Anda di halaman 1dari 21

I.

II.

Identitas Pasien
No.CM
Nama
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Masuk RS
Ruangan
Keluar RS

: 01.36.51.56
: Ny.N
: 35 tahun
: Banyuresmi
: Islam
: SD
: Buruh
: 16 januari 2011 (01.05)
: JADE
: 20 Januari 2011

Nama Suami
Usia Suami
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. S
: 40 tahun
: Islam
: SMU
: Buruh

Anamnesa
Keluhan utama : Bayi belum lahir
Anamnesa Khusus
G5P4A0 mengeluh kepala bayi belum lahir setelah sebelumnya melahirkan dengan
bantuan paraji, bokong dan badan anak lahir terlebih dahulu 3 jam SMRS. gerak bayi
tidak lagi dirasakan ibu. Keluhan tidak disertai nyeri perut yang hebat, namun bagian atas
perut ibu terasa tegang. Ibu mengetahui anak nya letak sungsang saat melahirkan. Perut
pasien sempat di dorong-dorong oleh paraji.
Riwayat Obstetri
1. Rumah, paraji, 9 bulan, spontan, - , laki-laki, 14 tahun, hidup.
2. Rumah, paraji, 9 bulan, spontan, - , perempuan, 10 tahun, hidup
3. Rumah, paraji, 9 bulan, spontan, - , perempuan, 8 tahun, hidup
4. Rumah, paraji, 9 bulan, manual aid, - , perempuan, - , mati
5. Hamil saat ini
Riwayat perkawinan
Status
: menikah untuk pertama kali
Usia saat menikah
: 21 tahun
Usia suami saat menikah
: 26 tahun
Lama perkawinan
: 14 tahun
Riwayat Kontrasepsi
Suntik 3 bln sejak 2010 s/d 2010
1

Haid
HPHT
Siklus haid
Lama haid
Banyaknya
Dismenorea
Menarche usia

: LUPA
: Siklus teratur
: 7 hari
: biasa
: (-)
: 14 tahun

Prenatal Care
Kontrol ke bidan, 2 kali selama hamil, terakhir PNC 2 mnggu yang lalu.
Keluhan selama kehamilan
Tidak ada keluhan

III.

IV.

Riwayat penyakit dahulu


Tidak ada
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: compos mentis
TD
: 130/ 90 mmHg
Nadi
: 87 x/menit
Respirasi
: 22x/menit
Suhu
: AF C
Konjungtiva
: Tidak anemis
Sklera
: Tidak ikterik
Tiroid
: tidak ada kelainan
KGB
: tidak ada kelainan
Cor
: BJ I-II murni Reguler, gallop (-) , murmur (-)
Pulmo
: VBS ki/ka, Rh -/-, Wh -/Abdomen
: cembung lembut
Hepar
: Sulit dinilai
Lien
: Sulit dinilai
Ekstremitas
: Edeme -/-, Varises -/Status Obstetrik
Pemeriksaan luar
TFU : 30 cm
LP
: 96 cm
LA
: badan sudah keluar
BJA : His
: Inspekulo

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan forniks : Tidak dilakukan


2

Pemeriksaan Dalam
Vulva
Vagina
Portio
Pembukaan
Ketuban
Bagian terendah

; tampak badan bayi, kepala belum lahir.


: tampak badan bayi, kepala belum lahir.
: : lengkap
: (-)
: badan

DIAGNOSA KLINIS
G5P4A0 parturien aterm kala II dengan distosia bahu, letak sungsang, IUFD.
Rencana Pengelolaan :
Infus cross match. Sedia darah.
Rencana partus pervaginam, manual aid.
Observasi KU, Tanda vital, Perdarahan.
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal 16 - 01- 2011 : HIS +, BJA -, PD: v/v tampak badan bayi. Dilakukan episiotomi,
os dipimpin mengedan.
Jam 01.30 : Bayi lahir mati disertai plasenta secara manual aid. Tali pusat
di klem selanjutnya bayi dibersihkan sebagaimana mestinya.
JK: laki-laki
BB: 4200 gram
PB: 56 cm
Pasien diberikan oksitosin 10 IU/im, kontraksi uteri baik.
TFU: satu jari dibawah pusat.
Perineum: Heckting.
Perdarahan pervaginam: 200 cc
Ibu dapat invitec 4 tab per rectal
Ibu dapat Pospargin 10 IU iv
Perdarahan banyak, dilakukan eksplorasi, terdapat ruptur uteri incomplete.
Advice dr Arief : CITO OP.
Kesimpulan diagnosa akhir: P5A0 partus maturus sungsang dengan
manual aid, + IUFD.
Penolong persalinan: dr Arief.

