2 = Normal untuk kelompok usia


3 = Buruk dari normal

Keterangan
Bebas dari karies, tidak ada
tambalan sebelumnya, tidak ada
gigi berlubang atau gigi hilang
karena karies
Lebih baik dari normal lebih baik
statusnya dibanding normal, untuk
kelompok usia di area tertentu
Status normal untuk kelompok usia
tersebut
Status buruk dari normal untuk
kelompok usia tersebut, atau ada
beberapa lesi karies baru di tahun
terakhir.

2. Penyakit general
Skor
0 = Tidak ada penyakit

Keterangan
Tidak ada tanda-tanda dari penyakit
general yang berhubungan dengan
karies gigi. Pasien sehat.

1 = Ada penyakit / kondisi


dengan derajat ringan

2 = Derajat
panjang

berat,

jangka

Ada penyakit general yang secara


tidak langsung dapat mempengaruhi
proses karies, atau kondisi lain yang
dapat menyebabkan risiko karies
yang
lebih
tinggi.
Misalnya
penglihatan
terbatas,
ketidakmampuan untuk bergerak.
Pasien yang terbaring di tempat tidur
atau
membutuhkan obat secara
terus-menerus. Misalnya yang bisa
mempengaruhi sekresi saliva.

3. Diet karbohidrat
Skor
0 = Fermentasi
sangat rendah

karbohidrat

1 = Fermentasi karbohidrat
rendah, diet non kariogenik

2 = Fermentasi
karbohidrat sedang

kandungan

3 = Asupan karbohidrat tnggi,


diet yang tidak tepat.

Keterangan
Fermentasi
karbohidrat
sangat
rendah, diet yang sangat baik dari
sudut pandang karies.
Karbohidrat difermentasi rendah,
diet 'non-kariogenik', diet yang tepat
dari perspektif karies. Gula atau
karbohidrat lain yang merangsang
karies pada tingkat rendah.
Fermentasi kandungan karbohidrat
sedang. Diet dengan kandungan
yang relatif tinggi gula atau
karbohidrat lain yang merangsang
karies.
Diet yang tidak baik dari perspektif
karies. Asupan tinggi gula atau
karbohidrat lainnya merangsang
karies.

4. Frekuensi diet
Skor
0 = maksimal tiga kali per hari
(termasuk makanan ringan)

1 = maksimal lima kali per hari


2 = maksimal tujuh kali per hari

Keterangan
Frekuensi asupan diet yang sangat
rendah, maksimal tiga kali per 24
jam sebagai rata-rata di bawah
periode waktu lebih lama.
Frekuensi asupan diet rendah,
maksimal lima kali setiap 24 jam.
Frekuensi asupan diet tinggi,
maksimal tujuh kali per 24 jam.

3 = lebih dari tujuh kali per hari

Frekuensi asupan diet sangat tinggi,


rata-rata lebih dari tujuh kali per 24
jam.

5. Skor plak (indeks Plak, Loe & Sillness)


Skor
0 = oral hygiene sangat baik,
Plaque Index (PI) < 0,4

1 = oral hygiene baik, PI = 0.41.0

2 = oral hygiene yang kurang


baik, PI = 1,1-2,0
3 = oral hygiene buruk, PI> 2.0

Keterangan
Tidak ada plak, seluruh permukaan
gigi sangat bersih, pasien sangat
sadar akan kebersihan mulut, rajin
menyikat gigi dan menggunakan
pembersih interdental.
Terdapat plak yang menempel pada
margin gingiva bebas dan daerah
yang berdekatan gigi. Plak dapat
dilihat hanya setelah diaplikasikan
disclosing solutio atau dengan
menggunakan
probe
pada
permukaan gigi.
Akumulasi deposit lembut sedang,
dapat dilihat dengan mata secara
langsung.
Banyaknya material lembut di dalam
poket gingiva dan / atau pada gigi
dan margin gingiva. Pasien tidak
tertarik dalam membersihkan gigi
atau menyebabkan kesulitan dalam
membersihkan. Anda merasa seperti
ingin segera membersihkan giginya
secara menyeluruh dan profesional.

