PANDUAN AM

i.
ii.
iii.
iv.
v.

BORANG PERMOHONAN SEKOLAH KAWALAN KE TINGKATAN 1 TAHUN 2013

JABATAN PELAJARAN NEGERI TERENGGANU

Sila isi semua maklumat Pemohon (MURID) yang diperlukan dengan betul dan tepat.
Kesilapan mengisi borang permohonan adalah di bawah tanggungjawab Bapa/Ibu/Penjaga dan Pemohon.
Salinan sijil yang berkaitan yang telah disahkan perlu disertakan bersama borang permohonan.
Setiap borang permohonan mesti ditandatangani oleh Pemohon, Bapa/Ibu/Penjaga serta disahkan oleh Guru Besar.
Pengisian permohonan secara atas talian APDM hendaklah dilakukan oleh GURU KELAS.

Pilihan Jenis Sekolah :

Sekolah Berasrama Penuh (SBP)

Sek. Men. Keb. Agama (SMKA)

(Boleh Pilih Melebihi 1 Jenis)

Kelas Rancangan Khas (KRK)

Kelas Aliran Agama (KAA)

Sekolah Kawalan (SKW)

Nyatakan Nama Sekolah Yang DiPilih:

SBP

: _____________________________________________

SMKA : _____________________________________________
KRK

: _____________________________________________

KAA

: _____________________________________________

SKW : _____________________________________________
MAKLUMAT DIRI
SEMAK maklumat peribadi pemohon bagi item 1 - 10 berikut dengan merujuk profil murid dalam APDM.

1.

Kod Sekolah :

2.
3.

Nombor KP:
Nama :

4.
5.

Agama* :
Jantina* :

6.
7.
8.

Tarikh Lahir :
Anak Yatim Piatu* :
Kewarganegaraan* :

9.

Keturunan* :

( DiIsi Oleh Guru Kelas )

(Tanpa tanda sempang "-")

Islam
Lelaki
H

Melayu
Cina

Buddha
Perempuan
H

Hindu

Kristian

Lain-lain

Yatim
Piatu
Warganegara
Status Belum Sah
India
Orang Asli

Yatim Piatu
Tidak Berkenaan
Penduduk Tetap
Tiada Maklumat
Bukan Warganegara
Bumiputera Sabah
Lain-lain
Bumiputera Sarawak
______________

10. AlamatSurat Menyurat

11. Alamat

Poskod
No. Telefon Bapa/Ibu/Penjaga

Bandar

Isikan maklumat berkaitan Bapa / Penjaga Utama

11.
12.

Nombor KP Bapa/Penjaga Utama:

Nama Bapa / Penjaga Utama :

13.

Warganegara Bapa / Penjaga Utama* :

* Sila Tandakan / pada item berkenaan

pemohon

bagi item 11 - 15.

(Tanpa tanda sempang "-")

Malaysia

m.s. 1

Bukan Warganegara

14.

Pekerjaan Bapa/Penjaga Utama*

Pekerjaan : ____________________________________________________
Pesara
Tidak Bekerja

15.

Pendapatan Bulanan

Bapa/ Penjaga Utama

RM

(Sebulan)

Isikan maklumat berkaitan Ibu / Penjaga Kedua pemohon bagi item 16 - 20.
16.

Nombor KP Ibu/Penjaga Kedua:

17.

Nama Ibu / Penjaga Kedua :

18.

Warganegara Ibu / Penjaga Kedua* :

19.

Pekerjaan Ibu/Penjaga Kedua*

(Tanpa tanda sempang "-")

Malaysia

Bukan Warganegara

Pekerjaan : ____________________________________________________
Tidak Bekerja
Pesara
20.
21.

Pendapatan Bulanan
Ibu/ Penjaga Kedua
Bilangan Tanggungan*
Seorang
Dua Orang
Lima Orang
Enam Orang
Sembilan orang

Isikan maklumat berkaitan

RM
Tiga Orang
Tujuh Orang

(Sebulan)

Empat Orang
Lapan Orang

Sepuluh orang atau lebih

kegiatan Kokurikulum , item - 22.