Laporan operasi

Tanggal operasi: 16 Januari 2011


Jam operasi mulai: 02.55
Kategori operasi: Akut
Operator: Dr.Kristiyan
3

Ahli anestesi: Dr. Hj. Hayati U. Sp. An


Asisten I: Dr.Arief
Perawat insrtument: zs eka
Asisten Anestesi: Fauzi dan Nenden.
Diagnosa Pra bedah: Ruptur Uteri
Indikasi Operasi: Ruptur Uteri
Diagnosa Pasca bedah: Ruptur uteri incomplete
Jenis Operasi: Histerorafi + Sterilisasi Pomeroy
Jaringan yang di eksisi: tidak dikirim ke PA
Jenis anestesi: NU
Desinfeksi kulit: Bethadine 10%

LAPORAN OPERASI LENGKAP:


- Pasien diposisikan terlentang di meja operasi.
- Dilakukan tindakan A dan Antiseptik pada daerah abdomen dan sekitarnya.
- Disayat di abdomen mediana inferior sepanjang 12 cm.
- Setelah peritoneum dibuka, tampak robekan tetapi tidak rata.
- Tampak hematom pada segmen bawah uterus bagian inferior.
- Dilakukan eksplorasi, tampak robekan tetapi tidak rata.
- Dari segmen bawah bagian anterior ke anterolateral sampai vagina bagian superior
dengan panjang 15 cm. Peritoneum parietal utuh.
- Kesan: Ruptur Uteri Incomplete
- Robekan pada SBR sampai vagina dijahit dengan chromic NO: 2
- Perdarahan dirawat
- Rongga abdomen dibersihkan dari bekuan darah
- Dilakukan reperitonealisasi peritoneum
- Dipasang drain abdomen
- Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, dan telah dilakukan sterilisasi pomeroy
- Perdarahan 350 cc
- Diuresis 400 cc
- Instruksi post op:
Infus RL:D5 % = 2:1 30 gtt/menit
Cefotaxim 2 x 1 gram iv
Metronidazole 3 x 500 cc iv
Kalnex 3 x 1 amp iv
Cek Hb, transfusi bila Hb 8
Observasi KU, T, N, R, S, perdarahan
Puasa sampai dengan bising usus +
DIAGNOSA AKHIR
P5A0 partus maturus sungsang dengan manual aid, + IUFD.

FOLLOW UP
Tanggal 16 januari 2011
KELUHAN: O
: KU: CM
T=110/70 mmHg
N=80 x /menit
R=20 x /menit
S= 36,3 C
Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/ASI -/Abdomen : datar , lembut
TFU = 2 jari dibawah pusat
Kontraksi = baik
Luka operasi tertutup verband
Perdarahan pervaginam: + (sedikit)
BAB/ BAK : - / + (dc) diuresis 50cc/jam
D/ P5A0 partus maturus sungsang dengan manual aid + stillbirth + post operasi
histerorafi a/i ruptur uteri + MOW.
P= Transfusi sampai dengan Hb 8 g/dl
Cefotaxim 2 x 1 gram
Metronidazole 3 x 500 mg
Kaltrofen 2 x supp 1
Puasa sampai dengan bising usus ( + )
Observasi KU, TV ,T,N,R,S, Perdarahan.
Tanggal 17 januari 2011
( POD I )
KELUHAN : O
: KU : CM
T=110/70 mmHg
N=80 x /menit
R=20 x /menit
S= 36,3 C
Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/ASI -/Abdomen : datar , lembut
TFU = 2 jari dibawah pusat
Kontraksi = baik
5

Luka operasi tertutup verband


Bising usus ( + )
Drain abdomen : 500cc
Perdarahan pervaginam: + (sedikit)
BAB/ BAK : - / + (dc)
Hb ( 17-01-2011 ) : 6,3 g/dl
D/ P5A0 partus maturus sungsang dengan manual aid + stillbirth + post operasi
histerorafi a/i ruptur uteri + MOW.
P= Transfusi sampai dengan Hb 8g/dl
Cefotaxim 2 x 1 gram
Metronidazole 3 x 500 mg
Kaltrofen 2 x supp 1
Test feeding
Observasi KU, TV ,T,N,R,S, Perdarahan.
Tanggal 18 januari 2011
( POD II )
KELUHAN : Nyeri pada luka operasi.
O
: KU : CM
T=110/70 mmHg
N=82 x /menit
R=20 x /menit
S= 36 C
Konjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik -/Abdomen : cembung , lembut
TFU = 2 jari dibawah pusat
NT: - ,DM: - ,PS/PP: - / Luka operasi tertutup verband
Drain abdomen : 100cc
Perdarahan pervaginam: + (sedikit)
BAB/ BAK : - / + (dc)
D/ P5A0 partus maturus sungsang dengan manual aid + stillbirth + post operasi
histerorafi a/i ruptur uteri + MOW.
P= Transfusi sampai dengan Hb 8g/dl
Cefotaxim 2 x 1 gram
Cek Hb setelah 2 labu
Metronidazole 3 x 500 mg
Kaltrofen 2 x supp 1
Observasi KU, TV ,T,N,R,S, Perdarahan.
Tanggal 19 januari 2011
( POD III )
KELUHAN : Nyeri pada luka operasi, sering mules.
O
: KU : CM
T=120/80 mmHg
6