6. Jumlah S. Mutans (uji S. Mutans)


Skor
0 = Strip mutans kelas 0
S. mutans < 104/mL saliva

1 = Strip mutans kelas 1


S. mutans < 106/mL saliva

2 = Strip mutans kelas 2

Keterangan
Jumlah yang sangat rendah atau nol
dari Streptococcus mutans dalam
saliva. Hanya sekitar 5% dari
permukaan gigi dikolonisasi oleh
bakteri.
Rendahnya tingkat Streptococcus
mutans dalam saliva. Sekitar 20%
dari permukaan gigi dikolonisasi
oleh bakteri.
Tingginya jumlah Streptococcus

S. mutans < 107/mL saliva

mutans dalam saliva. Sekitar 60%


dari permukaan gigi dikolonisasi
oleh bakteri.
Jumlah
yang
sangat
tinggi
Streptococcus mutans dalam saliva.
Lebih dari 80% dari permukaan gigi
dikolonisasi oleh bakteri.

3 = Strip mutans kelas 3


S. mutans > 107/mL saliva

7. Program fluor
Skor
0 = Mendapat program fluoride
secara maksimal

1 = F tindakan tambahan, jarang

2 = hanya Fluoride dari pasta


gigi
3= tidak ada penggunaan
fluoride

Keterangan
Pasta gigi berfluoride ditambah
penggunaan
konstan
langkahlangkah tambahan seperti tablet atau
pembersihan dan varnis. Program
fluoride maksimal
Pasta gigi berfluoride ditambah
beberapa langkah tambahan seperti
tablet atau pembersihan dan varnis
jarang.
Hanya pasta gigi berfluoride
Tidak menggunakan pasta gigi
fluoride atau tindakan fluoride
lainnya.

8. Sekresi saliva
Skor
0 = sekresi saliva normal

1 = Rendah, 0,9-1,1
stimulated saliva / menit

Keterangan
Sekresi saliva normal, lebih dari 1,1
ml stimulated saliva per menit.
ml

Rendah, dari 0,9 menjadi kurang


dari 1,1 ml stimulated saliva per
menit.

2 = Rendah, 0,5-0,9 ml saliva /


menit

Rendah, dari 0,5 sampai kurang dari


0,9 ml stimulated saliva per menit.

3 = Sangat rendah, Xerostomia,


<0,5 ml saliva / menit

Sekresi saliva yang sangat rendah,


mulut kering, kurang dari 0,5 ml
saliva per menit, masalah dinilai
tidak lama.

9. Kapasitas bufer saliva


Skor
0 = memadai, Dentobuff biru
1 = bekurang, Dentobuff hijau
2 = Rendah, Dentobuff kuning

Keterangan
Normal atau kapasitas bufer baik,
pH akhir Saliva 6.0
kapasitas bufer kurang baik, pH
akhir Saliva - 4,5-5,5
Kapasitas buffer rendah, pH akhir
Saliva - <4.0

10. Penilaian klinis dari operator


Skor
0 = Lebih positif

1 = pengaturan normal
2 = buruk

3 = resiko karies sangat tinggi,.

Keterangan
Lebih positif dari apa yang
ditunjukkan cariogram berdasarkan
pada nilai yang masuk
Risiko sesuai dengan nilai-nilai
yang masuk
Lebih buruk daripada apa yang
terdapat
pada
Cariogram
berdasarkan pada nilai yang masuk.
Pemeriksa yakin bahwa karies akan
berkembang, terlepas dari apa yang
terdapat
pada
Cariogram
berdasarkan pada nilai yang masuk.

