Anda di halaman 1dari 3

STATUS FOLLOW UP STASE SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSU KOTA BANJAR

NAMA DOKTER MUDA

NAMA PASIEN

USIA

MRS

DIAGNOSIS

HARI /
TANGGAL

KEADAAN
UMUM

ROMAN
MUKA

KONTAK/RAPPORT

PERHATIAN

PIKIRAN

PERSEPSI

EMOSIS

BICARA

TINGKAH
LAKU

ORIENTASI

MEMORI

DEKORUM

WAWASAN
PENYAKIT