N=84 x /menit
R=18 x /menit
S= 36,5 C
Konjungtiva anemis + / +
Sklera ikterik -/Abdomen : cembung, lembut
TFU = 2 jari dibawah pusat
NT: - ,DM: - ,PS/PP: - / Luka operasi kering terawat
Drain abdomen : produksi ( - )
Perdarahan pervaginam: + (sedikit)
BAB/ BAK : + / +
Hb ( 18-01-11 jam 12.20 )
D/ P5A0 partus maturus sungsang dengan manual aid + stillbirth + post operasi
histerorafi a/i ruptur uteri + MOW.
P= Lepas Drain abdomen
Ganti Verban
Transfusi sampai dengan Hb 8g/dl
Cefotaxim 2 x 1 gram
Asam mefenamat 3 x 1 tab
Metronidazole 3 x 500 mg
Kaltrofen 2 x supp 1
Bromcriptin 3 x 1
Observasi KU, TV ,T,N,R,S, Perdarahan.
Tanggal 20 januari 2011
( POD IV )
KELUHAN : O
: KU : CM
T=120/80 mmHg
N=88 x /menit
R=20 x /menit
S= 36,5 C
Konjungtiva anemis - / Sklera ikterik -/Abdomen : cembung, lembut
TFU = 2 jari dibawah pusat
NT: - ,DM: - ,PS/PP: - / Luka operasi kering terawat
Perdarahan pervaginam: + (sedikit)
BAB/ BAK : + / +
D/ P5A0 partus maturus sungsang dengan manual aid + stillbirth + post operasi
histerorafi a/i ruptur uteri + MOW.
P= Cefadroxil Tab 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 1 tab
7

SF Tab 1 x 1
Boleh Pulang

PEMBAHASAN KASUS
Permasalahan
1.Apakah diagnosa pasien tersebut benar?
2.Apakah prosedur penanganan pada pasien ini saat di RS sudah benar?
3.Apa saja faktor predesposisi distosia bahu pada kasus ini?
4.Bagaimana prognosis pada pasien ini?

Analisa Kasus
1.Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar?
G5P4A0 parturien aterm kala II dengan distosia bahu, letak sungsang, IUFD.
G5P4A0, Ibu hamil anak ke 5, dan melahirkan 4 orang anak, dan tidak pernah
abortus.
Parturien, karena pada pemeriksaan dalam, pada vulva terlihat badan dan kaki
janin, dan pembukaan sudah lengkap
Aterm, 38-39 mnggu berdasarka HPHT 24-04 2010
Kala II karena persalinan sudah berlangsung sebagian dan di pimpin oleh
paraji, dan pembukaan sudah lengkap.
Distosia bahu, karena bahu sulit dilahirkan.
Letak sungsang, pada vulva tampak kaki dan badan janin yang menggantung.
IUFD, sebab denyut jantung anak sudah tidak ada.
2. Apakah prosedur penanganan pada pasien ini saat di RS sudah benar?
Pada pasien ini dilakukan penatalaksanaan berupa:
- infus, cross match, sedia darah.
- persalinan pervaginam dengan manual aid.
- Histerorafi a/i ruptur uteri incomplete
Penatalaksanaan pada persalinan letak sungsang dengan penyulit distosia
bahu, harus di lakukan manual aid.
Ruptur uteri incomplete yang ditemukan pada saat eksplorasi telah
mendapatkan pengelolaan yang sesuai, yaitu berupa tindakan histerorafi.
3. Apa saja faktor predesposisi distosia bahu pada kasus ini
Terjadinya distosia pada persalinan dipengaruhi oleh 3 faktor:
- Kekuatan ibu (power)
- Kelainan jalan lahir (passage)
- Bayi (passanger)
Kekuatan ibu masih baik, terbukti pada saat dilakukannya manual aid, dimana
ibu di pimpin untuk mengejan persalinan mengalami kemajuan.
Kelainan jalan lahir pada ibu tidak diketahui karena tidak dilakukan
pemeriksaan panggul.
Kelainan pada bayi mungkin menjadi faktor predisposisi distosia pada kasus
ini, melihat berat badan bayi yang lahir mencapai 4200 gram.
8

4.Bagaimana prognosis pada pasien ini?


Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam :
- Fungsi menstruasi : ad bonam
- Fungsi kehamilan : ad malam
- Fungsi seksual
: ad bonam
Pembahasan :
1. Untuk ad vitam prognosa nya adalah ad bonam dikarenakan Os baru saja dilakukan
histerorafi untuk memperbaiki ruptur uteri.
2. Untuk ad functionam dibagi 3 :
Untuk fungsi menstruasi dan kehamilan adalah ad bonam, karena tidak terdapat
gangguan pada endometrium ataupun hormon kehamilan
Untuk fungsi kehamilan adalah ad malam karena telah dilakukan sterilisasi
pomeroy
Fungsi seksual adalah ad bonam karena tidak ada intervensi pada genetalia
eksterna.