22. Kegiatan Ko-kurikulum Pemohon*.

Tandakan pencapaian tertinggi pemohon bagi setiap bidang.

a. Kepimpinan (Jawatan Yang Dipegang)

Ketua Pengawas/ Penolong Ketua Pengawas/ Ketua Pengawas
Perpustakaan Pengawas/ Pengawas Perpustakaan/ Ketua Darjah/ Lainlain yang setaraf Penolong Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf
Jawatan Khas/ Imam dan Lain-lain yang setaraf Ahli
Jawatankuasa/ Lain-lain yang setaraf

b. Kokurikulum Sukan / Permainan (Pilih Peringkat)

Nama Sukan / Permainan : _____________________________________________________
Mewakili Negara
Mewakili Negeri
Mewakili Daerah/ Bahagian
Mewakili Sekolah
Mewakili Rumah/ Kelas
c. Kelab / Persatuan
Nama Kelab / Persatuan : _____________________________________________________
Mewakili Negara
Mewakili Negeri
Mewakili Daerah/ Bahagian
Mewakili Sekolah
Mewakili Rumah/ Kelas
e. Pasukan Unit Beruniform
Nama Unit Beruniform : _____________________________________________________
Mewakili Negara
Mewakili Negeri
Mewakili Daerah/ Bahagian
Mewakili Sekolah
Mewakili Rumah/ Kelas
f. Pencapaian Khas/ Istimewa Murid (Pilih Peringkat)
Pencapaian Khas / Istimewa : __________________________________________________
Mewakili Negara
Mewakili Negeri
Mewakili Daerah/ Bahagian
Mewakili Sekolah
Mewakili Rumah/ Kelas
* Sila Tandakan / pada item berkenaan

m.s. 2

PENCAPAIAN KOKURIKULUM TAMBAHAN

23.
Kokurikulum Pendidikan Islam (Tandakan peringkat yang diwakili)
Acara (Nyatakan):
Antarabangsa
Kebangsaan
Negeri

Daerah/ Bahagian
Zon/Kelompok
Sekolah

MAKLUMAT TAMBAHAN PERMOHONAN KE SBP

( DiIsi Untuk Pemohonan ke SBP Sahaja )
Jarak Sekolah Dari Rumah :

km

Taraf Pendidikan Tertinggi

Bapa/Ibu/Penjaga : _________________________________

Status Murid *:

Jarak Rumah Dari Bandar Terdekat :

Tinggal Bersama Bapa DAN Ibu

km

Tinggal Bersama Bapa ATAU Ibu

Tinggal Bersama Penjaga

Sebab Tinggal Bersama Penjaga : ________________________________________
Hubungan Penjaga dengan Murid : _______________________________________
Cara Murid ke Sekolah : ________________________________________________
Murid Bawa Bekalan Makanan ke Sekolah* :

Ya

Tidak

Jika Ya, Nyatakan Jenis Makanan DiBawa : ________________________________

Jika Tidak, Nyatakan Perbelanjaan Harian di Sekolah :
sehari
RM
Berapa Kali Makan Nasi Sehari* :
Jika Tidak Makan Nasi, Nyatakan

kali
Tidak Makan Nasi
Makanan Harian Yang DiAmbil : _____________

Jenis Kediaman / Rumah* :

Banglo

Rumah Teres

Kondominium

Rumah Pangsa

Seragam Sekolah DiMiliki :

Bilangan Pakaian
Bilangan Kasut Sekolah DiMiliki :

Apatment
pasang
pasang

Tandatangan murid

Tandatangan Bapa/ Ibu/ Penjaga

Nama : _________________________

Nama : _________________________

Pengesahan Guru Besar

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah
benar dan tepat. Sekiranya TERBUKTI terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar,
permohonan ini boleh dibatalkan dengan sendirinya.
Tandatangan Guru Besar

Nama :

Tarikh :

Cop Rasmi

* Sila Tandakan / pada item berkenaan

3

m.s.