Terdapat beberapa tahapan menggunakan kariogram, yaitu:


1. Start program
Program kariogram hanya dapat digunakan pada komputer berbasis Windows.
Kemudian ikuti petunjuk yang diberikan pada halaman tersebut dan dilanjutkan
dengan mengklik simbol start pada kariogram.
2. Fungsi
Dengan cara mengklik ikon yang terdapat pada ujung kiri atas layar terdapat beberapa
informasi yang memiliki fungsi sebagai berikut:

Gambar 2.3 Ikon fungsi pada kariogram

a. Keluar, digunakan jika ingin menutup program.


b. Pasien baru, digunakan jika ingin membuat halaman (pasien) baru.
c. Mengenai, digunakan untuk mengetahui tujuan program.
d. Bantuan, digunakan untuk mendapatkan informasi lebih lanjut tentang
penggunaan program.
e. Catatan, digunakan untuk mendaftar dan menulis komentar pasien.
f. Rekomendasi secara umum, digunakan untuk mengetahui tindakan preventif dan
klinis yang berdasarkan nilai yang telah dimasukkan.
g. Cetak, digunakan untuk mencetak kariogram.
3. Mendaftar pasien
Untuk mendaftar pasien baru, dapat dilakukan dengan mengklik ikon catatan yang
terdapat pada ujung kiri atas program. Untuk mendaftar pasien, diperlukan beberapa
data, yaitu nama, nomor, tanggal, dan pemeriksa.

Gambar 2.4. Cara mendaftar pasien


Untuk memasukkan informasi data pasien pada program, dapat dilakukan
dengan mengklik ikon catatan. Kemudian mengisi informasi data pasien dan dapat
juga memberi beberapa komentar pada halaman tersebut. Apabila ingin menutup
halaman catatan dengan mengklik 'OK'

Gambar 2.5. Pengisian data pasien pada kariogram

Informasi rincian data pasien yang telah dimasukkan akan muncul di sudut kiri
layar seperti gambar di bawah ini. Informasi data pasien tidak dapat disimpan dalam
program ini. Oleh karena itu, disarankan untuk mencetak informasi data dan komentar
tersebut.

Gambar 2.6. Data yang telah diisi


4. Warna pada beberapa sektor
Pada bagian bawah kiri layar, terdapat beberapa sektor kariogram. Setiap sektor
kariogram tersebut, memiliki warna dan memiliki faktor tersendiri.

Gambar 2.7. Sektor warna pada kariogram

5. Pengaturan untuk 'negara/daerah'


Faktor risiko karies pada setiap negara atau daerah berbeda-beda, bergantung
pada latar belakang negara tersebut. Terdapat beberapa pilihan dalam menentukan
'negara/daerah', yaitu 'standar', 'risiko rendah', dan 'risiko tinggi'. Untuk negara dan
daerah industri tanpa fluoridasi air minum, digunakan pilihan standar. Pilihan risiko

rendah dan risiko tinggi disesuaikan terhadap negara/daerah yang berisiko rendah atau
tinggi.

Gambar 2.8. Pilihan risiko karies pada negara/daerah

6. Pengaturan 'kelompok'
Seorang pasien mungkin dikategorikan dalam kelompok risiko yang lebih tinggi
atau lebih rendah. Contoh: pasien lanjut usia dengan permukaan akar gigi yang
terbuka, maka memiliki risiko yang lebih tinggi. Oleh karena itu, pasien lanjut usia
tersebut dapat dikatergorikan dalam kelompok risiko tinggi.

Gambar 2.9. Pilihan risiko karies pada kelompok

7. Memberi skor pada beberapa faktor yang berbeda


Untuk membentuk sebuah kariogram, diharuskan memberi skor (0-2) atau (0-3)
sedikitnya tujuh dari sepuluh parameter yang sesuai dengan kriteria pasien yang
terdapat pada kotak kosong dengan mengklik tanda panah ke atas atau ke bawah.
Setiap skor memiliki prevalensi yang berbeda-beda.