LETAK SUNGSANG
2.1 Definisi
Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian
yang terendah (presentasi bokong) (1).
2.2 Klasifikasi
Letak sungsang dibagi menjadi(1,2) :
1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan
sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba
kedua kaki atau satu kaki.
3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak
sebagai bagian yang terendah.
2.3 Etiologi
Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi
kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi(2).
Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang(1,2,4) :
Oligohidramnion
Hidramnion, karena anak mudah bergerak.
Anomali uterus, seperti uterus bikornis
Tumor-tumor dalam panggul
9

Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke


dalam pintu atas panggul.
Multiparitas
Gemelli
Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan
pintu atas panggul.
Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.

2.4 Diagnosis
2.4.1 Pemeriksaan Luar
Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada
fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada
pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba
-bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi
pusat(1).
2.4.2 Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan tulang,
yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai
tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut(1).
Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong
harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum besar, muka dapat
disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu
menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk
os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis(1).
Bo s ka dep
(sakrum menjadi petunjuk)
Pada letak bokong kaki, teraba kaki di samping bokong
Perbedaan kaki dan tangan(1) :
1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus,
sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.
2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.
3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.
2.4.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rntgen dan USG.
Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada saat
ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya
kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion. (current)
2.5 Penatalaksanaan
2.5.1 Penatalaksanaan antepartum
Apabila telah ditegakkan diagnosis sungsang, seorang ibu harus diobservasi apakah
terjadi versi spontan menjadi presentasi kepala. Apabila posisi sungsang tetap bertahan diatas
usia kehamilan 36 minggu maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan versi luar.(current)
10

2.5.2 Penatalaksanaan selama persalinan


Keputusan untuk menentukan cara kelahiran bayi, harus dibuat secara hati-hati sesuai
dengan kondisi individu.
Tabel 21-2 (current)
2.5.3. Seksio sesaria
Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar (lebih dari 3500 gr
pada primi dan 4000 gr pada multigravida) atau tali pusat menumbung.
2.5.4 Persalinan pervaginam
Persalinan pervaginam spontan
Persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan apabila taksiran berat badan anak
pada primipara kurang dari 3500 gr dan pada multipara kurang dari 4000 gram serta tidak
ada penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi, maka langsung dilakukan seksio
sesaria. Persalinan pervaginam pada letak sungsang biasanya ditolong secara Bracht dan
pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi.
Pada persalinan secara Bracht, setelah bokong anak lahir, bokong diangkat keatas
searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan
tidak dilakukan tarikan. Keuntungan pertolongan secara Barcht adalah bahwa tangan
samasekali tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga memperkcil kemungkinan
terjadinya infeksi.(patologi)

Ekstraksi sungsang parsial


Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan
baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan,
misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu
lama, karena pada saat ini, kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat
akan tertekan diantara dinding panggul dan kepala hingga anak harus dilahirkan dalam
kurun waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir. Dalam hal ini, untuk melahirkan anak
kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual aid . Ekstraksi disebut parsial karena
sebagian tubuh anak sudah lahir. Oleh karena itu, untuk melahirkan lengan depan
sedangkan bahu terhenti di pintu bawah panggul, dilakukan cara Muller yaitu melhirkan
lengan depan terlebih dahulu, kemudian lengan belakang. Sedangkan apabila bahu masih
tinggi, lengan dilahirkan dengan cara klasik dengan melahirkan tangan belakang terlebih
dahulu. Sedangkan untuk melahirkan kepala anak, tangan luar melakukan tarikan ke arah
bawah dan tangan dalam memutar dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat di bawah
simfisis. Kemudian badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut
lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.
(willian, patologis)
Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat de Lee yaitu dipasang
spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan mulut
anak bebas dan dapat bernafas walaupun kepala belum lahir.

Ekstraksi sungsang totalis


Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin.
Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual. Ekstraksi ini
dilakukan dengan cara tangan penolong dimasukkan lewat vagina untuk memegang
11

kedua kaki bayi lalu ditarik dengan hati-hati melalui vulva. Episiotomi harus dilakukan
kecuali bila perineum cukup elastis. Setelah kedua tungkai bayi terlihat, kemudian
dilakukan traksi untuk melahirkan badan anak. Lalu badan anak dibawa keatas kearah
perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya
belakang kepala pada komisura posterior.(william patologis)
2.6 Komplikasi
Anoksia
Kompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan persalinan letak
sungsang terutama pada letak sungsang presentasi bokong-kaki dan letak kaki. Kompresi
dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama kontraksi uterus yang menyebabkan
deselerasi yang sedang sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan
menyebabkan anoksia atau kematian janin. (current)
Luka persalinan
Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalina letak sungsang pervaginam, 13 kali
lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka perinatal yang pernah dilaporkan
selama persalinan sungsang diantaranya robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom,
brachialpalsy, fraktur tulang panjang dan rupturnya otot sternocleidomastoideus.
Persalinan sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar
adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi. (current)
2.7 Prognosis
Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala,
mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak
sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian
anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi,
kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak
kepala.
Penyebab kematian anak pada letak sungsang :
1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul, sehingga
tali pusat tertekan, antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus
lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat.
2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan
cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian depan
anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur dari
humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau
tarikan pada plexus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau. (patologi)
2.8 Versi
Versi merupakan prosedur yang digunakan untuk mengubah letak bokong menjadi letak
kepala atau sebaliknya.

12

2.8.1 Versi Luar


Merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang dikerjakan dari
luar melalui dinding abdomen. (gambar)
Indikasi dilakukannya versi luar : (protap)
1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu
2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu
Syarat dilakukannya versi luar :
1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi
2. Bunyi jantung janin baik
3. Ketuban belum pecah
4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm
Kontraindikasi dilakukannya versi luar : (current)
1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul
2. Oligohidroamnion
3. Plasenta previa
4. Anomali uterus
5. Gestasi multipel
6. Ketuban pecah sebelum waktunya.
7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).
8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)
Komplikasi dilakukannya versi luar (current)
1. Solusio plasenta
2. Ruptura uteri
3. Emboli cairan amnion
4. Kelahiran preterm
5. Gawat janin
6. Lilitan tali pusat
7. Ketuban pecah
2.8.2 Versi Dalam
Versi dalam saat ini sudah jarang dilakukan mengingat tingginya morbiditas dan
mortalitas janin dan ibu sehubungan dengan prosedur yang digunakan.
Prosedur dilakukannya versi dalam : (current)
1.
Perbaiki kedaan umum ibu dengan pemasangan infus dan pengadaan persediaan
darah untuk kemungkinan dilakukannya tranfusi.
2.
Dilakukan anestesi untuk relaksasi uterus.
3.
Pasian diletakkan dalam posisi dorsolitotomi. Kemudian salah satu tangan
dimasukkan ke dalam lubang serviks menyusuri badan janin sampai menemukan
kedua kaki yang kemudian menariknya keluar. Setelah itu, dilakukan ekstraksi
bokong yang diikuti dengan kelahiran badan dan kepala bayi.

13

Distosia Bahu
Definisi :
- Impaksi bahu depan di atas symphysis
- Ketidak-Mampuan untuk melahirkan bahu dengan metoda umum
Setelah kepala lahir, terjadi impaksi bahu depan pada symphysis pubis dalam diameter AP,
sedemikian rupa sehingga sisa badan tidak dapat dilahirkan dengan metode umum. Mungkin
terjadi ketiadaan rongga antara Kepala bayi terhadap panggul maternal umumnya dikanal
sebagai " tanda kura-kura". Dalam hal ini resusitasi tidak mungkin dilakukan.
Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat
kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang
pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu
tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah
mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.
Pada pelahiran yang diperkirakan akan terjadi distosia bahu, satu atau lebih manuver
mungkin digunakan sebagai profilaksis, tapi diagnosis distosia bahu tidak tercatat. Pada kasus
lain, satu atau lebih manuver digunakan dan menghasilkan penyelesaian distosia bahu dengan
cepat dan hasil akhir yang baik, dan diagnosisnya tidak jelas. Spong dan rekan (1995) mencoba
mendefinisikan distosia bahu secara lebih obyektif dengan menyaksikan 250 pelahiran yang dipilih secara acak
dan menghitung interval waktu sejak pelahiran kepala, bahu, sampai pelahiran lengkap seluruh anggota badan.
Insidensi yang didefinisikan sebagai penggunaan manuver obstetrik lebih tinggi daripada yang dilaporkan
sebelumnya (11 persen); namun, hanya setengah dari kasus ini yang terdeteksi oleh dokter. Rerata waktu
pelahiran kepala-sampai-tubuh pada kelahiran normal adalah 24 detik, dibanding 79 detik pada kasus-kasus
distosia bahu. Mereka mengajukan bahwa waktu pelahiran kepala-sampai-tubuh yang lebih dari 60 detik
dianggap sebagai distosia bahu.
Komplikasi distosia bahu meliput
- Fetal/Neonatal
- Kematian
- Hypoxia/Asphyxia Dan Sequelae
- Perlukaan kelahiran
- Faktur klavikula-humerus
- kelumpuhan plexus brakhialis
- Maternal
- Perdarahan postpartum
- Atoni
- Laseasi jalan lahir
- Ruptur uteri
Asfiksia janin sekunder akibat kompesi tali pusat dapat mengakibatkan kerusakan syaraf permanen dan bahkan
kematian. Dalam menggunakan bayi monyet pH bayi turun 0.04/min ketika tali pusat secara total dihambat.
Jadi, jika terjadi sumbatan total tali pusat selam 7 menit, pH hanya akan turun 0.28. Dalam distosia bahu,
kecuali jika tali pusat telah dijepit dan dipotong maka sirkulasi ibu janin telah tiada sehingga