Gambar 2.10. Hasil pemberian skor pada 7 parameter

8. Rekomendasi secara umum


Kariogram dapat memberikan interpretasi umum dan beberapa tindakan yang
perlu dilakukan dengan mengklik ikon Rekomendasi secara umum, setelah hasil
kariogram dari data-data yang dimasukkan muncul. Rekomendasi yang dihasilkan
bergantung pada skor yang kurang baik pada parameter kariogram.

Gambar 2.11. Rekomendasi secara umum pada kariogram

Gambar 2.12. Interpretasi awal dan tindakan yang diusulkan

9. Cetak
Program kariogram ini dapat mencetak dalam dua pilihan warna, yaitu cetakan
berwarna dan cetakan berwarna hitam putih. Program ini juga dapat mencetak
komentar dan interpretasi awal dan tindakan yang diusulkan.

Gambar 2.13. Pemilihan cetak


Risiko karies rendah menandakan sektor hijau (peluang untuk menghindari
karies baru) diatas 75%, maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki peluang
yang besar terhindar dari karies baru dengan catatan bahwa kondisi tidak berubah.

Apabila sektor hijau bernilai 25% - 75% menandakan risiko karies sedang dan apabila
sektor hijau dibawah 25%, menandakan bahwa risiko karies sangat tinggi.

E. Traffic Light Matrix Model (TL-M)


Merupakan suatu model tabel pemeriksaan seperti lampu lalu lintas dengan warna
merah, kuning, dan hijau yang hasilnya akan ditulis pada kolom yang tersedia.
Kekurangan dari model ini adalah tidak memprediksi insiden karies tetapi lebih sebagai
suatu peringatan dini sehingga mengingatkan dokter gigi adanya faktor risiko pada pasien
untuk kunjungan berulang.
Ada 5 faktor risiko yang digunakan dalam model ini dan setiap faktor dibedakan
atas beberapa subfaktor sehingga menjadi 16 subfaktor yaitu saliva, diet, fluor, biofilm
oral dan faktor modifikasi.
1. Saliva
a. Kemampuan kelenjar ludah minor memproduksi saliva
b. Konsistensi saliva normal (unstimulated)
c. pH saliva normal (unstimulated)
d. Aliran saliva (stimulated)
e. Kapasitas buffer saliva
2. Diet
a. Jumlah gula yang dikonsumsi setiap hari
b. Frekuensi terpapar asam
3. Fluor
a. Riwayat sebelum dan sesudah mendapat fluor
4. Biofilm oral
a. Pewarnaan
b. Komposisi
c. Aktivitas
5. Faktor modifikasi
a. Status pemeriksaan gigi dulu dan sekarang
b. Status medis dulu dan sekarang
c. Keluhan
d. Gaya hidup
e. Status sosial-ekonomi.