14

kemungkinan untuk terjadi hypoxia janin akan semakin berkurang. Rusaknya plexus brachialis
umumnya terjadi akibat traksi lateral kepala janin yang berlebihan. Kerusakan akar syaraf
umumnya terjadi setinggi C5 Dan C6 yang dapat berakibat lumpuh Erb-Duchenne.
KONSEKUENSI PADA IBU.
Perdarahan pospartum , biasanya disebabkan oleh atonia uteri, tapi bisa juga akibat
laserasi vagina dan serviks, merupakan risiko utama kematian ibu (Benedetti dan Gabbe, 1978;
Parks dan Ziel, 1978). Infeksi masa nifas setelah seksio sesarea tetap merupakan suatu masalah.
KONSEKUENSI PADA JANIN.Distosia bahu dapat dihubungkan dengan morbiditas dan
bahkan mortalitas janin yang signifikan. Gherman dan rekan (1998) meninjau 285 kasus distosia
bahu dan 25 persennya dihubungkan dengan cedera pada janin. Kecacatan pleksus brakhialis
sesaat adalah jenis cedera yang paling sering, mencapai dua pertiga kasus; 38 persen mengalami
fraktur klavikula, dan 17 persen menderita fraktur humerus. Terdapat satu kasus kematian
neonatal, dan empat bayi mengalami cedera pleksus brakhialis persisten. Pada rangkaian
penelitian ini, hampir separuh kasus distosia bahu memerlukan manipulasi janin langsung,
seperti manuver Woods, selain prosedur McRoberts, untuk membebaskan bahu yang terjepit.
Namun, dibanding penggunaan prosedur McRoberts sendiri, manipulasi janin langsung tidak
dihubungkan dengan peningkatan angka cedera janin.
CEDERA PLEKSUS BRAKHIALIS.
Cedera pada pleksus brakhialis dapat terletak di bagian atas atau bawah dari pleksus
tersebut. Hal ini biasanya terjadi akibat traksi pleksus brakhialis ke bawah pada pelahiran bahu
depan. Erb palsy terjadi akibat cedera pada saraf spinalis C5-6 dan terkadang juga C7. Kelainan
ini terdiri atas paralisis otot-otot bahu dan lengan atas yang mengakibatkan lengan atas
menggantung yang dapat mencapai siku. Keterlibatan saraf-saraf spinal bawah (C7-T1) selalu
melibatkan cedera pada saraf di atasnya dan menyebabkan kecacatan termasuk pada tangan, yang
dapat mengakibatkan deformitas clawhand. Hardy (1981) mempelajari prognosis pada 36 bayi
dengan cedera pleksus brakhialis. Yang menarik, distosia bahu ditemukan hanya pada 10 kasus,
dan dua di antaranya dilahirkan per abdominam. Hampir 80 persen dari anak-anak ini sembuh
sempurna dalam waktu 13 bulan, dan di antara yang mengalami defek residual tidak ada yang
menderita defisit sensorik maupun motorik berat pada tangan. Jennett dan rekan (1992) serta
Gherman dan rekan (1999) mengajukan bukti bahwa cedera pleksus brakhialis dapat mendahului
pelahiran itu sendiri dan dapat terjadi bahkan sebelum persalinan.
FRAKTUR KLAVIKULA.
Fraktur klavikula relatif sering terjadi dan telah didiagnosis pada 0,4 persen bayi yang
dilahirkan per vaginam di Parkland Hospital (Roberts et al, 1995). Fraktur jenis ini, meski
terkadang dihubungkan dengan distosia bahu, sering terjadi tanpa kejadian klinis apapun yang
mencurigakan. Para peneliti menyimpulkan bahwa fraktur klavikula tersendiri tidak dapat
dihindari dan diramalkan serta tidak memiliki konsekuensi klinis apapun (Chez et al, 1994;
Roberts et al, 1995).
PERKIRAAN DAN PENCEGAHAN DISTOSIA BAHU.
Terjadi evolusi pemikiran yang cukup besar di bidang obstetrik mengenai kemampuan
untuk mencegah distosia bahu selama dua dekade terakhir. Selama tahun 1970an, saat praktek
15

seksio sesarea meningkat dengan cepat, diharapkan sejumlah faktor risiko pada kehamilan dapat
digunakan untuk mengidentifikasi wanita yang membutuhkan seksio sesarea untuk mengatasi
distosia bahunya. Namun, selama tahun 1980an, tampak jelas bahwa angka persalinan sesar
cenderung berlebihan. Juga menjadi jelas bahwa meramalkanuntuk kemudian mencegah
distosia bahu tidaklah mudah. Meski tampaknya beberapa faktor risiko jelas berhubungan
dengan distosia bahu, tidak mungkin dilakukan identifikasi aktual terhadap contoh-contoh
individual sebelum faktanya dibuktikan.
FAKTOR RISIKO.
Sejumlah karakteristik pada ibu, janin dan intrapartum sering dihubungkan dengan terjadinya
distosia bahu (Baskett dan Allen, 1995; Nesbitt et al, 1998; Nocon et al, 1993). Beberapa faktor
risiko pada ibu, termasuk obesitas, multiparitas, dan diabetes, berpengaruh terhadap distosia
bahu akibat hubungannya dengan peningkatan berat lahir. Contohnya, Keller dan rekan (1991)
mengidentifikasi distosia bahu pada 7 persen dari kehamilan dengan penyulit diabetes
gestasional. Serupa dengan hal itu, hubungan antara kehamilan lewat waktu dengan distosia bahu
tampaknya disebabkan karena banyak janin terus tumbuh setelah usia 42 minggu .
Penyulit intrapartum yang dihubungkan dengan distosia bahu adalah pelahiran dengan
forseps tengah (midforceps) serta persalinan kala satu dan kala dua yang memanjang (Baskett
dan Allen, 1995; Nocon et al, 1993). Namun, McFarland dan rekan (1995), dengan menggunakan
kelompok kontrol yang setara, menemukan bahwa kelainan pada persalinan kala satu dan kala
dua bukan merupakan petanda klinis yang berguna untuk meramalkan terjadinya distosia bahu.
Faktor Resiko
- Kehamilan Post-Term
- Maternal obesitas
- Makrosomia janin
- Riwayat distosia bahu sebelumnya
- Persalinan yang prolonged
- Kencing manis yang kurang terkontrol
Walaupun banyak orang berasumsi bahwa kencing manis adalah faktor resiko yang utama
untuk distosia bahu, hal ini hanya terjadi jika diabetes yang kurang terkontrol dan berhubungan
dengan maternal obesitas. Maternal obesitas Dan kehamilan Post-Term adalah faktor yang paling
sering mengakibatkan terjadinya suatu distosia bahu. Benang merah yang menghubungkan
semua laporan penelitian mengenai faktor risiko untuk distosia bahu adalah peningkatan berat
lahir (Nesbitt et al, 1998). Tabel dibawah ini menyajikan insidensi distosia bahu yang
dihubungkan dengan pengelompokan berat lahir di Parkland Hospital selama tahun 1994. Jelas
terlihat bahwa distosia bahu lebih sering terjadi pada berat lahir yang lebih besar; meski
demikian, hampir separuh kelahiran dengan distosia bahu memiliki berat kurang dari 4000 g.
Kenyataannya, Nocon dan rekan (1993) menemukan distosia bahu pada bayi dengan berat lahir
2260 g. Walaupun demikian, sejumlah penulis (O'Leary, 1992) menyarankan untuk
mengidentifikasi makrosomia dengan ultrasonografi dan untuk lebih bebas melakukan seksio
sesarea pada distosia bahu. Yang lain tidak setuju dengan konsep bahwa seksio sesarea
diindikasikan untuk setiap janin yang diketahui berukuran besar, bahkan pada janin yang
diperkirakan beratnya lebih dari 4500 g. Rouse dan Owen (1999) menyimpulkan bahwa
kebijakan untuk melakukan seksio sesarea profilaktik untuk bayi-bayi makrosomik akan
16

menyebabkan dilakukannya lebih dari 1000 pelahiran sesar untuk menghindari satu cedera
pleksus brakhialis permanen. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2000)
menyimpulkan bahwa keputusan untuk melakukan seksio sesarea pada semua wanita yang
diduga mengandung janin makrosomik adalah tidak tepat, kecuali terdapat kemungkinan berat
lahir bayi lebih dari 5000 g pada wanita non-diabetik dan lebih dari 4500 pada wanita yang
menderita diabetes.
PENATALAKSANAAN.
Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan, pelaku praktek obstetrikharus mengetahui betul prinsipprinsip penatalaksanaan penyulit yang terkadang dapat sangat melumpuhkan ini. Pengurangan interval waktu
antara pelahiran kepala sampai pelahiran badan amat penting untuk bertahan hidup. Usaha untuk melakukan
traksi ringan pada awal pelahiran, yang dibantu dengan gaya dorong ibu, amat dianjurkan. Traksi yang terlalu
keras pada kepala atau leher, atau rotasi tubuh berlebihan, dapat menyebabkan cedera serius pada bayi.
Beberapa ahli menyarankan untuk melakukan episiotomi luas dan idealnya diberikan analgesi yang
adekuat. Tahap selanjutnya adalah membersihkan mulut dan hidung bayi. Setelah menyelesaikan tahap-tahap
ini, dapat diterapkan berbagai teknik untuk membebaskan bahu depan dari posisinya yang terjepit di bawah
simfisis pubis ibu:
1.Penekanan suprapubik sedang dilakukan oleh seorang asisten sementara
dilakukan traksi ke bawah terhadap kepala bayi.

17

Gambar. Suprapubic Pressure (Massanti Maneuver)

2.Manuver McRoberts
Ditemukan oleh Gonik dan rekan (1983) dan dinamai sesuai nama William A.
McRoberts, Jr., yang mempopulerkan penggunaannya di University of Texas di Houston.
Manuver ini terdiri atas mengangkat tungkai dari pijakan kaki pada kursi obstetris dan
memfleksikannya sejauh mungkin ke abdomen. Gherman dan rekan (2000) menganalisa
manuver McRoberts dengan pelvimetri radiologik. Mereka mendapati bahwa prosedur yang
menyebabkan pelurusan relatif sakrum terhadap vertebra lumbal, bersama dengan rotasi simfisis
pubis ke arah kepala ibu yang menyertainya serta pengurangan sudut kemiringan panggul. Meski
manuver ini tidak memperbesar ukuran panggul, rotasi panggul ke arah kepala cenderung
membebaskan bahu depan yang terjepit. Gonik dan rekan (1989) menguji posisi McRoberts
secara obyektif pada model di laboratorium dan menemukan bahwa manuver ini mampu
mengurangi tekanan ekstraksi pada bahu janin.