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Karies merupakan hasil interaksi dari bakteri di permukaan gigi, plak maupun
biofilm serta diet (khususnya komponen karbohidrat yang dapat difermentasikan oleh
bakteri plak menjadi asam, terutama asam laktat dan asetat) sehingga terjadi
demineralisasi jaringan keras gigi. Terdapat tiga faktor yang dapat menimbulkan
terjadinya karies yaitu bakteri kariogenik, permukaan gigi yang rentan serta tersedianya
bahan/nutrisi yang mendukung pertumbuhan dari bakteri S.mutans.
Penilaian dan pengontrolan faktor-faktor karies sangat diperlukan dalam upaya
pencegahan berkembangnnya karies. Pemeriksaan faktor resiko akan menunjukkan status
faktor resiko pada masing-masing individu. Tahap pengontrolan faktor-faktor resiko
karies tersebut dapat dilakukan setelah ditentukannya status risiko karies dari masingmasing individu. Dalam pengontrolan risiko karies memerlukan beberapa faktor yang
harus dipertimbangkan seperti halnya faktor umum yang mampu membantu dalam
penilaian resiko karies berupa informasi pasien serta hasil pemeriksaan umum klinis.
Beberapa instrument dalam pengukuran risiko karies antara lain caries risk
assessment (CRA), caries-risk assessment tool (CAT), CAMBRA, kariogram, dan traffic
light matrix model (TL-M). Hasil dari pengukuran risiko karies kemudian akan
menentukan perawatan therapeutic yang dapat dilakukan pada masing-masing individu
pasien. Selain itu, hasil dari pengukuran risiko karies juga menjadi informasi dasar bagi
tenaga kesehatan gigi untuk dapat mengedukasi dan memotivasi pasien untuk
meningkatkan dan menjaga kesehatan gigi dan mulutnya secara optimum.
B. SARAN
Memberikan edukasi dan memotivasi pasien dalam bidang kesehatan gigi dan
mulut merupakan salah satu kompetensi perawat gigi. Dalam hal ini, perawat gigi dituntut
untuk memahami dan memiliki keterampilan salah satunya dalam melakukan pengukuran
risiko karies agar dapat secara optimal memberikan pengetahuan dan memotivasi pasien.
Dengan demikian pasien dapat termotivasi untuk meningkatkan dan menjaga kesehatan
gigi dan mulutnya secara optimum.

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Pediatric Dentistry., 2002, Guidline on caries risk assessment and
Management for inflants, children, and Adolescents, Clinical Guidelines
Bird, D.L., Robinson, D.S., 2012, Modern Dental Assisting, 10th ed., St. Louis: Elsevier
Saunders
Bratthall, D., 2004, Cariogram Manual: A New and Interactive Way of Illustrating The
Interaction of Factors Contributing to The Development of Dental Caries, Cariogram
Internet Version, Sweden
Darby, ML.,Walsh, MM., 2010, Dental Hygiene : Theory and Practice, Canada: Saunders
Featherstone, J.D.B., dkk. Caries Risk Assessment in Practice for Age 6 through Adult, CDA
Journal., 35(10)
Garg, N., Garg, A., 2013, Text Book of Operative Dentistry, 2nd ed., New Delhi: Jaypee
Brothers Medical Publisher
Gomez, F.R.J., dkk., 2007, Caries Risk Assessment Appropriate for the Age 1 Visit (Infants
and Toddlers), CDA Journal, 35(10): 687-782
http://www.ada.org/~/media/ADA/Public%20Programs/Files/topics_caries_educational_over
6.ashx diakses pada 07/01/2015 16:43
http://usupress.usu.ac.id/files/Menuju%20Gigi%20dan%20Mulut%20Sehat%20_Pencegahan
%20dan%20Pemeliharaan__Normal_bab%201.pdf
http://www.ada.org/~/media/ADA/Member%20Center/FIles/topics_caries_instructions.ashx
diakses pada 07/01/2015 16:42
http://www.ada.org/~/media/ADA/Member%20Center/FIles/topics_caries_under6.ashx
diakses pada 07/01/2015 16:43
Kidd, EAM., Joyston-Bechal, S., 1991, Dasar-Dasar Karies: Penyakit dan Penanggulangan
(alih bahasa: Narlan Sumawinata dan Safrida Faruk), Jakarta: EGC
Limeback, H., 2012, Comprehensive Preventive Dentistry, Oxford: A John Wiley & Sons

Putri, M.H., Herijulianti, E.,Nurjannah, N., 2009, Ilmu Pencegahan Penyakit Jaringan Keras
dan Jaringan Pendukung Gigi, Jakarta: EGC
Riset Kesehatan Dasar, 2007, Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar 2007, Jakarta: Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Republik Indonesia
Yadav, P., Saha, S., Singh, S., Kumari, M., Mohd, S., Narang, R., TT., Different Manual
Tooth Brush Design and Their Effect on Dental Plaque and Gingival Status A Double
Blind Cross-Over Randomized Clinical Trial, International Journal of Oral Health
Research & Review, 68-76