Gambar. Manuver McRoberts

18

3.Woods (1943) melaporkan bahwa, dengan memutar bahu belakang secara progresif sebesar
180 derajat dengan gerakan seperti membuka tutup botol, bahu depan yang terjepit dapat
dibebaskan. Tindakan ini sering disebut sebagai manuer cork screw Woods.

4.Pelahiran bahu belakang meliputi penyusuran lengan belakang janin secara hati-hati hingga
mencapai dada, yang diikuti dengan pelahiran lengan tersebut. Cingulum pektorale kemudian
diputar ke arah salah satu diameter oblik panggul yang diikuti pelahiran bahu depan.
5.Rubin (1964) merekomendasikan dua manuver. Pertama, kedua bahu janin diayun dari satu sisi
ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen. Bila hal ini tidak berhasil, tangan yang
berada di panggul meraih bahu yang paling mudah diakses, yang kemudian didorong ke
permukaan anterior bahu. Hal ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu, yang
kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang
simfisis pubis.
6.Hibbard (1982) menganjurkan untuk menekan dagu dan leher janin ke arah rektum ibu, dan
seorang asisten menekan kuat fundus saat bahu depan dibebaskan. Penekanan kuat pada fundus
yang dilakukan pada saat yang salah akan mengakibatkan semakin terjepitnya bahu depan. Gross
dan rekan (1987) melaporkan bahwa penekanan fundus tanpa disertai manuver lain akan
"menyebabkan angka komplikasi sebesar 77 persen dan erat dihubungkan dengan kerusakan
ortopedik dan neurologik (janin)."
19

7.Sandberg (1985) melaporkan penggunaan manuver Zavanelli untuk mengembalikan kepala ke


dalam rongga panggul dan kemudian melahirkan secara sesar. Bagian pertama dari manuver ini
adalah mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau oksiput posterior bila kepala janin
telah berputar dari posisi tersebut. Langkah kedua adalah memfleksikan kepala dan secara
perlahan mendorongnya masuk kembali ke vagina, yang diikuti dengan pelahiran secara sesar.
Terbutaline (250 g, subkutan) diberikan untuk menghasilkan relaksasi uterus. Sandberg (1999)
kemudian meninjau 103 laporan kasus yang menerapkan manuver Zavanelli. Manuver ini
berhasil pada 91 persen kasus presentasi kepala dan pada semua kasus terjepitnya
Manajemen ALARMER :
A
ask for help (Minta bantuan)
L
Lift/hyperflex Legs
- Hyperflexi kedua kaki ( McRobert's Manoeuver)
- Distosia Bahu umumnya dapat tertanggulangi sampai dengan 70%
kasus oleh manoeuver ini.
A
anterior shoulder disimpaction (disimpaksi bahu depan)
- Pendekatan secara abdominal penekanan suprapubic terhadap bahu
depan (Mazzanti Manuver) - Pendekatan pervaginal Adduction bahu depan dengan tekanan
untuk mempermudah aspek bahu belakang( yaitu. bahu didorong ke arah dada) dimana hal Ini
menghasilkan diameter tekecil ( Rubin Manuver)
R
rotation of the posterior shoulder (Pemutaran bahu belakang)
- Seperti sekrup manoeuver. Bahu belakang diputar 180 menjadi
bahu
depan.
M
manual removal posterior arm (mengeluarkan bahu belakang secara manual)
E episiotomy
R
roll over onto all fours(knee-chest position)

20

Referensi
1. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists.
Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia.
November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet
2003;80:87-92.
2. Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies
weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2000;92:229-33.
3. Sandmire HF, DeMott RK. Erb's palsy: concepts of causation. Obstet Gynecol
2000;95(6 pt 1):941-2.
4. Lam MH, Wong GY, Lao TT. Reappraisal of neonatal clavicular fracture: relationship between
infant size and neonatal morbidity. Obstet Gynecol 2002;100:115-9.
5. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia.
Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD000938.
6. Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women.
Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD001997.
7. Stallings SP, Edwards RK, Johnson JW. Correlation of head-to-body delivery intervals in
shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol 2001;185:268-74.
8. Gobbo R, Baxley EG. Shoulder dystocia. In: ALSO: advanced life support in obstetrics
provider course syllabus. Leawood, Kan.: American Academy of Family Physicians, 2000.
9. Gherman RB, Tramont J, Muffley P, Goodwin TM. Analysis of McRoberts'
maneuver by x-ray pelvimetry. Obstet Gynecol 2000;95:43-7.
10. Nesbitte T, Lonsdorf DB. How to teach using mannequins (this example uses the shoulder
dystocia scenario). In: ALSO: advanced life support in obstetrics instructor course syllabus.
Eeawood, Kan.: American Academy of Family Physicians, 2002:67.

21